Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Toxicus diffúz golyva (Basedow-Graves-kór)
 
Néveredet

A Basedow-Graves-kór (BG-kór) autoimmun patogenezisű endocrinopathia, amelynek színes klinikai tüneteit az egyes entitások: struma, hyperthyreosis, ophthalmopathia, praetibialis myxoedema társulásai hozzák létre. A betegség hazánkban leginkább használt elnevezése a kórkép jellegzetes tüneteinek elso leíróiról, Gravesről (1835) és Basedowról (1840) származik. A betegség öröklődésében, az egyes entitások társulásaiban, a betegség súlyosságában immungenetikai tényezők játszanak szerepet. A hyperthyreosis és az ophthalmopathia önálló előfordulása és klinikai jelentősége miatt a két kórképet külön tárgyaljuk.
A betegség meghatározása

A hyperthyreosis azon formája, amelynek létrejöttéért és fenntartásáért autoimmun mechanizmus felelős. A hyperthyreosis kialakulásában a TSH-R elleni stimuláló faktoroknak, elsődlegesen a stimuláló típusú TSH-R elleni autoantitesteknek tulajdonítanak patogenetikai szerepet.
Patogenezis, patomechanizmus

A betegség lényege a TSH-R-ral szembeni immuntolerancia csökkenése, ill. megszűnése. A patogenezis szempontjából fontos, hogy nem csak a pajzsmirigyben kimutatható dendritikus sejtek, hanem BG-kóros betegek thyreocytái is képesek antigénprezentációra. Az egészséges egyének pajzsmirigysejtjei ugyanis csak az MHC I osztály antigénjeit hordozzák a felszínükön. A betegség kialakulásában lényeges lépés az MHC II osztály molekuláinak expressziója, amelyek a betegek thyreocytáin immunhisztokémiai és krisztallográfiás módszerekkel kimutathatók és in vitro tenyészetekben pedig gamma-interferonnal (gamma-IFN) kiválthatók. A további kísérletekben az MHC II osztály antigénjeinek expresszióját, regulációját vizsgálták és igyekeztek analizálni az általuk megkötött és átadásra kerülő peptideket. A mellékelt 2. ábrán látható, hogy a thyreocyták felületén lévo MHC II molekulák megkötik a TSH-R-ból származó peptidet A humán thyreocyták tenyészetében azt is megfigyelték, hogy az MHC II osztály antigénjeinek expresszióját a TSH fokozta. Meglepő módon a BG-kóros betegektől szeparált IgG (Graves IgG) nemcsak a pajzsmirigysejteket stimulálja, hanem a HLA-DR expressziót is növeli. Ez felveti annak a lehetőségét, hogy a betegség fenntartásáért maguk a TSH-R elleni antitestek a felelősek, mivel mind a TSH-R, mind az MHC II antigén expressziót képesek fokozni. Az in vitro kísérleti adatokat támasztják alá a xenotranszplantációval végzett megfigyelések is. BG-kóros betegek pajzsmirigyét transzplantálták az immunhiányos ún. "nude" egerekbe. Azt figyelték meg, hogy a transzplantátum normofunkcióssá vált és elveszítette MHC II pozitivitását. Amennyiben az állatokat a BG-kóros betegek savójával vagy IgG-jével kezelték, akkor a pajzsmirigy hasonlóképpen túlműködött és HLA-DR pozitív volt, mint a transzplantáció előtt. A jódkezelés hatására az MHC I és II molekulák expressziójának csökkenését írták le. A BG-kór kezelésében alkalmazott methimazol szintén csökkentette a HLA-DR pozitív thyreocyták számát. Az MHC molekulák által megkötött peptidek pontos szerkezete nem ismert, de az bizonyosnak látszik, hogy az MHC II molekuláinak "zsebeibe" a TSH-R extracelluláris doménjének 8-17 aminosavból álló peptidjei kötődnek. A