Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Primer hyperaldosteronismus
 
A betegség meghatározása

A mellékvesekéreg túlműködésével járó olyan betegségcsoport, melyben a fokozott aldoszteron-termelés oka elsődlegesen, magában a mellékvesekéregben van. Jellemzői: a magas aldoszteronszint, hypertonia, hypokalaemia, alkalosis és az alacsony plazmarenin-aktivitás (PRA).
Etiológia

A primer hyperaldosteronismus különböző formáinak a kóreredete nem tisztázott. Kivételt csupán, az utóbbi időben növekvő számban közölt familiáris esetek képeznek. Ezek kiváltásában egy számfeletti kóros gén szerepel, amely egyaránt viseli a kortizol-szintézisben szereplő 11--hidroxiláz, valamint az aldoszteron-képzésben szereplő aldoszteron-szintáz bizonyos tulajdonságait (gén-chimera). Ennek következtében ACTH hatására a zona fasciculatában aldoszteron-, 18-oxokortizol- és 18-hidroxikortizol-képzést indukál. E hatás az ACTH szekrécióját szupprimáló dexamethason (1–2 mg/die) adásával meggátolható. Ily módon a következményes hypertonia is megszűnik. A dexamethason tartós adása mellett, később e gátló hatás csökkenhet, amikor is a kezelést antihipertenzív-készítménnyel kell kiegészíteni. E mellett az ún. FH-1 forma mellett, a primer aldosteronismus egy másik, szintén familiárisan előforduló csoportját az FH-2 formát is kimutatták, amelyben úgy az aldoszteron-termelő adenoma, mint az adrenocorticalis hyperplasia egyaránt előfordul. Ebben a csoportban eddig genetikai eltérést kimutatni nem sikerült. Mindkét forma öröklés menete autoszomális domináns. Az FH-1 diagnózisa vagy a markernek számító 18-oxokortizol és 18-hidroxikortizol meghatározásával, vagy a perifériás leukocyták DNA-analízisével, s az abnormis gén kimutatásával történik.
Osztályozás, típusok

Mellékvese adenoma: APA (aldosteron producing adenoma, Conn-szindróma), angiotenzin II inszenzitív, ACTH dependens, klasszikus forma kb. 57–60%, angiotenzin II érzékeny kb. 3–5%. Zona glomerulosa hyperplasia Bilateralis. Idiopathiás hyperaldosteromismus (IHA): Kb 35% (angiotenzin II érzékeny), unilateralis <1%, primer adrenocorticalis hyperplasia (PAH), (angiotenzin II inszenzitív), aldoszteron-termelő mellékvese carcinoma kb. 2%, aldoszteron-termelő extraadrenalis daganatok <1%, familiáris hyperaldosteronismus (FH) <1%, glükokortikoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismus (GSH vagy FH-1. típus) FH-2. típus.
Patogenezis, patomechanizmus

Az aldoszteron túltermelése következtében a vese distalis tubulusaiban fokozódik a Na+ reabszorbció. Megnő a szervezet Na+ tartalma, ennek következtében pedig az extracellularis folyadéktér. A hypervolaemia fokozza a bal pitvar ANP (pitvari natriuretikus peptid) termelését, ennek hatására és a magasabb vérnyomás miatt közvetlenül is (nyomás natriuresis) a vesékben fokozódik a Na+ és folyadékvesztés. Ennek az „escape” mechanizmusnak köszönhetően nem alakul ki oedema, illetve részlegesen helyreáll a szervezet só- és vízháztartása. A tartós hypervolaemia következtében az ozmoreguláció kissé magasabb küszöbértékre állítódik át, ami a vazopresszin elválasztás és a szomjúság relatív csökkenése által enyhe hypernatraemiához vezet. A nagyobb extracellularis volumen a plazmarenin-aktivitás csökkenéséhez vezet. Megfelelő Na+ kínálat esetén növekszik a K+, és azzal párhuzamosan a H+ excretio, így hypokalaemia és metabolikus alkalosis alakulhat ki. Fokozott Mg2+- és Ca2+ vesztés következtében enyhe hypomagnesaemia, hypocalcaemia alakulhat ki, ami tetaniát eredményezhet. Tartós hypokalaemia következtében beszűkül a vese koncentrálóképessége, renalis diabetes insipidus alakulhat ki. A hypokalaemia károsítja az inzulinszekréciót is, csökkent glükóztoleranciát eredményezve. A szokványos vérnyomáscsökkentőkre alig reagáló hypertonia, a megnövekedett intravascularis térfogat, a perifériás vascularis rezisztencia fokozódása és a mineralokortikoidok centrális hatásának következménye. APA: Mérete 0.5–2.5 cm. Baloldalon gyakrabban fordul elő. 90–95%-a solitaer, 5–10%-a multiplex, <2%-a bilateralis. Az esetek döntő többségében a részleges autonómiát jelzi, az ACTH által stimulálható aldoszteron-termelés, amely viszont független az angiotenzin II változásaitól. Az ACTH elválasztás circadian ritmusával párhuzamosan az aldoszteron szintje is változik. Zona glomerulosa hyperplasia: Rendszerint az aldoszteron-elválasztás érzékeny az angiotenzin II stimulációjára (IHA), ennek megfelelően változik a szérum aldoszteronszintje posturalis változások hatására. Jóval ritkább az APA klasszikus formájához hasonló, angiotenzin II inszenzitív forma (PAH). Aldoszterontermelő mellékvese carcinoma: Mérete meghaladja a 3–5 cm-t, s az aldoszteronon kívül DOC-ot is termel, aminek a kimutatása segíthet a benignus tumoroktól való elkülönítésben. A tumor progressziója során hypercortisolismus és az androgén- vagy ösztrogén hormonok fokozott termelése társulhat hozzá.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Izomgyengeség, fáradékonyság, időszakos, átmeneti paralysis (hypokalaemia), polyuria, polydipsia, nycturia (hypokalaemiás nephropathia), fejfájás, látászavar (hypervolaemia, hypertonia), paraesthesia, tetania (hypomagnesaemia, hypocalcaemia).
Tünetek

