Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A hypothyreosis kezelese
 
Etiológia

Lásd a: Primer-, Szekunder- és Tercier hypothyreosis c. alfejezetekben.
Patogenezis, patomechanizmus

Lásd a: Primer-, Szekunder- és Tercier hypothyreosis c. alfejezetekben.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Tarkó Mihály
főorvos

BAZ Megyei Kórház II. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Tünetek

Lásd a: Primer-, Szekunder- és Tercier hypothyreosis c. alfejezetekben.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres kezelés lehetőségei: A pajzsmirigy csökkent működésének szubsztitúciós kezelése során alkalmazott gyógyszerkészítmények típusai: tireoidextraktumok, levotiroxin (L-T4), trijódtironin, (T3) levotiroxin+trijód-tironin kombinációt tartalmazó készítmények. A szubsztitúciós kezelés céljára a levotiroxin bizonyult a legalkalmasabbnak. Előnyei, kiszerelése, sajátosságai: A készítmény stabil és hormontartalma pontosan standardizálható. Biológiai hatása egyenletes, a gyógyszerbevétel után a stabil T3-tartalmat a T4 folyamatos perifériás dejodálása biztosítja. A napi egyszeri bevétel a gyógyszerszedés megbízhatóságát javítja, hatástartama optimális. A levotiroxin széles dózisválasztékban, általában 50-, 75-, 100-, 125-, 150 mikrogramm-os kiszerelésben kerül forgalomba és célszerűen darabolható. Éhgyomorra történő bevétel esetén körülbelül 80%-a felszívódik. Gyógyszerhatást csökkentő tényezők: Felszívódást csökkentő gyógyszerek: cholestiramin, sucralfat, vas-szulfát, alumínium-hidroxid. E gyógyszerek és a T4 bevétele között 2-4 óra teljen el. A T4-clearance-t fokozó tényezők (phenytoin, carbamazepin) növelik a T4-szükségletet. A T4 perifériás dejodálását csökkentő anyagok: egyebek között az amiodaron, jódos kontrasztanyagok. Gyógyszerhatást fokozó anyagok: A közepes szénláncú triglicerid olajok javítják a felszívódást, az L-T4 dózisának csökkentésére kényszerülhetünk. A levotiroxin adagjának csökkentésére kényszerülhetünk androgének, anabolikus szteroidok, nikotinsav és glükokortikoidok egyidejű alkalmazása esetén is. Gyakorlati szempontok a kezelés beállítása során: Általános irányelvek: Fiatalabb, jó általános állapotú, nem régtől beteg és nem súlyos beteg kezdőadagja a feltételezett fenntartó dózis fele. Miután egy átlagos súlyú, 60 kg körüli beteg teljes szubsztitúciós dózisa várhatóan 100-150 mikrogramm/die, a kezelést 50-75 mikrogramm/die L-T4 adásával kezdjük. A beteget 4-6 hét múlva ellenőrizzük és amennyiben szükséges, a dózist 40 év alatt 100 mikrogramm/die-re, 40-60 év között, az ischaemiás szívbetegség lehetősége miatt óvatosabban, egyelőre 75 mikrogramm/die-re emeljük. Amennyiben további emelés szükséges, akkor az L-T4 dózisát az általában 4-6 hetenként esedékes ellenőrző vizsgálatok során, a klinikai állapot és a TSH-szint függvényében, a fenntartó dózis eléréséig alkalmanként 25 mikrogramm/die adaggal emeljük. Míg fiatalokon az átlagos szubsztitúciós tiroxinadag 1.6 mikrogramm/testsúlykg, addig időseken ennél 20-30%-al alacsonyabb adagokat javasolnak. Az euthyreosis elérésére és a TSH normalizálására törekszünk. Régóta fennálló és súlyos hypothyreosisban, különösen pericardialis folyadék és ischaemiás szívbetegség esetén, az L-T4 kezdőadagja nem lehet több napi 25 mikrogramm-nál. A dózis 4-8 hetente emelhető napi 12.5-25 mikrogramm-al. A szubsztitúciós adag elérése hónapokat vehet igénybe.
A kezelés komplikációi

Extrasystolia, stenocardia, myocardialis infarctus, thyreotoxicosis factitia. Hypophysis vagy hypothalamus eredetű hypothyreosis kezelése akut mellékvesekéreg-elégtelenséghez vezethet, ha a kezelést nem glükokortikoid-szubsztitúcióval vezetjük be.
Speciális forma kezelése