molekuláris biológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy jóllehet az MHC II molekulák fontos előfeltételei az autoimmun folyamatnak, azonban az MHC gének transzkripciója másodlagos folyamat, amelyet a különböző cytokinek indukálhatnak. A pajzsmirigyben képződő cytokinek (IL-1, IL-2, gamma-IFN, alfa-TNF) genetikai okokkal is magyarázható eltérő mértékű MHC II expresszióra képesek. A Th1 és Th2 CD4+ lymphocytáknak és az általuk képzett cytokineknek lényeges szerepük van az autoreaktív folyamat kialakulásában. Jóllehet a BG-kórt Th2-dependens autoimmun folyamatnak tartják, azonban egyes tünetek létrejöttében a Th1 cytokineknek meghatározó szerepük van. Az intrathyreoideális Th1 és Th2 egyensúly felborulása lényeges az autoreaktív klónok kialakulásában és expanziójában. A betegség kezdetén az aktivált T (Ia pozitív) sejtek száma emelkedett mind a célszervben (pajzsmirigyben), mind a perifériás vérben. Kiderült az is, hogy a betegség első heteiben a CD8+ sejtek száma csökkent, a CD4+ sejteké pedig változatlan. Ezzel egyidőben a szolubilis CD8 molekulák mennyisége a perifériás vérben emelkedett. A jelenség azzal magyarázható, hogy a betegségben a CD8+ sejtek aktiváltak és a felületükről leváló sCD8 molekulák megemelik azok szérumszintjét. A szolubilis IL-2 receptor (sIL-2R) mennyisége a kezeletlen betegek szérumában emelkedett. A jelenségnek prognosztikus értéke is van, mivel a sIL-2R szint emelkedése megelőzi a TSH-R elleni antitestek titerének emelkedését és a hyperthyreosis recidiváját. Más cytokinek: IL-6, a gamma-IFN szintjének emelkedett értékeit találták a kezeletlen betegek szérumában. A TSH-R elleni antitestek keletkezésének fő helye a pajzsmirigy. Az intrathyreoideális TSH-R elleni antitestképzés befolyásolása a betegség keletkezésének és kezelésének alapvető kérdése. A TSH-R elleni antitestek termelődését elősegíti a thyreocyták aktiválódása vagy sérülése, amelynek következtében jelentékeny mennyiségű TSH-R, ill. abból származó peptid szabadul fel. Az autoantigén expresszió és kiáramlás patogenetikai szerepét igazolták a radiojód kezeléssel szerzett tapasztalatok. Euthyreoid golyvás betegeket kezeltek radiojóddal és azt figyelték meg, hogy a betegek egy részében néhány hónap múlva a BG-kór klasszikus tünetei léptek fel. Az is igaz, hogy a thyreocyták működésének, az antigénprezentációnak a tartós gátlásával az autoimmun folyamat fokozatosan veszít aktivitásából ("lecseng"). A methimazol kezelés hatására nemcsak a pajzsmirigy működése javul, hanem a TSH-R elleni antitestek titere is csökken. A TSH-R nem csak a thyreocytákon, hanem más sejtek felszínén is detektálható. Patogenetikai szempontól érdekes, hogy a külső szemizom membránjában a TSH-R kimutatható, a váz- és szívizomban azonban nem. Ennek a jelenségnek szerepe lehet a szemtünetek kialakulásában BG-kórban. A TSH-R elleni antitestekről kimutatták, hogy azok anti-TSH elleni antiidiotípus antitestek. Ennek a megállapításnak az alapját a következő kísérlet adta. A humán TSH-val immunizáltak patkányokat, majd a tisztított patkány TSH elleni IgG-vel nyulakat immunizáltak. A nyulak szérumából tisztítható volt az az anti-anti-TSH antitest (anti-TSH elleni antiidiotípus antitest), amely a TSH belső képét lemásolva ("internal image") stimulálta