Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A hyperthyreosis gyógykezelése
 
A betegség meghatározása

Az emelkedett pajzsmirigyhormonszint különböző szervekre, szövetekre gyakorolt kórélettani, biokémiai hatásait, következményes klinikai megnyilvánulásait thyreotoxicosisnak nevezzük, míg szoros értelemben hyperthyreosisról abban az esetben beszélünk, ha maga a fokozottan működő pajzsmirigy termeli és választja ki hormonjait. Jelen fejezetben a hyperthyreosis kezelési lehetőségeit foglaltuk össze, mely átfedést mutat a thyreotoxicosis terápiájával.
Etiológia

A Basedow-Graves-kór, uni- és multinodularis toxicus göbös golyva, jód által indukált thyreotoxicosis, neonatalis thyreotoxicosis, fokozott TSH-termeléssel járó állapotok (hypophysis adenoma és hypophysis pajzsmirigyhormon-rezisztencia), valamint a trophoblast-tumorok tartoznak a pajzsmirigy-túlműködéssel jellemezhető kórállapotok közé. Az egyes kórformák jellegzetességeit, kezelési sajátosságait jelen fejezetben nem részletezzük.
Osztályozás, típusok

A hyperthyreosis primer kezelésének három fő formája van: Gyógyszeres kezelés, radiojód-terápia, sebészi kezelés. A választandó kezelés típusa általában individuális, mely figyelembe veszi a hyperthyreosis etiológiáját, súlyosságát, a struma méretét, a korábban alkalmazott kezelési eljárást, a társuló betegségeket, a beteg életkorát, a választott terápiás beavatkozással kapcsolatos szakmai irányelveket, graviditást stb. Az alkalmazott terápia várható hatásáról, lehetséges mellékhatásairól, a kivitelezés módjáról a beteget kellően informálni kell.
Patogenezis, patomechanizmus

A gyógyszeres (thionamid) kezelés hatására gátolttá válik a pajzsmirigy-peroxidáz enzimrendszere, így gátolt a felvett jód oxidációja, az elemi jód kötődése a tirozinokhoz, gátolttá válik a jódtirozinok összekapcsolása. Csökken a pajzsmirigyhormonok szintézise - a raktározott hormon ugyan még bekerül a keringésbe, a raktár azonban fokozatosan kiürül. A propylthiouracil nagy adagja emellett gátolja a szöveti T4-T3 átalakulást. A thionamid-készítményeknek immunszuppresszív hatásuk is van (csökkent HLA-DR, IFN-gamma, IL-2R expresszió). Basedow-Graves-kórban thionamid kezelésre a remisszió Volpé elképzelése szerint a következő leegyszerűsített mechanizmussal megy végbe: a csökkent hormonképzés (elsődleges!) hatására javul a T-szuppresszor sejtek működése, így csökken az IFN-képzés. Ezáltal a T-helper sejtek kevésbé stimulálják a B-lymphocytákat TSH-receptor elleni antitest (TRab) képzésre. A TRab és IFN együttes csökkenése miatt csökken a pajzsmirigyantigének prezentációja és a hormonképzés - a folyamat így bezárul és önfenntartóvá válik. Nem jön létre azonban a hatás olyan betegekben, akiknek szervspecifikus T-szuppresszor defektusa van. A radiojód (131I) terápiás hatásának lényege az izotóp bomlása során felszabaduló béta-részecskék elnyelődése, következményes energiaátadás. A béta-részecskék hatótávolsága 0,5-2 mm, így a béta-irradiatio csak a pajzsmirigyen belül érvényesül. A 131I gamma-sugárzása viszont terheli a környező szöveteket (de alkalmas diagnosztikai célra). Izotópkezelés hatására a pajzsmirigy folliculus-sejtjeiben DNS- és enzimkárosodás, szabadgyök-képződés, életfontos struktúrák károsodása alakul ki, majd a sejt elhal. A (túl-)működő sejtkészlet redukálódik és normofunkció alakul ki. Sebészi kezelés során a pajzsmirigy jelentős hányadának operatív eltávolítása vezet a hyperthyreosis megszűnéséhez: 4-5 gramm maradék pajzsmirigyállomány elegendő az euthyreosisos állapot fenntartásához.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Vámos Árpád
adjunktus

Kenézy Gyula Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Tünetek

Lsd: Uninodularis toxicus golyva, Multinodularis toxicus golyva, Diffúz toxicus golyva (Basedow-Graves-kór).