A műthetőség kérdése: A sürgős műtét is elvégezhető. Általánosságban azt mondhatjuk, hogy megfelelően szubsztituált betegek esetén a sebészeti beavatkozások mortalitása nem nagyobb. Nem megfelelően kezelt vagy kezeletlen, súlyos hypothyreosisos beteg, különösen a postoperativ időszakban szoros megfigyelést igényel. A hypotonia, paralyticus ileus, láz nélküli infectió, arrhythmia, a pumpafunkció elégtelensége, valamint a hypothyreosishoz néha társuló szerzett von Willebrand-betegség miatt a haemostasis zavara és a hypothyreoticus coma kialakulásának ugyanis a lehetősége sokkal nagyobb. Mindezek elkerülésére, még jól beállított beteg esetében is, a szubsztitúciós dózis átmeneti (30-50%-os) növelése szükséges. Fertilitas és graviditas: A megfelelően szubsztituált hypothyreosisos beteg könnyebben lesz terhes. A terhes hypothyreosisos beteg szubsztitúcióját folytatni kell, sőt a hormonszükséglet gyakran megnövekszik, az első trimeszterben az esetek 80%-ában 50%-kal emelkedik. 6-8 hetenként klinikai ellenőrzés, valamint a TSH- és fT4-szint meghatározása szükséges. Átmeneti hypothyreosis: Postpartum thyreoiditis kapcsán kialakult hypothyreosis az esetek egy részében csak átmeneti és enyhe, többnyire csak megfigyelést igényel. Kifejezett panaszok, egyebek mellett depressio esetén L-T4-szubsztitúciót kell alkalmazni, a legkisebb, még hatásos dózisban (TSH a felső-normál régióban legyen!). Az átmeneti jelleg lehetősége miatt a szülést követő 8-10 hónap múlva a dózist csökkentjük, majd a kezelést elhagyjuk. Ha a hypofunctio a kezelés elhagyását követően ismét kialakul, végleges szubsztitúciót alkalmazunk. Basedow-Graves-kór radiojód-terápiája kapcsán kialakuló hypothyreosis is lehet átmeneti. Az átmeneti forma kialakulására a kezelést követő hónapokban lehet számítani. A postoperativ dysfunctio is lehet átmeneti. A zavar az első hónapokban várható és teendőt általában nem igényel. Az interferon-alfa okozta hypothyreosis a betegek 50%-ában, a kezelés befejezését követő 17 hónapon belül megszűnik. Basedow-Graves-kór radiojód-terápiája kapcsán kialakuló hypothyreosis: Lehet átmeneti és tartós. Az átmeneti forma kialakulására a kezelést követő hónapokban lehet számítani, ezért fél éven belül a szubsztitúciót általában nem kezdjük el. Amennyiben mégis L-T4 adására kényszerülünk, megkíséreljük azt 6 hónap után fokozatosan elhagyni. Ha a TSH-szint a gyógyszer elhagyását követően emelkedik, a szubsztitúció folytatása indokolt. A tartós formában megkülönböztetnek korai hypothyreosist, amikor a betegség 2 éven belül alakul ki és késői hypofunctiót, amikor a betegség még később manifesztálódik. A radiojód-terápiában részesülő betegek kezdetben általában alacsonyabb L-T4-adagra szorulnak, mert a TSH és a még termelődő thyreoidea-stimuláló antitest, a működőképes maradék pajzsmirigyszövetet stimulálja. Később a residualis thyreoidea-szövet funkciója és a thyreoidea-stimuláló antitest titere egyaránt csökkenhet és a dózis fokozatos emelésére kényszerülhetünk. A mechanizmus, illetve a következmény subtotalis strumectomia esetén hasonló lehet. Postoperativ hypothyreosis: Kialakulásának lehetősége a műtét után visszahagyott parenchyma méretétől, az alapbetegség patológiai természetétől, a beteg korától, a műtét előtti pajzsmirigyellenes autoantitestek titerétől és a residualis pajzsmirigyállomány lymphocytás infiltratiójának mértékétől függ. A hyperthyreosis műtéti kezelése kapcsán kialakult hypothyreosis gyakorisága 10-15%-ra tehető. Csaknem minden, hyperthyreosis miatt műtött betegnél az első 6 hónapban számítani lehet biokémiai dysfunctióra. Ez általában kezelést nem igényel, többségük euthyreoid statusban stabilizálódik. Tartós hypofunctio az élet során később bármikor kialakulhat, ezért a beteg időszakos ellenőrzése indokolt. A subclinicus hypothyreosis kezelése: A subclinicus hypothyreosis esetenként csak diszkréten emelkedett TSH-szintet jelent (normál T4-, és T3-szintek mellett) és csupán ellenőrzése szükséges. Máskor egyebek mellett coronariasclerosis, myocardialis contractilitási zavar, lipidanyagcsere-zavar, pszichiátriai kórképek, infertilitas, spontán vetélés, koraszülés és szemnyomás-fokozódás hátterében, direkt vagy indirekt oki szerepe bizonyítható vagy valószínűsíthető. Azon túlmenően, hogy kockázati tényezőként gyakorta szóba jön, az alapbetegség természete és főként az immunológiai laboratóriumi paraméterek alapján, a klinikai hypothyreosis kialakulása esetenként nagy valószínűséggel prognosztizálható. Ilyen körülmények között a kezelés indikációját, a subclinicus hypothyreosis vélt oki szerepe miatt, gyakrabban felállíthatjuk, de szoros kontroll szükséges és a kezelés folytatását a beteg állapotának változása határozza meg. Általános irányelvek: 10 mE/l alatti TSH-szint esetén: ha a beteg panaszmentes, thyreoidea autoantitest titere negatív vagy alacsony, rendszeres ellenőrzés szükséges. 6-10 mE/l közötti TSH-szint esetén az alábbi esetekben a kezelés szóba jön: magas thyreoidea antitest titer, golyvakezelés vagy golyvamegelőzés, hypothyreosis lehetőségét keltő tünetek vagy magas koleszterinszint, kóros myocardium contractilitas, depressio, menstruatiós panasz, terméketlenség, csökkent libido, potenciazavar, magas szemnyomás, megnövekedett T4-szükséglet (pubertás, terhesség). 10 mE/l feletti TSH-szint esetén: L-T4-szubsztitúció ajánlott. Hypophysis vagy hypothalamus eredetű hypothyreosis kezelése: A hypophysis TSH-elválasztásának hiánya (megszűnése vagy csökkenése) általában együtt jár a többi trophormon hiányával vagy csökkent szekréciójával. Gyakori a latens ACTH-elégtelenség társulása, ezért ilyenkor az egymagában alkalmazott L-T4-szubsztitúció akut mellékvesekéreg-elégtelenséghez vezethet. Ennek megelőzése céljából a kezelést glükokortikoid-szubsztitúcióval vezetjük be. Amennyiben egyéb trophormonok elválasztása is csökkent, a glükokortikoid és az L-T4 fenntartó kezelés beállítását követően a szubsztitúciót az egyéb érintett rendszerekre is kiterjesztjük. Pajzsmirigyhormon-rezisztencia kezelése: Generalizált formájában jöhet szóba, de az esetek nagyobb részében kezelés nem szükséges, mert a receptorhiba hatását a magasabb hormonszintek kompenzálják. Gyermekkorban a növekedés és a mentalis fejlődés biztosítására pajzsmirigyhormon-kezelés indokolt lehet. Részletesen lásd a "Generalizált pajzsmirigyhormon-rezisztencia" alfejezetben. A myxoedemás coma kezelése: lásd a "Myxoedemas coma" c. alfejezetben.