a humán thyreocyták kultúráját. Az idiotípus-antiidiotípus regulációjának lényeges szerepe lehet a remisszió létrejöttében. Ugyanis remissziós stádiumban a TSH-R elleni antitestet megkötő antitest jelenik meg. A humán TSH-R extracelluláris szakaszával TSH-R elleni antitesteket sikerült állatokban termeltetni, azonban ezek döntő része nem stimulálta a pajzsmirigyet, vagy ha stimulálta, akkor ez csak rövid ideig tartott. Klinikailag fontos következtetés, hogy a humán BG-kórra emlékeztető betegséget sikerült újabban kiváltani állatkísérletekben, azonban ezekben az állatokban a TSH-R elleni antitest spontán csökkent és a klinikai tünetek is javultak. A TSH-R elleni antitestek funkciójuk szerint a következő három csoportra oszthatók: stimuláló-, blokkoló-, és konvertáló autoantitestek. A stimuláló autoantitestek felelősek a hyperthyreosis kialakulásáért. A blokkoló antitestek szférikus gátlással a TSH-R aktiválását akadályozzák meg és hypothyreosist okoznak. A konvertáló antitestek létezését csak az utóbbi időben bizonyították. Azt figyelték meg in vitro kísérletekben, hogy a blokkoló típusú autoantitestek stimulálóvá váltak, ha anti-humán IgG antitestet adtak a blokkoló típusú antitesttel "bevont" pajzsmirigysejtek tenyészetéhez. A jelenség pontos mechanizmusa nem ismert. Az a legvalószínűbb, hogy az anti-humán IgG a blokkoló típusú antitestekhez kötődve a TSH-R-ok keresztkötését okozza és aktiválja a thyreocytákat. BG-kóros betegekben a TSH-R elleni poliklonális antitestek vannak jelen. A savóban mind a három típusú autoantitest adott időpontban detektálható. Az eltérő funkciójú antitestek hatásainak vektorai eredményezik, hogy adott időpontban a TSH-R elleni antitestek hyperthyreosist, vagy hypothyreosist okoznak. Genetikai tényezők: Az örökletes tényezők szerepét már régen felvetették, erre utaltak az egypetéjű ikrekben és a családvizsgálatokban tett megfigyelések. Bebizonyosodott, hogy a BG-kór multifaktoriális poligénes, változó penetranciájú örökletes megbetegedés. Immungenetikai ismereteink bővülése után összefüggést kerestek egyes HLA antigének és a BG-kór között. Kiderült, hogy a HLA-DR3 jobb markere a BG-kórnak, mint a vele kapcsolt ("linkage disequilibriumban lévő") B8. A relatív rizikó (RR) DR3-ra számolva 4,8-nak, B8-ra 3,84-nek adódott. Bebizonyosodott, az ún. "cluster" analízissel, hogy a BG-kór genetikailag heterogén betegség. A számítógépes vizsgálat azt mutatta, hogy a betegség két fő formája különíthető el. A betegek nagyobbik részében a betegség súlyos klinikai tünetekkel jár, kezelésre nem jól reagál, többször recidivál, más autoimmun betegségekkel gyakorta társul. Ezen csoportban a HLA-B8 frekvenciája 89% volt, szemben a klinikailag jobb prognózisú betegcsoporttal (a B8 antigén frekvenciája 20,7%). A betegség és a HLA antigének társulását azzal magyarázták, hogy a HLA antigének szoros kapcsolatban vannak a betegségre hajlamosító ún. D.S. (disease susceptibility) génekkel. A DRB3 alléleket vizsgálták és azt találták, hogy a DRB3*0101 szignifikánsan gyakoribb BG-kóros betegekben és az RR érték 15,8. Tovább keresték a D.S. génekkel potenciálisan asszociált markereket: CTLA-4-t, alfa-TNF géneket, immunglobulin nehézlánc allotípusokat (Gm). A cytotoxicus T lymphocytához társult protein 4 (CTLA-4) alanin 