Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Carcinoid tumorok
 
Néveredet

1907-ben Oberndorfer egy kisméretű, benignusnak tűnő daganatféleséget nevezett el "Karzinoide tumoren"-nek (carcinoidnak). Bár az eredeti elnevezés a malignomáktól való elkülönítést szolgálta, az 1950-es években fény derült arra, hogy valójában ezek is malignus (bár lassan növekvő) tumorok.
A betegség meghatározása

A carcinoid az APUD-rendszerhez tartozó enterokromaffin- vagy argentaffin sejtek gyakran multiplex, döntően szerotonint és egyéb vazoaktív anyagokat, valamint peptidhormonokat termelő daganata.
Etiológia

Az entodermalis eredetű APUD ("amine precursor uptake and decarboxylation" - a Pearce-féle 1966-os elméletnek megfelelő) sejtekből kiinduló daganat, triptofánból szerotonint állít elő, további vazoaktív anyagok és peptidek: 5-HIAA (5-hidroxi-indolecetsav), chromogranin-A, bradykinin, tachykinin, ACTH, pitvari natriureticus peptid (ANP), neurokinin-A, gastrin, motilin, VIP, pancreas polipeptid, inzulin, glucagon, parathormon, pajzsmirigyhormonok, endorphin, encephalinok. Mindezek az anyagok felelősek a carcinoid-szindróma változatos tüneteiért. A carcinoid tumorok mindössze 5%-a jár carcinoid-szindrómával, néhány kivételtől eltekintve klasszikus tüneteket, ún. carcinoid-szindrómát általában a májmetastasisok megjelenésekor észlelünk, ui. májáttétek hiányában a carcinoid által termelt aktív anyagokat a májban, a portalis keringésben levő monoamidázok elbontják. A bronchusokban, valamint ritkán a gonádokban (ovariumokban, herékben) levő carcinoidok által termelt vazoaktív anyagok elkerülik a portalis keringést, és közvetlenül a szisztémás keringésbe jutva kezdettől fogva panaszokat okozhatnak.
Osztályozás, típusok

A gyomor-bél traktusban található a carcinoid tumorok 90%-a, leggyakrabban az appendixben (45%), a terminalis ileumban (30%) (az ileumban gyakran többszörös), a rectumban (10%), gyomorban (3%), a Vater-papillában, Meckel-diverticulumban, nyelőcsőben (összesen 1-2%). Extraintestinalisan (10%), elsősorban bronchus-carcinoid, de lehet az ovariumban, pancreasban, májban, az epehólyagban, herékben, gégében (együttesen <1%-ban). Az appendix carcinoidja többnyire appendectomia során (300 appendectomiából 1 esetben) véletlenül derül ki szövettani vizsgálattal, mint jóindulatú, szoliter, néhány mm-es képlet. A többi carcinoid daganat a carcinomákhoz hasonlóan metastasisokat képez.
Patogenezis, patomechanizmus

Carcinoid tumor minden olyan szervben kialakulhat, mely a kezdeti entodermából fejlődik ki. A carcinoid-szindróma tünetei nagyrészt a májáttétek kialakuláskor jennek meg. Az áttétképződés a daganat elhelyezkedésétől és nagyságától függ. Míg az 1-2 cm-es átmérőjű tumorok 10%-ában, a 2 cm-nél nagyobb carcinoidok 80%-ában észlelhető metastasis. A tünetekért részben a béltraktusban észlelhető lokális kompressziós tünetek felelősek, azonban a vazoaktív anyagok közül a szerotonin okolható az endocardialis fibrosisért és a rohamokban jelentkező hasmenésekért. A kallikreinből képződő kininogén, majd döntően a bradykinin felelős a flush kialakulásáért, a bradykinin fokozza a prosztaglanin F képződését, ami asthma bronchialés rohamot indukálhat.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A carcinoid-szindrómára jellegzetes triász: flush, hasmenés és cardialis tünetek, melyet gyakran fizikai megterhelés, pszichés stressz, alkoholfogyasztás és bőséges táplálkozás provokál. 90%-ban észlelhető flush, rohamokban jelentkező hőhullám, az arc kivörösödése, majd később cyanosisa, palpitatio, verejtékezés. 75%-ban intermittáló, rohamokban jelentkező hasmenés, fogyás, időnként fájdalmas hasi görcsök, intussusceptio okozta intermittáló, fájdalmas subileusos epizódok (50%-ban). Hedinger-szindróma: a carcinoid cardialis (késői) megjelenési formája, mely a jobb szívfél endocardialis fibrosisához, következményes tricuspidalis insufficientiához és pulmonalis stenosishoz vezethet. A bal szívfélben a fibrosis ritka, ui. a szerotonin a tüdőben lebomlik, és emiatt fibroblast-proliferációt okozó hatása már nem érvényesülhet. Ritkább következmény az asthma bronchialés roham. Az arcbőrön teleangiectasiák alakulnak ki. A tumorsejtek által a triptofánból átalakított szerotonin miatti triptofánhiány okozta pellagra-szerű bőrtünetek. Ectopiás ACTH-termelés okozta Cushing-szindróma. Tapintható hepatomegalia a gyakori májmetastasisok miatt. Kialakulhat impotencia és a libidó csökkenése is.
Általános vizsgálatok