Terápiás célkitűzés

Terápiás alapelvek és a kezelést meghatározó egyéb szempontok: A hypothyreosis terápiája: szubsztitúciós kezelés. A mellékhatások elkerülése céljából a kezelést a gyógyszer alacsony adagjával kezdjük és fokozatosan emeljük a teljes szubsztitúciós dózis eléréséig. A kezelés beindítását, a gyógyszer dózisát és a terápiás vezetést alapvetően meghatározó szempontok: a hypothyreosisos állapot súlyossága, a betegség időtartama, a beteg életkora, testsúlya, egyéb betegségei különös tekintettel az ischaemiás szívbetegségre. A betegség számos speciális esete, megjelenési formája és manifesztációs típusa speciális kezelési konzekvenciákkal járhat, amit a kezelés beállítása során figyelembe kell venni.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A beteg együttműködési hiányosságai (non compliance). Az L-T4-készítmény változó T4 tartalma (egyre stabilabb gyógyszerek mellett egyre kisebb jelentőségű), malabsorptiója, fokozott T4-vesztés vizelettel, csökkent T4 - T3 conversio, egyéb gyógyszerek interakciója (a felszívódás csökkentése, a lebomlás felgyorsulása, T4-kötő fehérjék csökkenése), szívbetegség, coronaria-betegség.
Prognózis