17 alléljét hordozókban a relatív rizikót 1,8-nek találták. Felvetődött annak lehetősége is, hogy a TSH-R egy-egy allélje lehet felelős a fokozott fogékonyságért. Az eddigi vizsgálatok azonban a TSH-R-ban nem mutattak olyan polimorfizmust, amely bizonyíthatóan növelné a betegség iránti fogékonyságot. Legújabban felmerült, hogy a TSH-R gén közelében (attól 25 cM távolságra) található az a gén, amely felelős az immungenetikai tényezőkkel együtt a betegség öröklődéséért. Exogén tényezők: Mivel a betegek egy részében (15-50%-ában) mutathatók ki csak örökletes tényezők, ezért környezeti kiváltó faktorokat kerestek. A jód potenciális hajlamosító szerepére utaltak azok a megfigyelések, amelyek azt erősítették meg, hogy azokban a fejlődő országokban, ahol a jódpótlást elkezdték, növekedett a BG-kór incidenciája. Hazánkban a jódpótlással párhuzamosan várható, hogy az autoimmun patomechanizmusú pajzsmirigybetegségek száma növekedni fog. A bakteriális fertőzések, endotoxinok szerepére terelődött a figyelem, amikor kimutatták, hogy a kórokozók és a toxinok egy része TSH-t kötő helyekkel rendelkezik. Yersinia enterocolitica fertőzést követő autoimmun hyperthyreosist írtak le. Az enteropatogén Yersinia virulenciájáért felelős plazmid fehérje a YOP ("Yersinia Outer membrane Protein") játszhat szerepet az autoimmun folyamat indukciójában. A YOP egyrészt TSH-t kötő hellyel, másrészt "szuperantigén" tulajdonsággal is rendelkezik. Ez utóbbi azt jelenti, hogy az MHC II osztály molekuláit képesek expresszálni és elindíthatják az autoimmun folyamatot. A YOP által kiváltott immunválaszt követő ún. másodlagos immunbetegség teóriája egyre inkább az érdeklődés homlokterébe kerül. Ezen elképzelés szerint a YOP csak a betegség elindításában játszana szerepet, majd a genetikailag fogékony egyedekben az autoimmun folyamat önmagát gerjesztővé válik.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Típusos esetben a kórkép könnyen felismerhető. Az anamnézisben fáradékonyság, meleg-intolerancia, izomgyengeség, fokozott étvágy mellett jelentős fogyás, szívdobogásérzés, hajhullás, feltűnő ingerlékenység a leggyakoribbak. A szemtünetek a hyperthyreosissal egyidőben jelentkezhetnek, amelyek már enyhe formában is fényérzékenységet, könnyezést (conjunctivitist), proptosist okozhatnak.
Tünetek

Struma: a betegség kezdetén különböző méretű lehet. Általában a pajzsmirigy a normális méretének két-, háromszorosára növekszik, diffúz, parenchymás tapintatú. Később - főleg thyreostaticus kezelés során - a tapintata tömöttebbé válik. Időnként a pajzsmirigy felett surranás is észlelhető, amely a fokozott vaszkularizáció következménye. Említésre méltó, hogy a betegek 3-5%-ában a pajzsmirigy jelentős megnagyobbodása nem figyelhető meg. A struma önmagában BG-kórra nem jellemző. Fontosabb jel a struma társulása szemtünetekkel, tachycardiával (ún. merseburgi triász). A hypermetabolizmus tünetei: meleg, nedves tenyér, vékony, selymes haj és az egész testben észlelhető finom tremor félre nem ismerhető jelei a BG-kór hyperthyreoid stádiumának. Ophthalmopathia (TAO), amely a hyperthyreosissal egyidőben jelentkezhet, de meg is előzheti, ill. követheti azt. Enyhe esetben enyhe conjunctivitis, súlyosabb esetekben súlyos proptosis, periorbitalis oedema, diplopia is