Hepatomegalia, esetleges májmetastasis kizárására hasi UH- és CT-vizsgálat végzendő, vagy CT-vezérelt vékonytű-biopsia a szövettani vizsgálat céljából. A carcinoid-szindróma tünetei esetén a vérben a szerotonin magas szintjének kimutatása mellett igen fontos a 24 órás gyűjtött vizeletben a szerotonin lebontási termékének, az 5-HIAA (5-hidroxi-indolecetsav) fokozott ürítésének (>80 mmol/dl) a kimutatása. A kiértékeléshez azonban alapvetően fontos, hogy a beteg a vizeletgyűjtés előtt és alatt szerotonin-tartalmú ételeket (diót, ananászt, paradicsomot, szilvát, avokádót, banánt) nem fogyaszthat, illetve nem szedhet antihisztamint, acetaminophent, antihypertensiv gyógyszereket és neuroleptikumokat, álpozitív reakció miatt. Ezzel szemben levodopa vagy aszpirin szedése álnegatív reakciót okozhat. Típusos tünetek melletti negatív vizelet 5-HIAA ürítés esetén a plazma- és a thrombocyták szerotonintartalmának meghatározása javasolt. A primer gastroenteralis tumor kimutatása biopsiával kiegészített gastroscopia, colonoscopia, irrigoscopia, hasi CT, -MRI vagy endoscopos UH-vizsgálattal lehetséges. Ezenkívül az igen drága szomatosztatinreceptor-szcintigráfia, ritkábban szelektív angiográfia jöhet szóba. Bronchialis elhelyezkedésű carcinoid gyanúja esetén bronchoscopia ill. mellkasi CT-vizsgálat indokolt.

Differenciáldiagnosztika

A carcinoid flush-t a klimaktérium idején jelentkező hőhullámoktól kell elkülöníteni (a klimakteriális vegetatív tünetek, kipirulások általában enyhébbek). Quincke-oedema és szisztémás mastocytosisban észlelt hisztamin okozta flush is felmerül. Szisztémás mastocytosisban bőrviszketéssel járó kipirulási rohamok, láz, fejfájás és collaptiform rosszullétek, hányinger, hányás, hasmenés észlelhető, a csontvelő-biopsia mastocyta-infiltratiót mutat. Flush nélküli, krónikus, de rohamszerűen fokozódó hasmenések esetén felmerül az egyéb endokrin eredetű hasmenések elkülönítése (hyperthyreosis, diabetes mellitushoz társuló enteropathia, primer és szekunder hypadrenia, gastrinoma, VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma, pajzsmirigy medullaris carcinomája, MEN1- és MEN2A-szindróma). Asthma bronchiale extrinsic és intrinsic formája is elkülönítendő (allergiás tesztek, szérum IgE-meghatározás, légzésfunkciós vizsgálatok). Vannak átmenetek a paraneoplasiás szindrómák irányában (pl. carcinoid okozta ectopiás Cushing-szindróma).
Szövődmények

A jobb szívfél endocardialis fibrosisa tricuspidalis insufficientiát és pulmonalis stenosist, ill. jobbszívfél-elégtelenséget okozhat. A fokozott thrombocyta-aggregáció megnöveli a stroke és a mélyvénás thrombosis veszélyét. A carcinoid-krízis olyan akut életveszélyes, igen rossz prognózisú állapot, melyben tartós bőrpír, súlyos hasmenés, neurológiai tünetek, szédülés, fejfájás, aluszékonyság, majd coma alakulhat ki, keringési elégtelenséggel, tachyarrhythmiával, hypertoniával vagy ellenkezőleg súlyos hypotensióval jelentkezhet.
Epidemiológia