Epidemiológia

Lsd. az egyes kórképeknél.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Alappillérét a thionamidok képezik. Alkalmazásuk kezdete Astwood nevéhez fűződik (1943). Hazánkban két thionamid vegyület áll rendelkezésre: a methimazol (MMI) és a propylthiouracil (PTU), közel azonos hatással és mellékhatásspektrummal. Előbbit főként Európában, utóbbit az Egyesült Államokban preferálják. A gyógyszeres kezelés előnye, hogy egyszerű, bármely életkorban alkalmazható, jól tolerálható, a pajzsmirigy állományát megtartó kezelési forma. Hátránya azonban, hogy a gyógyszer szedése egy-másfél évig tart, gyakori ellenőrzések szükségesek, elhagyást követően pedig legalább az esetek felében a betegség kiújulásával kell számolni. Elsődleges kezelésként javasolt: Fiatalkori Basedow-Graves-kór, kis strumával; Radiojód-kezelés előtt és után, az euthyreoid állapot mielőbbi biztosítására; Graviditásban általában; Thyreotoxicus krízis; Műtéti előkészítésre; Ha más kezelési forma nem megvalósítható (rossz általános állapot vagy beleegyezés hiányában). Módszere: nagyobb kezdeti adag (MMI:30-40 mg/nap, PTU:300-400 mg/nap) bevezetése után 4-6 hetente esedékes kontrollok során úgy csökkentjük az adagot, hogy a szabad-T3- és T4-szintek normális értékhatáron belül legyenek, s lehetőleg a TSH a normális alsó tartományban legyen mérhető. Megjegyzendő, hogy a TSH-szint hetes nagyságrendű késéssel követi a szabadhormonok változását. A 2-4 hét alatt euthyreosisossá vált betegben a kezelés fenntartó adaggal folytatható (pl. Basedow-Graves-kór) és alkalmazható radiojód (pl. toxikus göb), vagy a műtét elvégezhető. Másik módszer ("block-replacement") szerint bizonyosan hatékony gátlószeres kezelés (pl.30 mg MMI) mellé a napi igényt biztosító 100-150 mikrogramm levothyroxint adunk. Ebben az esetben ritkább ellenőrzés is megfelelő, de előfordulhat a tünetek fokozódása és a lassúbb klinikai szanáció. Normális, stabil TSH-érték elérését követően elengedő a 3 havonta végzett kontrollvizsgálat. Kiújulás közel 50%-ban fordul elő, ha egy-másfél év után a kezelést elhagyjuk. Mellékhatások: legveszélyesebb az agranulocytosis (0,1-0,5%), mely a 7-10 napos fehérvérsejtszám-ellenőrzéssel sem előzhető meg. Hirtelen kialakult láz, torokfájás hívja fel rá a figyelmet (ennek lehetőségére a beteget figyelmeztetni kell!). Súlyos májlézió, aplasticus anaemia, vasculitis ritka. Leggyakoribb az urticaria, bőrviszketés, hányinger, melyek az MMI-PTU cserére nemegyszer szűnnek. Hyperthyreosis kezelésére alkalmazott egyéb gyógyszerek: Béta-blokkolók: adjuvánsként általánosan használtak, jól csökkentik a fokozott szimpatikotonia tüneteit. Cél: 60-80 min/perc pulzusszám biztosítása. A propranolol csökkenti a T4-T3 perifériás átalakulását is. Kálium-perklorát: a pajzsmirigy jodid-felvételét és a jód organifikációját gátolja, jódszegénnyé teszi a pajzsmirigyet. Toxikus lehet, ritkán alkalmazzuk (lsd. Jód-Basedow). Lítium-karbonát: csökkenti a pajzsmirigyhormonok kiáramlását és a T4-T3 átalakulást. Főként radiojód-kezelés előtt és után, átmenetileg alkalmazzuk. Szérumszintje ellenőrizendő (1,0 maeq/l körüli érték). Jód: átmenetileg csökkenti a hormonszintézist és gátolja a hormonkiáramlást. Csak preoperativ előkészítésre és thyreotoxicus krízisben alkalmazzuk (Lugol-, Plummer-oldat, Intrajod inj., jódtartalmú kontrasztanyagok). Steroidok: adjuvánsként, súlyos thyreotoxicosisban és thyreotoxicus krízisben alkalmazzuk. Radiojód-kezelés: Hertz, Roberts, Hamilton, Evans nevéhez fűződik a radiojód-terápia kezdete pajzsmirigybetegségek kezelésében (1942). Európában is egyre többet alkalmazzák: olcsó, biztonságos, a beteg számára kényelmes. Javallatai Basedow-Graves-kórban: Thionamidokra nem reagáló illetve recidív esetekben vagy mellékhatások jelentkezésekor; Postoperativ recidívák esetén; Ha műtét nem végezhető el; Sokan elsődleges kezelésként választják, kis-és közepes strumával járó Basedow-kórban is, főként idősek esetében. Nem-immunogén hyperthyreosisban uni- és multifokális autonómiák esetén, elsődleges választandó eljárás, hasonlóan a szubklinikus hyperthyreosissal járó formákban is, főként cardialis érintettség esetén. Radiojód-kezelést végzünk, ha műtét jönne szóba, de nem végezhető el. Euthyreoid, kompressziós tünetet okozó strumák tömegredukciós kezelésére is alkalmazható. Megfelelő dózisszámítási eljárásokkal törekszünk az ideális mennyiségű radiojód-adag meghatározására. Módszere: az izotóp bevitele oldat vagy kapszula formájában, szájon át történik (bár iv. is adható). Hazánkban 550 MBq alatti dózisban járóbetegekben is alkalmazható. Előtte thionamidokat 1 héttel, levothyroxint 4 héttel, a jódtartalmú készítményeket 3-6 hónappal ki kell hagyni. Szövődményei: irradiatiós thyreoiditis, a hyperthyreosisos tünetek átmeneti erősödése, átmeneti hypothyreosis, esetleg az ophthalmopathia rosszabbodása (vitatott). Eredményei: a hatás 3 hónap után mérhető le, a volumencsökkenés még később fejeződik be. Basedow-Graves-kórban 80%-os gyógyulási arány mellett 10 év múlva 50%-os hypothyreosis aránnyal kell számolni. Autonómia esetén 90%-os gyógyulás mellett csak 15%-ban fordul elő késői hypothyreosis. A kezelés ismétlésére 6 hónap után kerülhet sor. Terhességben ellenjavallt!
Műtéti kezelés

