Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Phaeochromocytoma
 
Egyéb megnevezés

Chromaffin tumorok, adrenomedullaris chromaffinoma.
Néveredet

A phaeochromocytomák a szervezet chromaffin-rendszerének krómsókkal jól festődő tumorai. Első leírója Frankel (1886). Európában végezték első sikeres műtéti eltávolítását 1926-ban.
A betegség meghatározása

Phaeochromocytomának nevezzük a mellékvese velőállományában, a retroperitonealis paraganglionokban és a carotis-testekben található chromaffin sejtekből kiinduló daganatokat, amelyek katekolaminokat termelnek.
Osztályozás, típusok

Sporadicus forma (90-95%) Familiaris forma (~5%): MEN-2A (100%-ban C-sejt hyperplasia, 70%-ban medullaris carcinoma, 50%-ban phaeochromocytoma; MEN-2B (100% nyálkahártya-neuroma, Marfan-jelek, tápcsatorna ganglioneuromatosis, C-sejt hyperplasia és medullaris carcinoma, 50%-ban phaeochromocytoma; von Hippel–Lindau-betegség (központi idegrendszeri haemangioblastoma, retina angioma, veserák, visceralis cysták, phaeochromocytoma: 20-25%, szigetsejttumorok); NF1 (phaeochromocytoma: >5%, medullaris pajzsmirigyrák, hyperparathyreosis, carcinoid, pubertas praecox, multiplex fibromák, agytumor); Sturge–Weber-szindrómához és sclerosis tuberosához asszociált forma; familiaris phaeochromocytoma egyéb fenti társbetegségek nélkül. Gyermekkori forma (8-10%) Malignus phaeochromocytoma (adrenalis lokalizációjú: 2-10%, extraadrenalis: 20-30%)
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Kórelőzményben hypertonia szerepel, mely lehet perzisztens (65%), de ingadozásra hajlamos (előbbi harmada), illetve jellemzőbben csak rohamszerű (25%) és teljesen atípusos (10%). A vérnyomás nemegyszer nehezen befolyásolható, egyes készítményekre (pl. béta-blokkolók) paradox emelkedés is előfordul. Mozgás, a daganat régióját érő ütés provokálja a tüneteket. Nemegyszer orthostaticus hypotonia jelentkezik! Rohamszerű rosszullétek (ld. tünetek) ismétlődhetnek, percektől órákig tarthatnak.
Tünetek

Emelkedett vérnyomás (rohamokban vagy anélkül). Ritkán hypotensio. Rohamszerű krízisek: fejfájás, palpitatio, izzadás, elsápadás vagy kipirulás, melegérzés, mellkasi vagy hasi fájdalom, nyugtalanság, hányinger, hányás, szédülés jelentkezik, a betegek felében. A rosszullétek egyre halmozódnak, hosszabbak, súlyosabbak. Az emelkedett vérnyomást tachycardia kíséri, gyakran hyperglykaemia, proteinuria észlelhető. Fatális rohamokat provokálhatnak egyes készítmények: opiátok, ACTH, triciklikus antidepresszánsok.
Általános vizsgálatok

A rohamszerű rosszullétek, emelkedett vérnyomás és a fenti jellegzetes tünetek közül néhány felveti a phaeochromocytoma gyanúját; további vizsgálatok indokoltak.
Célzott vizsgálatok

Alapvető vizsgálat: magas katekolamin- (adrenalin, noradrenalin, szabad >250 mg/24 óra) és metabolit- (VMA és össz-metanefrin) szintek kimutatása 24 órás gyűjtött vizeletben. Szabad frakció előnyösebb, mint a VMA. Legjobb tünetes periódusban vizeletet gyűjtetni. A gyűjtőedényben sósav van, hideg helyen tárolandó, sötétben. A plazma basalis katekolaminszintje magas (de számos más betegségben is növekedhet, pl. szívelégtelenség, depressio, stroke, essentialis hypertonia esetén is). Főként clonidin-teszttel kombinálva mérjük: clonidin hatására hypertoniás betegben, etiológiától függetlenül csökken a vérnyomás és a katekolaminszint, míg phaeochromocytomában csökkenő vérnyomás mellett nem változik, vagy tovább emelkedik. Csak magas basalis érték esetén értékeljük a próbát. Kromogranin A: phaeochromocytoma termelte peptid, szintje magas. Érzékeny vizsgálat! Farmakológiai tesztek (szuppressziós- fentolamin és provocatiós: hisztamin, glukagon stb.) veszélyességük, pontatlanságuk miatt háttérbe szorultak. A biokémiai igazolást követő lépés a lokalizációs vizsgálat: a tumor 97%-ban hasban, 2 %-ban mellkasban, 1%-ban a nyakon található. Mellkas-rtg, hasi UH, CT majd eredményes lokalizálás esetén MR vizsgálat javasolt. 131I-MIBG-szcintigráfia fentiekkel nem fellelhető illetve extraadrenalis vagy malignus forma metastasisai kimutatására a leghasznosabb. Szomatosztatinanalóg-szcintigráfia és a PET nem elterjedt módszerek. Gyanús terime esetén aspiratiós biopsia nem javasolt!

