Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Iatrogen hypadrenia
 
A betegség meghatározása

Orvosi beavatkozások, gyógyszeres kezelések hatására kialakuló mellékvesekéreg-elégtelenség tünetegyüttese.
Etiológia

Az iatrogén hypadrenia leggyakoribb formája a nem endocrin kórképekben (pl. asthma bronchiale, rheumatoid arthritis, allergiás kórképek, autoimmun kórképek, szervtranszplantációk, colitis ulcerosa, Crohn-betegség, stb. esetén) alkalmazott tartós glukokortikoid terápia során kialakuló szekunder hypadrenia, mely akut stresszhelyzetekben (pl. fertőzések, műtétek, szívinfarktus, stroke, hyperthyreosis, traumák, nagyobb fizikai megterhelés) vagy a tartós glukokortikoid-adás hirtelen megszüntetése esetén életveszélyes hypadreniás crisis formájában jelentkezhet. Iatrogén, szekunder hypadreniát okozhat a hypothalamus–hypophysis régió műtéte vagy sugárkezelése miatt kieső CRH- és ACTH-szekréció is. Iatrogén eredetű primer mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak a szteroid-bioszintézist gátló gyógyszerek [metopiron (Metyrapon), o,p'-DDD (Mitotan), trilostan (Modrenal), aminoglutethimid (Elipten), spironolacton (Verospiron, Aldactone), ketokonazol (Nizoral)], valamint a bilateralis adrenalectomia. A ciproteron-acetát (Androcur) az ACTH-szekréciót gátolva szekunder hypadreniát okozhat, különösen stresszhatások esetén. Syncumarral antikoagulált betegekben (terápiás, 2–3 közötti INR mellett is!) kialakulhat kétoldali mellékvesekéreg-bevérzés okozta akut hypadreniás crisis, melyre a katekolaminok adására és volumenpótlásra nem vagy alig reagáló hypotensio, shock utal. Ezért antikoagulált betegek akutan fellépő, súlyos és terápia rezisztens hypotensiója esetén mindig gondoljunk erre a lehetőségre!
Patogenezis, patomechanizmus

A leggyakoribb formában, a tartós glukokortikoid kezelés a hypothalamicus CRH-, valamint a hypophysealis ACTH-szekréciót szupprimálva vezet szekunder mellékvesekéreg-elégtelenséghez, különösen stresszhelyzetekben (fertőzések, traumák, műtétek esetén), amikor szükség lenne a cortisol szintjének növekedésére. Ha a tartós glukokortikoid kezelést hirtelen abbahagyjuk, akut hypadreniás crisis jelentkezhet. Szekunder hypadreniában a renin-angiotenzin rendszer megkímélt marad, ezért megmarad az aldoszteronszekréció. Emiatt nincs hyperkalaemia (ellentétben az Addison-kórral), az MSH hiánya miatt nincs hyperpigmentáció, sőt a szekunder hypadreniás betegek gyakran sápadtak.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Alapvetően fontos az anamnézisben szereplő Addison-kór vagy a tartós glukokortikoid-szedés ismerete. Ez és a tünetek alapján gondolnunk kell hypadreniás crisis lehetőségére.
Tünetek

A hypadreniás crisis tünetei: gyengeség, fejfájás, hányinger, hányás, hasmenés, görcsös hasi fájdalmak (pseudoperitonitis), halk és tompa szívhangok, zavartság, coma, hypoglykaemia. Lehetséges hypercalcaemia és enyhe hyponatraemia, esetleg eosinophilia, metabolikus acidosis (ellentétben az Addison-kórral, nincs hyperpigmentáltság és hyperkalaemia), a dehidráció jeleként a bőr magas ráncokba szedhető. Az exsiccosishoz társulhat magas, akár 40 C-os láz. Hypotensio, cyanosis, shock, kezeletlen esetben halál a következmény.
Célzott vizsgálatok