jeletkezhet (Utalok az endokrin ophthalmopathiára vonatkozó fejezetre). Dermatopathia:a praetibialis myxoedema viszonylag ritka (1-2%) és a bőrterület narancshéjszerű, ujjbenyomatot meg nem tartó, nyomásra nem érzékeny oedemája jellemzi (ellentétben a jellegzetes intercellularis oedemával). Gyakran ophthalmopathiához társul és főleg a lábszár distalis harmadának anterolateralis felszínén figyelhető meg. A praetibialis myxoedema társulhat az ujjak jellegzetes megduzzadásához, hypertrophiás osteoartropathiájához (acropachia), a köröm jellegzetes felrostozódásához (onycholysishez). Az exophthalmus, a myxoedema, az osteoarthropathia társulását EMO szindrómának is nevezik. Gyakori a vitiligo előfordulása is (2-12%). Izomzat: a thyreotoxicus myopathia izombetegség (myositis, myasthenia) gyanúját keltheti. Az esetek 10-30%-ában lehet vezető tünet. Cardiovascularis rendszer: A tachycardia, ritmuszavarok (pitvarfibrillatio, extrasystolia), cardialis elégtelenség, mitralis prolapsus. A tünetszegény, ill. atípusos formát időskorban figyelhetjük meg. A 65 év felett jelentkező hyperthyreosis vezető tünete a tachycardia, ritmuszavarok. A betegek feltűnően étvágytalanok, jellegzetesen apátiásak, gyakori a pitvarfibrillatio, amelyhez pangásos szívelégtelenség is társulhat. A BG-kórnak ezt a tünetszegény formáját apátiás hyperthyreosisnak is nevezik. Csontrendszer: a negatív kalciumegyensúly miatt különböző mértékű osteopenia ("high rate osteopenia") alakul ki, amelyet még súlyosbíthat a betegségben alkalmazott szteroid kezelés. Gastrointestinalis tünetek közül hasmenés, gastritises jelek (autoimmun gastritis társulása) a legfontosabbak. A központi idegrendszer változó mértékben érintett. A motoros nyugtalanság, feltűnő ingerlékenység, hyperreflexia (Achilles-reflexidő megrövidül), hangulati labilitás gyakori. Előfordul az esetek kisebb részében pszichózis, paranoid reakció is. A hyperthyreosisos kóma napjainkban ritka.
Általános vizsgálatok

A diagnózis és prognózis megállapításának lehetőségei: Klinikai kép, a pajzsmirigy radiojód felvételekor diffúz jódtárolást és fokozott gyors jódfelvételt figyelhetünk meg. Hyperthyreosist alátámasztó hormonértékek Immunológiai tesztek (TSH-R elleni stimuláló antitestek kimutatása)
Célzott vizsgálatok

A hyperthyreosissal összefüggésben álló nem immunológiai leletek: leukopenia, relatív lymphocytosissal; hypocholesterinaemia; fokozott jódfelvétel (fokozott jódforgalom); magas pajzsmirigyhormonszintek: emelkedett szabad T4- (FT4) és T3- (FT3); alacsony TSH-szint. A normális FT4- és FT3-szint mellett a csökkent szuperszenzitív TSH-szint már önmagában a hyperthyreosis mellett szól (szubklinikus hyperthyreosis) Immunológai vizsgálatok és leletek: A TSH-R elleni antitestek (TRAK) - ezen belül a stimuláló típusú antitestek (TSAb) - titere magas, ez utóbbiak jelenléte patognomikus értékű; a Tg és a TPO elleni antitestek titere emelkedett az esetek 40-50%-ában; aCD8+ sejtek száma csökkent, a CD4+ sejteké változatlan a betegek perifériás vérében; a szolubilis IL-2 receptor (sIL-2R) és a szolubilis CD8 szintek emelkedettek és jó paraméterei az autoimmun folyamat aktivitásának. A sIL-2R szintjének növekedése megelőzi a TSH-R elleni antitestek titerének emelkedését, ezért a vizsgálat prognosztikus értékű.