1834-ben Lagenbeck nevéhez fűződik a golyva-exstirpatio első leírása, majd Billroth munkásságához kapcsolható ennek bevonulása a sebészi gyakorlatba (1862). 1880-ban Tillaux ismertette az első műtéttel kezelt hyperthyreosisos esetet. Sikeres műtéti jód-előkezelésről Plummer számolt be 1923-ban. Utóbbi években alkalmazása háttérbe szorult, elsősorban a Basedow-Garves-kór kezelésében. Jól alkalmazható autonómia eltávolítására (uninodularis toxicus struma: enucleatio, multinodularis toxicus struma: kétoldali subtotalis resectio). Basedow-Graves-kórban standard eljárás a kétoldali subtotalis resectio; 3-5 gramm residualis pajzsmirigyszövet meghagyása kívánatos. Műtét során a sebész nagy figyelmet fordít a nervus recurrens és egy mellékpajzsmirigy minkét oldali vizualizálására. Preoperativ előkészítés: a műtét idejére euthyreosisos állapot elérése kívánatos! Ez béta-blokkolóval, antithyreoidea gyógyszerekkel 4-8 hét alatt biztosítható. Emelkedő cseppszámban adagolt Lugol-oldat átmenetileg csökkenti a hormonszekréciót (Wolf-Chaikoff-effektus) és a vérzést (endothelin hatás!). Postoperativ komplikációk: első 24 órában vérzés, légúti obstructio fordulhat elő. 2-4%-ban átmeneti, 1%-ban végleges n. recurrens laesio alakul ki. Thyreopriv tetania, hypocalcaemia ritka. Megfelelő előkészítés mellett thyreotoxicus krízis elvétve fordul elő. Eredmények: postoperativ tartós hypothyreosis általában 15% alatt van, recidív hyperthyreosis az 5-10%-ot nem haladja meg. Minden gramm residualis pajzsmirigyszövet 8%-kal csökkenti a hypothyreosis, 7%-kal növeli a recidív hyperthyreosis lehetőségét. Az eredményt jelentősen befolyásolja a technika, ill. a sebészi team ilyen irányú gyakorlata.
A kezelés komplikációi

Lsd. a fentieket.
Speciális forma kezelése

A jód által indukált thyreotoxicosis, neonatalis thyreotoxicosis, fokozott TSH-termeléssel járó állapotok (hypophysis adenoma és hypophysis pajzsmirigyhormon-rezisztencia), trophoblast-tumorok kezelését lsd. ott.

Terápiás célkitűzés

Bármely kezelési formát válasszuk is, a végső cél az euthyreosisos állapot elérése és minél tartósabb biztosítása, lehetőleg szövődmények és mellékhatások nélkül.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Balázs Gy. A pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy sebészete. 1989. p. 31-53. Belfiore A, Rosa GL, Giuffrida D et al. The management of thyroid nodules. J Endocrinol Invest 1995;18:155. Franklyn JA. Management guidelines for hyperthyroidism. In: Newer aspects of clinical Graves' disease. 1997. p. 948. Leövey A. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Budapest: Medicina; 2001. p. 280-5.
Hasznos címek, betegszervezetek

FocusOnThyroid_com - Diseases & Conditions - Hyperthyroidism. htm. THE MERCK MANUAL, Sec_ 2, Ch_ 8, Thyroid Disorders.htm.