Hypadreniás crisis esetén azonnal vérmintát kell venni plazma ACTH és cortisol meghatározásra, de az eredmény ismerete nélkül is haladéktalanul meg kell kezdeni a kezelést. Szekunder hypadreniában a plazma ACTH- és cortisolszint alacsony. Iv. 0,25 ug szintetikus ACTH(cosyntropin) beadása után 30–60 perccel a plazma cortisolszint emelkedése észlelhető normálisan és a szekunder hypadrenia nagy részében. Azonban régóta fennálló szekunder hypadrenia esetén az ACTH-stimuláció tartós hiánya miatt mellékvesekéreg-atrophia alakulhat ki, ekkor az ACTH-teszt során nem emelkedik a plazma cortisol szintje. Szekunder hypadreniában az iv. CRH-teszt során az alacsony plazma ACTH-szint nem vagy alig emelkedik. Feltétlenül keresni kell a gyakran kiváltó tényezőként szereplő infekciót (mellkas rtg, köpet-, vizelettenyésztés, haemocultura). Elektrolit, vércukor, urea, kreatinin, vérgáz és EKG-vizsgálatok nélkülözhetetlenek.

Differenciáldiagnosztika

A hypadreniás crisis elkülönítendő az akut hasi kórképektől (itt többnyire neutrophilia, balra tolt vérkép észlelhető, míg hypadreniás crisisben eosinophilia és lymphocytosis a jellegzetes), a shock egyéb okaitól (sepsis, vérzéses shock, cardiogen shock). Hyponatraemiát okozhat ezen kívül májcirrhosis, hypothyreosis, SIADH (Schwartz–Bartter-szindróma), cardialis decompensatio, profúz hányás–hasmenés.
Szövődmények

Amennyiben gondolunk rá, adekvát kezelés mellett a beteg teljesen panaszmentessé válhat. Megkésve kezelt vagy kezeletlen esetben azonban többnyire halálos kimenetelű a kórkép, malignus kamrai ritmuszavarok, uralhatatlan hypotensio, shock következtében.
Epidemiológia

Míg a primer hypadrenia, az Addison-kór ritkán fordul elő, jóval gyakoribb a szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség (különösen a szteroidok kritikátlanul gyakori alkalmazása miatt), bár a pontos incidencia és prevalencia nem ismert.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Szteroidokat tüneti kezelésként tartósan csak akkor szabad alkalmazni, ha a várható kedvező hatás felülmúlja a potenciális mellékhatások veszélyét. A napjainkra jellemző "szteroid-abúzus" a tünetek elmosása miatt nehezíti az egyes kórképek pontos etiológiai diagnosztikáját, valamint számtalan (pl. diabetes mellitust, hypertoniát, cataractát, elhízást, osteoporosist, izomgyengeséget, iatrogén Cushing-szindrómát okozó, sebgyógyulást nehezítő, infekciókra és depressióra való hajlamot növelő) mellékhatás mellett, a szekunder hypadrenia veszélyét is magában rejti. A fentiek megelőzésében fontosak az alábbiak: a tüneti szteroid kezelést csak szigorú indikáció alapján szabad megkezdeni. A minimális, még hatásos dózist kell alkalmazni. Legjobb a másodnaponta, reggel 8 óra előtt egyszerre beadott egész napi szteroid mennyiség (a cortisol cirkadián ritmusa miatt). Lokálisan ható szteroidokat kell előnyben részesíteni (pl. inhalációs készítmény a hörgőkben, budenosid a bélben). Szisztémás kezelésre magas receptor-affinitású és rövid felezési idejű, a CRH–ACTH–cortisol tengelyre kevéssé ható készítmények, pl. prednisolon, fluocortolon, budesonid javasoltak. Kerülendők az im. Szteroid-depot injekciók, melyek akár évekig is zavarhatják a hypothalamus–hypophysis–mellékvesekéreg szabályozókört. A kortikoszteroid terápia maximum 3–4 hetes kezelés esetén azonnal leállítható (az alapbetegségtől függően). Hosszabb szteroid kezelés esetén az adagot csak igen lassan, hetente fokozatosan szabad csökkenteni. A mellékvesekéreg–atrophia funkcionális mérése ACTH-próbával lehetséges, míg a CRH–ACTH-válasz mérése intravénás insulintolerancia teszttel (0,05–0,1 U/ttkg) lehetséges (de: nagy a hypoglykaemia veszélye!).
Gyógyszeres kezelés

