Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Anaplasticus pajzsmirigy carcinoma
 
A betegség meghatározása

Az anaplasticus pajzsmirgy-carcinoma (APC) az emberen jelentkező egyik legagresszívebb tumor. Közel 100%-os a halálozása. A betegek életkora átlagosan magasabb (kb. 65 év), mint a differenciált pajzsmirigy-carcinomás (DPC) betegeké. Az esetek mintegy felében DPC is kimutatható. Legtöbbször a follicularis carcinoma (FC), vagy a papillaris carcinoma (PC) terminalis stádiuma, mely dedifferenciálódás útján alakul ki. Más esetekben hosszú ideje fennálló benignus golyva szerepel az anamnézisben. Nem termel tireoglobulint, nem képes a jodid transzportjára és a sejtmembránon nincsenek TSH receptorok.
Etiológia

Kialakulásának pontos oka és mechanizmusa nem ismert, azonban néhány tényező szerepét felvetették. Mivel a DPC, melyből bizonyos esetekben kialakulhat, lényegesen gyakoribb, a benignus struma pedig különösen sűrűn előforduló betegség, megállapíthatjuk, hogy az átalakulás csak néha következik be. E transzformációban felvetették a huzamos TSH-stimulus, valamint az esetleges külső irradiáció vagy a radiojód kezelés szerepét, de egyiket sem sikerült igazolni. (Vannak nagy tanulmányok, melyekben radiojód kezelés mellett nem fordult elő APC). Másrészt, ha összehasonlították a radiojóddal kezelt és nem kezelt csoportot, megállapítható volt, hogy a radiojódos betegek tovább éltek. A ras oncogén aktiváció gyakori APC esetén, hasonlóan a follicularis carcinomához. Ezzel szemben ret génátrendeződés nem fordul elő (szemben a papillaris carcinomával). A p53 mutáció jellegzetesen gyakori (DPC-ben viszont hiányzik). A tumor-szuppresszor p53 gén mutációjának (funkcióvesztésének) patogenetikai jelentőséget tulajdonítanak.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Pocsay Gábor
főorvos

Pándy Kálmán Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A betegek 1/3-ában hosszú ideje fennálló golyva van. Mivel a betegség kialakulásának jellemzője a gyors és nagyfokú invázió, érthető a panaszok, tünetek jelentkezése: a gyorsan növekvő nyaki szövetszaporulat, a nyomási tünetek (rekedtség, fulladás, köhögés, nyelészavar, esetenként fájdalom). A tumor általában 5 cm-es (vagy nagyobb), fixált. A pajzsmirigyben több göb van, megnagyobbodott nyirokcsomókat lehet tapintani. Távoli metastasisok már kezdetben is 15-50%-ban észlelhetők. A metastasisok az alábbi helyeken fordulnak elő (a felsorolás csökkenő gyakorisági sorrendű): tüdő, pleura, csont, agy, bőr, máj, vese, pancreas, szív, mellékvese.
Célzott vizsgálatok

A vékonytű-biopsia jó diagnosztikus eszköz. Az UH és a CT a tumor kiterjedéséről ad információt. A mellkasrönteg a tüdő metastasisok kimutatására alkalmas. A szcintigráfián hideg göböt látunk. Ritkán láz és leukocytosis is előfordulhat.

Epidemiológia

Ritka pajzsmirigy-tumor (a pajzsmirigy-carcinomák 2-14%-a). Az endémiás golyvás területeken gyakoribb. Az elmúlt években némileg csökkent az előfordulása.
Terápia