Differenciáldiagnosztika

Elsősorban a hyperthyreosis szindróma egyes formáitól kell elkülöníteni. Fontos az autoimmun thyreoiditis, ill. post partum thyreoiditisek hyperthyreosisos fázisától történő elkülönítés. Ezekben az esetekben a TPO-, ill Tg elleni antitestek titere magas, a TSH-R elleni antitest nem mutatható ki. Amennyiben elvégezhető a 131I-felvétel, akkor a thyreoiditises betegekben a felvétel alacsony. Segíthet az elkülönítésben az emelkedett Tg-szint is. Pajzsmirigy autonom adenoma gyanú esetén az UH, a szcintigráfia, ill. biopsia nyújthat segítséget. Meg kell említeni azt is, hogy a BG-kór autonom adenomával együtt ritkán előfordulhat (Marine-Lenhart szindróma), ill. Hashimoto-thyreoiditishez is társulhat (Hashitoxicosis). Ezekben az esetekben a szcintigráfia, az MR-vizsgálat, az autoantitestek meghatározása, biopsiával a TSH-R mutációjának kimutatása segíthet az elkülönítésben. Fontos megemlíteni, hogy a BG-kórhoz társult göbök között differenciált carcinoma is előfordulhat, ezért ezekben az esetekben a biopsia és a szérum Tg-szintjének meghatározása fontos a differenciáldiagnózisban.
Epidemiológia

A BG-kór egyike a leggyakoribb szervspecifikus auto{2
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Az autoimmun folyamat kezelésének alapja a BG-kór patomechanizmusában alapvető tényezők: antigénprezentáció, a pajzsmirigysejtek működésének és az autoantigén kiáramlásának gátlása. A hyperthyreosis kezelésének 3 fő módja ismert: gátlószeres kezelés, radiojód terápia és strumectomia. Napjainkban az egyes kezelési módok alkalmazásának gyakorisága között lényeges különbség van. Az Egyesült Államokban a betegek többsége radiojód-, Európában és Japánban thyreostaticus kezelést kap. Ezek a kezelési módok eltérő módon csökkentik a pajzsmirigy működését. A gátlószeres kezelések két formája terjedt el: methimazol és propylthiouracil. A közös mindkét gyógyszerben, hogy a peroxidáz enzim gátlásával a hormonszintézis csökkenését okozzák. A propylthiouracil hatása azért gyorsabb, mert gátolja a T4-T3 konverziót is. Mindkét szer immunológiai hatásait vizsgálták és kimutatták immunszuppresszív tulajdonságát. Az autoimmun folyamat fékezésében szerepe van annak, hogy a methimazol gátolja a thyreocyták HLA-D expresszióját, továbbá kifejezett gyökfogó hatású. Az autoimmun folyamat megnyugvása másrészt önmagában a hyperfunkció megszűnésével is összefügg, ugyanis a normofunkciós thyreocyták autoantigén expressziója és prezentációja egyaránt lényegesen kisebb. A kezelés hatására először a szolubilis IL-2 és CD8 szintjének csökkenését figyelték meg (4-6 hét), majd az első 3 hónap után a TSH-R elleni antitestek titere vált alacsonyabbá. A gátlószeres kezelés átlagos időtartama 12-18 hónap. A korábban abbahagyott kezelés után a recidívák száma magas. A methimazol átlagos kezdő dózisa 30-40 mg, a propylthiouracil esetében 400-600 mg. A magasabb dózisok nem eredményeznek gyorsabb remissiót, de növelik a szövődmények számát és az agranulocytosis veszélyét. Mindkét szer dózisát fokozatosan célszerű csökkenteni 2-3 hó múlva (methimazol esetében 10-20 mg-ra, propylthiouracilnál pedig 200-300 mg-ra). A gátlószeres kezelés abbahagyása után az esetek 35-50%-ban írtak le exacerbatiót. A kezelés során fontos a perifériás vérkép, a hormonszintek (TSH) és az immunológiai paraméterek (autoantitestek, ill. szolubilis