Általában közepes súlyosságú, hiányzik az orthostaticus vérnyomás csökkenés, és a reflex-tachycardia (hypervolaemia, Na+-retentio). Hypokalaemia: Spontán, vagy Na+-terhelésre, káliumvesztő diuretikumok hatására jelentkezik (olykor akár 20%-ban hiányozhat, elsősorban IHA-ban), metabolikus alkalosis, hypernatraemia, hypomagnesaemia, hypostenuria (hypokalaemiás nephropathia miatt), csökkent glükóztolerancia (hypokalaemia miatt csökkent inzulintermelés), arrhythmia (hypokalaemia, hypocalcaemia következtében).
Általános vizsgálatok

Célja a tünetek objektivizálása, a szövődmények felismerése, a beteg általános állapotának felmérése: Vérnyomás, EKG . Vérkémiai vizsgálat: szérumelektrolitok (magas Na+-bevitel mellett). Vérgáz analízis.
Célzott vizsgálatok

24 órás vizeletgyűjtés: K+-vesztés meghatározásához, magas Na+ bevitel mellett (>30 mmol/nap K+-vesztés észlelhető). Basalis hormonszint-meghatározások: plazmarenin-aktivitás (PRA) meghatározása nyugalomban, reggel, legalább 4 órás fekvés után (<0.2 mg/l/óra), szérum aldoszteronszint (PAC) nyugalomban, reggel, legalább 4 órás fekvés után (>550 pmol/l), aldoszteron ürítés meghatározása 24 órás gyűjtött vizeletből (>53 nmol/nap), aldoszteron (PAC), (PRA) arány álló helyzetben történő meghatározása javasolt leginkább szűrésre: PAC (ng/dl)/PRA. Ha a hányados >30, primer aldosteronismusra utal. Basalis 18 – hidroxikortikoszteron >2800 pmol/l az APA klasszikus eseteiben és >1400 pmol/l bilateralis zona glomerulosa hyperplasia esetén. Dinamikus tesztek: A primer hyperaldosteronismus a szekunder formáktól és az essentialis hypertoniától legbiztosabban a dinamikus tesztek segítségével különíthető el. Ilyenek: a sóterheléses, posturalis dexamethason-szuppressziós stb. tesztek. Részletes ismertetésüket ld. kézikönyvekben. Képalkotó vizsgálatok: CT, MRI (elsőként a spirál-CT választandó). 131J-koleszterin szcintigráfia: dexamethason szuppresszió APA-ban nem gátolja, zona glomerulosa hyperplasiában gátolja a koleszterin-felvételt. Szelektív vénás vérvétel eredménytelen nem invazív vizsgálatok esetén indokolt. Kortizol mérésével igazolható, hogy a vérminta valóban a mellékvese vénából származik.

Differenciáldiagnosztika

Szekunder hyperaldosteronismusok (ld. ott), diuretikum és hashajtó abusus, látszólagos mineralokortikoid túlsúly, kortizol-rezisztencia, Liddle-szindróma, nem aldoszteron mineralokortikoid hatás: congenitalis adrenalis hyperplasia, édesgyökér túlzott fogyasztása, exogén mineralokortikoid bevitel, DOC termelő adenoma.
Szövődmények

Megegyeznek a hypertonia és hypokalaemia szövődményeivel.
Epidemiológia

Hypertoniás betegek kb. 2%-ában fordul elő, 3:1 ará{,
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Na+-szegény diéta javasolt. a K+-vesztés csökkentése érdekében.
Gyógyszeres kezelés