Műtéti kezelés

A differenciált pajzsmirigy carcinomával ellentétben az anaplasticus carcinoma (AC) hatékonyan nem kezelhető: minden esetben halálos. A túlélés 3-7 hónap, kevés beteg él 12 hónapnál tovább. A halálozást nem befolyásolja sem a műtét, sem a radioterápia, sem a kemoterápia, ha külön alkalmazzuk e terápiás eljárásokat. A légutak felső traktusának obstrukciója miatt a betegek fele fulladásos halált szenved (gyakran a tracheostomia ellenére). A betegek másik 50%-át a lokális és távoli propagatio következtében veszítjük el. A kis, reszekálható tumorokat kivéve a teljes thyreoidectomia és komplett daganateltávolítás sem javítja a túlélést. Hasonlóképpen hatástalan a konvencionális radioterápia az életvárakozás vonatkozásában: bár a betegek mintegy 40%-a reagál kezdetben, legtöbbször lokális recidíva jön létre. A leghatásosabb doxorubicin- és cisplatin-kemoterápia sem képes a beteg életének megnyújtására. A tumorellenes szerek közül a paclitaxel kipróbálásáról az elmúlt 3 évben számoltak be. Hatásosabbnak ígérkezik az eddigi citosztatikumoknál, bár a letalitást ez sem változtatta meg. A hyperfrakcionált radioterápia, kombinálva a doxorubicin radioszenzitizáló dózisával, a terápiás válasz arányát 80%-ra emelheti, és elérhető az átlagos 1 éves túlélés. Hasonló eredményt értek el hyperfrakcionált radioterápia és doxorubicin után alkalmazott "debulking" műtéttel is. A kombinált doxorubicin-, cisplatin hyperfrakcionált és akcelerált radioterápiával 9 betegből 6-nál több, mint 2 éves túlélést eredményezett. Bizonyos részleges eredményeket az ún. multinodalis terápia segítségével sikerült elérni: először hyperfrakcionált radioterápiát végeztek (1 Gy a hét 5 napján naponta 2x, 30 Gy totál dózisig) kemoterápiával kiegészítve (bleomycin, cyclophosphamid, 5-fluorouracil váltakozva és kombinálva), ezt követte a műtét 2-3 hét múlva, ha kivitelezhető volt. Ezután ismét irradiatio következett (16 Gy), kemoterápiával kísérve és később további kemoterápiát alkalmaztak. 20 betegből 15-nél remissiót értek el és 3 beteg több, mint 1 évig élt. A kombinált multinodalis terápia főleg azon betegeken volt hatásos, akiken előzőleg teljes tumorresectiót lehetett végrehajtani és akiken az anaplasticus tumorrészlet a carcinoma tömegének kisebb hányadát adta. Az agresszív kemoterápiás kombináció - tekintettel a toxicitásra -, a 70 év fölötti és rossz fizikai állapotú betegeknek nem ajánlott. Fontos a korán elkezdett kezelés, mivel távoli metastasisok jelentkezésekor már szerény a terápiás hatás. De még metastasisok esetén is hasznosak lehetnek e terápiás kombinációk, mivel segítségükkel elkerülhető a lokális tumornövekedés okozta suffocatio. Régóta ismert, hogy a legtöbb rosszul differenciált pajzsmirigytumor (így az AC is) elveszítette a normál p53 szuppresszív gén expresszióját. Igen érdekesek azok a kísérletek, melyeket sejtvonalakon és állat-modelleken folytattak: adenovírus segítségével "wild type" (normál) p53 gént vittek be dedifferenciált tumorsejtekbe. E módszerrel részben apoptosist tudtak előidézni (és így a tumorsejtek elpusztultak), részben pedig a kemoterápiás szerek iránti érzékenységet tudták fokozni. Hasonló génterápiás kísérletek a Tg promoter-aktivitás fokozására is folynak. A terápiának ezen elvileg is új módszerei felcsillantják a reményt, hogy egy ma még biztosan halálos, rendkívül agresszív betegséget valaha meg lehet gyógyítani.

Prognózis

A betegség-specifikus halálozás rendkívül magas. Jelentősebb terápiás eredményt csak azon esetekben sikerült elérni, melyekben a tumor nem nagy, nem agresszíven infiltratív vagy nem ad távoli metastasisokat. Multimodalis terápiás taktikával (gyors diagnózis biopsiával, immunhisztokémiával, komplett tumoreltávolítás, a lateralis nyirokcsomók fagyasztott-metszet vizsgálata, frakcionált radioterápia és kemoterápia) a túlélés javítható. Melliere 22 betegéből három esetében 10, 12 és 13 év után betegségmentességet lehetett megállapítani. E betegek azonban sajnos az elenyésző kisebbséget, valószínűleg a kivételt jelentik. Összességében a diagnózistól számított túlélés 3-7 hónap, az 1 éves túlélés 20-35%, az 5 éves 5-10%.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM et al. Prognostic factors for thyroid carcinoma. Cancer 1997; 79: 564-573(Abs).; La Perle KM, Jhiang SM, Capen CC. Loss of P53 promotes anaplasia and local invasion in ret/PTC 1-induced thyroid carcinomas. Am. J. Pathol 2000; 157: 671-677(Abs).; Martelli ML, Miano MG, Battaglia C et al. The highly malignant phenotype of anaplastic thyroid carcinoma cell lines is recessive. Eur. J. Endocrinol 2000; 143: 515-521(Abs).; Melliere D, Berrahal D, Bequemin JD et al. Anaplastic cancers of the thyroid. Is healing possible? Chirurgie 1999; 124: 52-57(Abs).; Schlumberger M, Pacini F. Thyroid tumors. Éditions Nucleon Paris: 1999; 257-265(Abs). TERÁPIA: Ain KB, Egorin MJ, DeSimone PA, et al. Treatment of anaplastic thyroid carcinoma with paclitaxel: phase 2 trial using ninety-six-hour infusion. Thyroid 2000;10:587-593. Busnardo B, Daniele O, Pelizzo MR, et al. A multimodality therapeutic approach in anaplastic thyroid carcinoma: study on 39 patients. J Endocrinol Invest 2000;23:755-761. Chen H, Roberts JR, Ball DW, et al. Effective long term palliation of symptomatic, incurable metastatic medullary thyroid cancer by operative resection. Ann Surg 1998;227:887-895. De Groot LJ, Zhang R. Gene therapy for thyroid cancer: Where do we stand? J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2923-2927.