A hypothyreosis prognózisa általában jó. A legjobban kezelhető endocrin betegségnek tekinthető. A szubsztitúciós kezelés során az euthyreoid állapot elérésére, a TSH- és T4-szintek normalizálására törekszünk. Amennyiben ezt tartósan elértük és egyéb megbetegedés, rizikótényező nem áll fenn, akkor a beteg életvitele, egészségi állapota, morbiditása és mortalitása az egészséges emberekével megegyezik.
Követés, gondozás

A levotiroxin szubsztitúciós kezelésének ellenőrzése: A szubsztitúciós kezelés beállításának alapját képező laboratóriumi paraméterek: Az L-T4 szubsztitúciós dózisának beállítására a szérum TSH-tartalmának meghatározása a legalkalmasabb. Ez a módszer a legérzékenyebb is, mert az fT4 linearis változásához a TSH logaritmikus változása társul. A szérum T4-, illetve fT4-tartalmának meghatározására ritka esetekben, egyebek mellett a terhesek ellenőrzése során, centrális hypothyreosisban, továbbá akkor van szükség, ha a TSH-tartalom a kimutathatóság szintje alá kerül. A T3-tartalom meghatározása a hypothyreosis beállítása és kezelése során, thyreotoxicosis factitia gyanúja esetén lehet indokolt. Segítségünkre lehet akkor is, ha a beteg normális TSH- és T4-értékek mellett is hypothyreoticus. Az ellenőrzések időrendje: A beteget a fenntartó adag elérését követő 1-2 évben félévente, a későbbiek során évente ellenőrizzük, de a várható állapotváltozás függvényében gyakoribb ellenőrzés indokolt: terheseken és a postpartum időszakban, átmeneti hypothyreosis lehetősége esetén, gyermekkorban, a betegség lefolyását és az L-T4 hatását várhatóan befolyásoló társbetegségek és egyéb differens gyógyszerek szedése esetén, valamint időskori hypothyreosisban. Idős hypothyreosisos beteg kezelése során figyelembe kell venni, hogy időskorban a szubsztitúciós és a szuppressziós (toxicus) tiroxin-adag között az átmenet jelentősen csökken. Egyéb szempontok a gondozás során: A beteg a gyógyszert éhgyomorra, reggeli előtt fél-egy órával, vízzel vegye be. Az egyéb gyógyszereket más időpontban kell bevennie. A beállítás során arra törekszünk, hogy a szérum TSH-szintje a normális tartományba kerüljön. Ajánlatos mind a subclinicus hypothyreosis, mind a hyperthyreosis elkerülése. Alacsonyabb szérum T4-szint, emelkedett TSH-szint mellett, elégtelen szubsztitúcióra utal, a dózist emelni kell. A subclinicus hyperthyreosis szívpanaszokat okozhat, a meglévőket pedig fokozhatja. A TSH-elválasztást szupprimáló (TSH<0.1 mE/l) hormonkezelés postmenopausás nőkön elősegíti az osteopenia kifejlődését. Ezen esetekben a dózis csökkentése szükséges. Hyperthyreosisra utaló panaszokhoz társuló alacsony TSH-szint és magas T3-koncentráció thyreotoxicosis factitiára utal. Az L-T4 adagjának csökkentése indokolt. Jól beállított, nagy dózisú fT4-szubsztitúció ellenére emelkedő TSH-szint, a levotiroxin malabsorptiójára utalhat. Meg kell vizsgálni a beteg egyéb gyógyszereit (kötőanyagok, vaskészítmények, sucralfat, alumínium-hidroxid, kálcium-kiegészítés, szójatej-fogyasztás, órákkal a bevétel után is képesek rontani a felszívódást az epesavkötő gyanták). A zavar oka lehet hasmenés, sprue, regionalis enteritis, májbetegség, pancreas-betegség, rövid bél szindróma is. Egyes gyógyszerek a hepaticus clearance fokozásával csökkentik az L-T4 hatását (fenobarbitural, rifampicin, fenitoin, carbamazepin). Az L-T4 hatását csökkentő tényezők esetén a dózist emelni kell. A közepes szénláncú triglicerid olajok javítják a felszívódást, az L-T4 dózisának csökkentésére kényszerülhetünk. A levotiroxin adagjának csökkentése válhat szükségessé androgének, anabolikus szteroidok, nikotinsav és glükokortikoidok egyidejű alkalmazása esetén is. Emelkedett TSH-, magasabb T4-szint mellett rossz compliance lehetőségét veti fel. Arra utal, hogy a beteg nem szedte rendszeresen az L-T4-et, viszont az ellenőrző vizsgálat előtt nagyobb adagot vett be. Ha a beteg normális TSH- és normális T4-szint mellett is hypothyreoticus jellegű, akkor érdemes meghatározni a T3-szintet is. Amennyiben az alacsonyabb, akkor az L-T4 adagját óvatosan emelhetjük. A centrális eredetű hypothyreosisban az L-T4-szubsztitúció ellenőrzése, a szérum fT4-szintjének a meghatározása alapján történik.
Kiegészítő információk