Differenciáldiagnosztika

Kizárandók: essentialis hypertonia (“hyperadrenerg” forma), egyes szimpatomimetikumok, MAO-gátlók, kokain hirtelen elhagyása, subarachnoidalis vérzés, pánikbetegség, hyperthyreosis, myocardialis infarctus stb. Széles tüneti spektruma miatt legfontosabb, hogy gondoljunk rá és a biokémiai szűrést elvégezzük.
Szövődmények

Orthostaticus hypotonia, coronariaspasmus, ritmuszavarok, szívelégtelenség, tüdő-oedema, myocardialis infarctus, csökkent glükóztolerancia, hypercalcaemia, obstipatio, mesenterialis ischaemia, bél-infarctus, epekövesség, veseelégtelenség, cerebrovascularis laesio.
Társuló betegségek

Ld. osztályozás, típusok fejezetben.
Epidemiológia

Előfordulása ritka, a hypertoniában szenvedő betege{*
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Kerülendő a testi megerőltetés, az önmagában adott béta-blokkoló és egyéb rohamot provokáló készítmény.
Gyógyszeres kezelés

Fő célja a műtéti előkészítés, a vérnyomás normalizálása. Alfa-blokkolók önmagukban (prazosin, doxazosin, urapidil) főleg extraadrenalis, csak noradrenalint termelő tumorokban elegendők, egyébként béta-blokkolóval (propranolol, metoprolol, bisoprolol stb.) kombinálva a gyógyszeres kezelés sarokkövét képezik. Önmagában béta-blokkoló hypertoniás krízist povokálhat, így csak alfa-blokád után adható: főként tachycardia mérséklésére és ritmuszavarok kezelésére alkalmas. Alkalmazhatók az alfa+bétareceptor-blokkolók együttesen (labetalol, carvedilol) is. Egyébként egyéb vérnyomáscsökkentő készítmények is adhatók, a fentiek mellett. Krízisben: i.v. fentolamin (Regitin), nitroprusszid-nátrium, labetalol ill. propranolol alkalmazása jön számításba. Hypotonia esetén (műtét után gyakoribb) vér- illetve volumenpótlás szükséges.
Műtéti kezelés

Célja a tumor maradéktalan eltávolítása. Megfelelően kontrollált vérnyomással kerül sor műtétre. A műtéti mortalitás 3% alatti. Anesztézia során kerülni kell a krízist és ritmuszavart provokáló szereket (droperidol, fentanil, stb.). Katekolaminkiáramlás tünetei esetén i.v. fentolamin, nitroprusszid-nátrium, labetalol és propranolol javasoltak. Hypotonia esetén vér- ill. plazmavolumen növelése szükséges.
Speciális forma kezelése

Malignus phaeochromocytomában a lokális recidiva, távoli metastasisok (csont, máj, tüdő) képződnek, túlnyomóan 2 éven belül, de akár 10 év után is. Klinikailag a tünetek kiújulása jellemzi. UH, CT, MRI, MIBG-szcintigráfia alkalmas a tumorszövet kimutatására, de szomatosztatinanalóg-szcintigráfia is igénybe vehető a lokalizáláshoz. Nincs jellegzetes malignus hisztológiai kép: ezt a formát műtét utáni recidiva, metastasisok megjelenése, lokális infiltratio jellemzi. Inoperabilitás, metastasisok esetén katekolaminszintézis-gátló javasolt: alfa-metil-L-tirozin ötödére csökkenti a keringő katekolaminok szintjét. Napi 4x250 mg-ról 4g napi adagra emelendő. Kombinált kemoterápia 15%-ban vált ki teljes remissiót (ciklofoszfamid, vinkrisztin, dakarbazin). Alkalmazható 131I-MIBG-kezelés: 1000 mCi körüli dózisban. Külső irradiatio palliativ megoldás lehet.

Terápiás célkitűzés

Cél a hormontermelő daganat eltávolítása, megfelelő előkezeléssel törekedve a perioperativ szövődmények elhárítására.
Prognózis

Kezelés nélkül a betegség életet veszélyeztető szövődményeket okoz. Phaeochromocytoma műtéti eltávolítását követően, recidiva 10%-ban fordul elő. Malignus formában az ötéves túlélés 50% alatt van. Eredményes műtét után a hypertonia csak a betegek negyedében perzisztál, ekkor is enyhébb.
Követés, gondozás

Visszatérő tünetek, biokémiai eltérések recidivára utalnak: ekkor ismét lokalizációs vizsgálatokra van szükség.
Kiegészítő információk

Genetikai tanácsadás

Familiaris formákban jön szóba – ld. MEN-szindrómáknál.
Terhességi sajátosságok

Graviditásban anyára és magzatra nézve is fatális következményekkel járhat. Kivizsgálásában biokémiai vizsgálatok, UH, MRI végezhetők. Korai terhességben fenoxibenzamin, fentolamin előkészítés után mielőbbi műtét javasolt. A terhesség megszakítása szükséges általában, de gyakran a műtéti ellátás is spontán abortushoz vezethet. Második trimesterben, a 23. hétig érdemes műtétet végezni, utána a nagy uterus miatt már nehéz. Harmadik trimesterben prazosin, fenoxibenzamin, labetalol, alfa-blokád után propranolol adandó. Császármetszés, tumoreltávolítás a választandó, ha a magzat érettsége már megfelelő.
Ajánlott irodalom

Bravo EL. Evolving concepts in the patophysology, diagnosis and treatment of pheochromocytoma. Endocrine Reviews 1994;15(3):356-68. Lenders JW, Keiser HR, Goldstein DS et al. Plasma metanephrins in the diagnosis of pheochromocytoma. Ann. of Int.Med. 1995;123(2):101-9. Leövey A. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Budapest: Medicina; 2001. p. 449-56, 534.
Hasznos címek, betegszervezetek

Http://cancernet.nci.nih.gov…..pheochromocytoma