markerek) monitorozása. Napjainkban még alkalmazzuk a lítiumot és a perklorátot. A lítiumkezelés előnye abban van, hogy a hyperthyreoid tünetek gyorsabban csökkenthetők. Főbb hatásai a következők: Gátolja a TSH-dependens adenil-ciklázt, gátolja az ADH-dependens adenil-ciklázt, stimulálja a granulocyta stimuláló faktort, csökkenti a lymphocyták és granulocyták intracelluláris cAMP tartalmát. A toxicitás veszélye miatt figyelembe kell venni a kezelés következményeit és ehhez kell alkalmazni a kezelés módjait. A lítiumkezelés következményei és veszélyei: hypothyreosis, hyperthyreosis, polyuria, polydipsia, leukocytosis, lítiummérgezés. A lítiumkezelés módjai: monoterápia: napi 1,0-1,5 g/l (a szérum szintje 1,0 mmol/l alatt legyen). Kombinált kezelés: Gátlószerrel, radiojóddal. A perklorátkezelés indikációs köre lényegesen szűkebb, mint a többi thyreostaticumé. Napjainkban mégis alkalmazzuk bizonyos esetekben: Diagnosztikus célból: perklorát "discharge" teszt. Terápiás indikációi: Amiodaron által kiváltott hyperthyreosis, thiouracillal és metimazollal kombinálva (400-600 mg/nap 3-8 héten át), jódterhelés ("excessusok") kivédésére (pl. coronarographiában). A thyreostaticus kezelés során gyakorta felvetődő kérdés, hogy a már euthyreosisos betegenek T4- (thyroxin) terápiát adjunk-e. Az irodalom véleménye megosztott. Korábban feltételezték, hogy a kombinált kezelés védhet a relapsusokkal szemben. Ezt azonban nem tudták igazolni. Ennek ellenére többen napjainkban is a kombinált kezelést alkalmazzák. Az ún. "block and replace" gyógymód mellett szólók arra hivatkoznak, hogy a T4 pótlással könnyebb a kívánt euthyreosisos státusz elérése és kevesebb lehet a szemtünetek kialakulásának valószínűsége, ill. ritkábban kell a beteget kontrollvizsgálatra küldeni (költséghatékonyság).
Speciális forma kezelése

A BG-kór kezelése terhességben: különös figyelmet igényel és a szakgondozást jobb ezen a területen jártas szakrendelésre bízni. A terhességben jellemző, hogy az első trimeszterben az emelkedett hCG-szint miatt "fiziológiás" hyperthyreosis figyelhető meg. A TSH-szint csökken, subnormissá válhat. Az emelkedett ösztrogén miatt viszont a TBG-szint emelkedik. A terhesség alatt számos tényező miatt az autoimmun folyamat általában intenzitásából veszít, ezért a terhességek többségében a 2., 3. trimeszterben remissióra lehet számítani. A szülést követően viszont megnő a recidíva valószínűsége, ezért fokozott megfigyelést, ellenőrzést igényelnek a betegek. Hyperthyreosis terhességben: Leginkább BG-kór formájában fordul elő. Genetikai hajlam mutatható ki. Klinikai adatok: jó étvágy melletti fogyás, nehezen befolyásolható tachycardia, diffúzan megnagyobbodott pajzsmirigy, jellegzetes szemtünetek. Diagnózis: Nem könnyű, mivel terhességben fiziológiás hyperthyreosis van. TSH szupprimált vagy szubnormális, FT3- és FT4-szintek emelkedettek, TSH-R elleni stimuláló antitest mutatható ki, jódfelvétel nem végezhető. A kezelés irányelvei terhességben: A diagnózis megerősítése (sTSH, FT4, TBII, TSAb), a thyreostaticus kezelés (propylthiouracil) elkezdése, euthyreoid stádiumig kis dózisú thyreostaticus kezelés a szülés időpontjáig, a pajzsmirigy funkció monitorozása (4-6 hetenként), szülés után a thyreostaticus kezelés mérlegelése (szoptatás lehetséges) post partum időszakban legalább 6 hónapig a pajzsmirigyfunkció, autoantitestek meghatározása.