Életkorhoz kötött jellegzettességek

Időskorú és ischaemiás szívbetegek szubsztitúciós kezelése: 60 évesnél idősebb beteg, igazolt ischaemiás szívbetegség vagy annak gyanúja és régóta fennálló hypothyreosis esetében óvatosan kezdünk. Kezdő adagként napi 25 mikrogramm L-T4-et adunk. Nagyobb adag extrasystoliát, stenocardiát és akár myocardialis infarctust is okozhat. A levotiroxin ugyanis fokozza a szívizomzat O2 igényét, amit a beszűkült coronariák miatti csökkent vérátáramlás nem tud kielégíteni. Ha már a napi 25 mikrogramm L-T4 is stenocardiát vált ki, a dózist átmenetileg csökkenthetjük, majd még óvatosabban emeljük, akár 4-6 hetente és csak 12.5 mikrogrammal. Ha az alacsonyabb dózist a beteg jól tűri, de a teljes szubsztitúciós dózis már stenocardiát okoz, akkor a beteget a magasabb TSH-tartalom ellenére, a szükségletnél alacsonyabb dózissal kezeljük. Amennyiben a hypothyreosisban szenvedő betegnél már a hormon feltétlenül szükséges legkisebb adagja is stenocardiát vált ki, ismételt átvizsgálás és szükség esetén coronaria-bypass vagy PCA indokolt. A beavatkozás után a szubsztitúciót, az általános ajánlásoknak megfelelően végezzük. Hypothyreosis újszülött-, csecsemő- és gyermekkorban: A felnőttkori alapelveknek megfelelően a szubsztitúciós terápiában L-T4-kezelést alkalmazunk. A beteg kezelése és a gyógyszer dozírozása speciális jártasságot igényel. A dózis az első hónapokban napi 10 mikrogramm/testsúlykg, 3 éves korra 4-6 mikrogramm/testsúlykg, 5 éves korra 3-5 mikrogramm/testsúlykg körül van. A testsúlykg-ra számított dózis az életkor előrehaladtával tovább csökken. Fiatalokon az átlagos szubsztitúciós tiroxinadag 1.6 mikrogramm/testsúlykg. A juvenilis krónikus lymphocytaer thyreoiditis a Hashimoto-thyreoiditis gyermekkori változata. A hypofunctio bármikor kialakulhat, ellenőrzése szükséges.
Terhességi sajátosságok

A terhes hypothyreosisos beteg szubsztitúcióját folytatni kell, sőt a hormonszükséglet gyakran megnövekszik, az első trimeszterben az esetek 80%-ában 50%-kal emelkedik. 6-8 hetenként klinikai ellenőrzés, valamint a TSH- és fT4-szint meghatározása szükséges. A szülést követő 1-2 hónapban visszatér a terhességet megelőző állapot.
Ajánlott irodalom

Delbert A. Fisher et al. Corning endokrinológiai kézikönyv. Budapest: Byk Büro; 1996. p. 169-75, 191-92. Lawrence M. Tierney et al. Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Budapest: Melania Kft.; 2000. p. 1105-06. Leövey A. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 2001. p. 290, 302-13, 354, 533, 740. Konrády András. A hypothyreosis felismerése és hormonterápiája. Praxis 2000;9:12. Maródi László. Gyermekgyógyászat. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 1998. p. 495. További irodalom a www.vitalitas.hu honlapon.