APA, PAH, carcinoma: Elsődleges a műtéti kezelés. A műtétig, vagy ha az kontraindikált, adható napi 150–200 mg spironolakton vagy a jobban tolerálható amilorid 10–40 mg, esetleg mindkettő kombinálva. (Magyarországon tisztán amilorid tartalmú készítmény nincs forgalomban.) Gyakran van szükség további antihipertenzívumokra is, az ACE inhibitorok, főként bilateralis hyperplasiában, jó hatásúak. GSH: estében napi 0,5–1 mg dexamethason legtöbbször egymagában is hatásos, később azonban szükség lehet antihipertenzív-szerrel történő kiegészítésére. Gyermekkorban a spironolakton és az amilorid részesítendő előnyben, mivel ezek kevesebb mellékhatással rendelkeznek, s főként a növekedést nem gátolják.
Műtéti kezelés

Aldoszteront termelő adenoma esetében műtét a választandó kezelési forma, s ez ma már laparoszkóppal is elvégezhető. PHA-ban is a sebészeti, féloldali adrenalectomia eredményei szintén igen kedvezőek. Műtét előtt a hypokalaemiát és a hypertoniát rendezni szükséges.
A kezelés komplikációi

Műtét után az ellenoldali mellékvesekéreg szupprimált maradhat. Az így kialakuló hypoaldosteronismus megnövelt sóbevitellel és fludrocortisonnal rendezhető. A posztoperatív hypoaldosteronismus kivédhető, ha műtét előtt a beteget tartósan spironolakton kezelésben részesítjük. Spironolakton adása terhességben nem tanácsolt. A familiáris forma kortikoszteroid kezelése iatrogén Cushing-szindrómát eredményezhet, a gyógyszer túladagolása következtében.

Terápiás célkitűzés

A hypertonia kezelése, az elektrolit- és vízháztartás normalizálása.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Na+-szegény diéta megszegése, non compliance. Hosszú fennállás esetén nephrosclerosis alakulhat ki, mely fenntartja a hypertoniát. Helytelen műtéti indikáció: IHA esetében. Már kialakult cardialis vagy cerebrovascularis károsodás esetében sem a műtéttől, sem a gyógyszeres kezeléstől kielégítő eredmény nem várható.
Prognózis

A prognózist jelentősen befolyásolja a társuló hypertonia súlyossága és célszerv-károsodások jelenléte a kezelés megkezdésekor. Adenoma műtéte után a só- és vízháztartás zavarai rendeződnek, de az esetek kb. 20–30%-ában a hypertonia kevésbé súlyos formában fennmarad. Kezelés nélkül – elsősorban a cardiovascularis komplikációk miatt – a betegség prognózisa rossz.
Követés, gondozás

Gondozás során a vérnyomás kontrollálása mellett, figyelemmel kell lenni a hypokalaemia és hypomagnesaemia elkerülésére.
Kiegészítő információk

Nemhez kötött jellegzettességek

Nőkben 3x gyakoribb.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

Leggyakoribb 40–50 éves kor között. Fiatalabb kor esetén valószínűbb, hogy hyperplasia áll a háttérben. Familiáris hyperaldosteronismus esetén a betegség már a korai felnőttkorban manifesztálódik.
A gépjárművezetésre vonatkozó írányelvek

Nem kíván különleges elbírálást.
Genetikai tanácsadás

A hyperaldosteronismus igen ritkán familiáris megjelenést mutathat autoszomális domináns öröklésmenettel. Erről az érdekelteket tájékoztatni kell és lehetőség szerint a genetikai szűrést is el kell végezni.
Bejelentési kötelezettség

Nincs.
A betegtájékoztatás alapelvei

Amennyiben indikált a műtét, tájékoztatni kell a beteget annak várható hasznáról és lehetséges kockázatairól. Konzervatív kezelés esetén ki kell emelni a diéta fontosságát, meg kell tanítani a vérnyomás otthoni ellenőrzését, és meg kell értetni a folyamatos gyógyszerszedés fontosságát.
Terhességi sajátosságok

Spironolakton – D terhességi rizikócsoport, amilorid – B terhességi rizikócsoport.
Ajánlott irodalom

Gláz E. Primer aldosteronismus. In: Leövey A(szerk). A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina; Budapest: 2001. p. 403–412.; Felig Ph, Frohman LA, McGraw: Endocrinology & Metabolism. 4thed. Hill Inc.; 2001.; Blumenfeld et al: Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern. Med. 1994;121:877(Abs).; Ganguly A. Primary aldosteronism. N Engl. J Med. 1998;339:1828(Abs).; Strewler GJ. Hormones and Disorders of Mineral Metabolism. In: Endocr. Metab Clin North Am. 2000;29:451–645(Abs).

Szakrendelések

Endokrinológia centrumok: SOTE II. Belklinika Budapest, DEOEC I. Belklinika Debrecen, SZOTE Önálló Endokrin Osztály, Szeged.
Hasznos folyóiratok

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (J. Clin. Endocrinol. Metab.), Endocrinology Clinics of North America, European Journal of Endocrinology (Eur. J. Endocrinol.).