Prognózis

Thyreostaticus kezelés hatására euthyreoid állapot érhető el közel 45-65%-ban. A hyperthyreosis recidivája esetén a gátlószeres kezelés megismételhető. A TSH-R elleni antitestek kimutatásának nemcsak a diagnózisban, hanem a prognózisban is jelentősége van. A TSH-R elleni antitestek összességét jelző radioreceptor-teszt (TRAK=Thyrotropin Receptor Assay Kit) hazánkban hozzáférhető, azonban szenzitivitása csak 49%, specificitása 73%. A stimuláló antitest a kezeletlen betegek 90-95%-ában kimutatható és jó prognosztikus marker (szenzitivitása 88% specificitása 92%). Atípusos formák főleg idősekben és csecsemőkben figyelhetők meg. Az időskori apátiás forma időben történő felismerése esetén kezelésre általában jól reagál. A BG-kóros beteg anya placentáján a TSH-R elleni antitestek átjuthatnak és a csecsemőkben hyperthyreosist okozhatnak. Amennyiben a kezelőorvos gondol rá, nem okoz diagnosztikus problémát. A placentán átjutott autoantitest a keringésben átlagosan 13+/- 2,6 napig mutatható ki, ezért thyreostaticus kezelést nem igényel, ritkán van szükség béta-receptor blokkoló terápiára (utalok a "Neonatalis thyreotoxicosis" fejezetre).
Követés, gondozás

A beteget a gátlószeres kezelést követő 4., majd 12. héten tanácsos ellenőrizni (klinikai tüneteket, pajzsmirigy nagyságát, TSH-t, vérképet). Amennyiben a kezelés mellett szövődmény nincs, akkor a következő kontroll a kezelés 12. hónapjának végén esedékes. Ekkor a klinikai tünetek, a laboratóriumi adatok, az immunológiai vizsgálatok (TRAK, TSAb!) alapján dönteni kell a kezelés folytatása vagy felfüggesztése kérdésében. A gátlószeres kezelés abbahagyása után 3-6 hónap múlva kívánatos a beteg ellenőrzése szakrendelőben. Amennyiben a thyreostaticus kezelés mellett a beteg továbbra is hyperthyreosisos (terápiarezisztens), akkor definitív kezelés (radiojód, vagy sebészi) szükséges. Ugyancsak mérlegelendő a gátlószeres kezelés folytatása, ha a beteg nem működik együtt, a strumája gyorsan növekszik, exanthemák jelentkeznek.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Amino N. Antithyroid antibodies. In: The Thyroid. J.P.Lippincott, Philadelphia, 1986, p. 546. Amino N. et al. In vitro conversation of blocking type anti-TSH receptor antibody to the stimulating type by anti-human IgG antibodies. Clin Endocrinol 1987;27:615. Badenhoop K, et al. Genetic markers in diagnosis and predition of relapse in Graves disease. Exp Clin Endocrinol Diabites 1996;104:98. Bahn RS, et al. A genomic point mutation in the extracellular domain of the thyrotropin receptor in patients with Graves ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:256. Bahn RS, et al. Thyrotropin receptor expression in cultured Graves orbital preadopocyte fibroblasts is stimulated by thyrotropin. Thyroid 1998;8:193. Amino N et al. Autoimmune thyroid disease and pregnancy. J Endocrinol Invest 1996;19:59. Balázs Cs et al. The immunosuppressive effect of Methimazole on cell-mediated immunity is mediated by its capacity to inhibit peroxdase and to scavange free oxygen radicals. Clin Endocrinol Oxf 1986;25:7. Balázs Cs. A radiojód terápiát követő immunológiai történések. Radiojód kezelés a pajzsmirigy betegségeiben. Merck; 1998. p. 63. (szerk. Konrády A, Szabolcs I.) Chivato L et al. Treatment of hyperthyroidism. Thyroid International 1995;2:3.