Hypadreniás crisisben intenzív osztályos monitorozás szükséges a shock és a potenciálisan halálos kamrai ritmuszavarok miatt. Hypadreniás crisis gyanúja esetén (ACTH és cortisol meghatározására történő vérvételt követően) azonnal intravénásan 2 liter 0,9%-os NaCl oldatot, 100 mg hydrocortisont kell adni (az első napon napi 3x100 mg dózisban), valamint 1 liter 5%-os glükózinfúziót, a centrális vénás nyomás és a vércukorszint monitorozásával. A hydrocortison adagja addig ismétlendő, amíg a vérnyomás tartósan 100 Hgmm fölé nem emelkedik. Dopamin, ill. noradrenalin adására általában nincs szükség. A háttérben gyakran levő infekció miatt széles spektrumú antibiotikum adása indokolt intravénásan. Szekunder hypadreniában mineralocorticoid-pótlásra általában nincs szükség (Addison-kórban a hydrocortison adagjának csökkentésekor általában napi 100–200 ug fludrocortison kiegészítő adása többnyire szükséges). Kétoldali adrenalectomia (iatrogén primer hypadrenia) esetén az életre szóló hormonpótlás megegyezik az Addison-kórban szokásossal: cortison-acetát reggel 15–20 mg és 5–10 mg délután, vagy hydrocortison reggel 10–15 mg és délután 5–10 mg.

Terápiás célkitűzés

Legfontosabb a hypadreniás crisis megelőzése, adekvát kezelése, majd a betegek élethossziglani endokrinológiai gondozást igényelnek, gondosan felmérve a maradandó mellékvesekéreg-elégtelenség mértékét, és ettől függően kell dönteni a hormonpótlásról.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Leggyakoribb ok az, hogy tartós szteroid kezelés esetén a stresszállapotokban (pl. a perioperatív időszakban, súlyosabb fertőzésekben) nem gondolunk arra, hogy 2–5-szörösére növelni kellene a glukokortikoid adagját a szekunder hypadreniás crisis megelőzésére. A hypadreniás crisis tüneteit pedig könnyű összetéveszteni akut hasi kórképekkel vagy a perifériás keringési elégtelenség egyéb okaival (septicus shock, szívinfarktus).
Prognózis

A hypadrenia bármely formája felismerés és adekvát kezelés nélkül potenciálisan halálos, viszont a helyesen kezelt primer vagy szekunder hypadreniás betegek élettartama nem különbözik az egészségesekétől és munkaképességük is megőrizhető (azonban nagyobb fizikai munkát nem végezhetnek).
Követés, gondozás

Tartós szteroid terápia fokozatos elhagyása után még évekig relatív hypadrenia alakulhat ki, és műtétek, fertőzések, egyéb stresszállapotok hatására hypadreniás crisis jelentkezhet. Ezért a stresszállapotokban megelőzésként glukokortikoid (hydrocortison) adandó, illetve a primer hypadrenia kezelésekor a fenntartó glukokortikoid adagot átmenetileg (a megterheléstől függően) akár 2–5-szörösére kell növelni. A betegek rendszeres endokrinológiai gondozást igényelnek, maradandó mellékvesekéreg-elégtelenség esetén.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Belgyógyászat, endokrinológia, műtétes orvosi szakmák, infektológia.
Stádiumbeosztás

Négy stádiumát különítjük el: látens mellékvesekéreg-elégtelenség, manifeszt mellékvesekéreg-elégtelenség, hypadreniás crisis, hypadreniás coma.
A betegtájékoztatás alapelvei

Az ismert Addison-kóros valamint a tartósan kortikoszteroiddal kezelt minden beteg számára életmentő, a személyi igazolványhoz csatolt, az alapbetegségről szóló és a hypadreniás crisis lehetőségére figyelmeztető betegkártya, igazolvány!
Ajánlott irodalom

Aron DC, Tyrrell JB. Glucocorticoids and adrenal androgens. In: Greenspan FS, Baxter JD eds. Basic & Clinical Endocrinology. 4th Edition. Norwalk: Appleton & Lange; 1994.; Magyar I, Petrányi Gy. A belgyógyászat alapvonalai I. kötet. 11. kiadás. Budapest: Medicina; 1986.; Oelkers W. Adrenal insufficiency. N. Engl.: J. Med.; 1996. p. 335;1206.