Incidenciája: 1-2/100.000 lakos/év. A gastrointestinalis traktus malignomáinak 1%-át teszi ki. Az appendectomiák 0,3%-ában véletlenül, a szövettani feldolgozás során ismerik fel.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Inoperabilitás, vagy kiterjedt májmetastasisok esetén konzervatív terápiára a szomatosztatin-analóg octreotid gátolja a hormontermelődést és nagyobb dózisban antiproliferatív hatású, néha megfigyelték a tumor méretének megkisebbedését is (javasolt adagja napi 3x100 ug sc). A carcinoid-krízis kezelésének szuverén szere az octreotid (ekkor 5 perc alatt lassan iv. adandó be ismételten 100 ug adagban). Az alpha-interferonnak antiproliferatív hatása van, octreotiddal is eredményesen kombinálható. Szerotonin-antagonista methysergiddel vagy ciproheptadinnal a tünetek enyhíthetők, azonban mellékhatásként retroperitonealis fibrosis jelentkezhet. Szóba jöhet a májmetastasisok invazív radiológiai kezelése (arteria hepatica-ágak chemoembolisatioja, lokális citosztatikum-adás, radiofrekvenciás tumorroncsolás). Gyors daganatnövekedés esetén palliatív kemoterápiaként pl. streptozotocin+ 5-FU (5- fluorouracil) kombináció jöhet szóba. Monoterápiaként leginkább doxorubicin adása terjedt el. A kombinált kemoterápiára adott részleges válasz esélye 23-40%.
Műtéti kezelés

Appendectomia során véletlenszerűen kiderült kisméretű carcinoid tumorok esetén az appendectomia műtéte általában elegendő, azonban a 2 cm-nél nagyobb carcinoid esetén már a metastasis esélye jóval nagyobb, ezért ilyenkor jobboldali hemicolectomia indokolt a regionális nyirokcsomók eltávolításával és szövettani vizsgálatával. Áttétet még nem adó primer carcinoid tumor teljes eltávolítása indokolt (a lokalizációtól függően pl. tüdőműtét, ileumresectio, rectumresectio). A perioperatív carcinoid-krízis megelőzésére octreotid előkészítés indokolt.
A kezelés komplikációi

A methysergid mellékhatásai: fáradékonyság, oedema-képződés, hypotensio, retroperitonealis fibrosis. Ez utóbbi kivételével hasonló mellékhatásai vannak a ciproheptadinnak. Az alpha-interferon influenza-szerű tüneteket (láz, myalgia, ízületi fájdalmak), thrombocytopeniát, leukopeniát, depressziót, szuicid késztetést és az esetleges autoimmun kórképek fellángolását okozhatja. Az octreotid fokozza az epekőképződési hajlamot. A citosztatikumok csontvelőtoxikus mellékhatásai jól ismertek. A májmetastasisok miatt végzett arteria hepatica ágak chemoembolizatiója ritkán akut máj- és veseelégtelenséget okozhat.

Terápiás célkitűzés

Törekedni kell a primer tumor és a regionális nyirokcsomók teljes műtéti eltávolítására, ill. májmetastasisok esetén legalább a tumor műtéti megkisebbítésére, octreotid-védelemben.
Prognózis

Az 5 éves túlélési arányok: appendixben levő carcinoid esetén 99%, körülírt vékonybél carcinoid esetén 75%, valamennyi vékonybél carcinoid esetén 55%. A daganat lassan progrediál, ezért még májmetastasisok esetén sem ritka a 10-15 éves túlélés.
Követés, gondozás

Az onkológiai alapelveknek megfelelően rendszeres képalkotó (UH, CT) vizsgálati kontroll, valamint a 24 órás gyűjtött vizelet 5-HIAA ürítésének ismételt vizsgálata javasolt. A késői szövődményként jelentkező endocardialis fibrosis miatt echocardiographiás kontroll tanácsolt félévente.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Gasztroenterológus, endokrinológus, sebész, radiológus és kórszövettanban járatos patológus együttműködése fontos.
Nemhez kötött jellegzettességek

Férfiakban kétszer gyakoribb, mint nőkben.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

Felnőttkorban bármikor előfordulhat, leggyakoribb 40-70 éves kor között. Kivételt képez az appendectomiák 0,3%-ában véletlen szövettani leletként kiderülő carcinoid, mely jóval fiatalabb életkorban is jelentkezhet (20-30 éves korban).
Ajánlott irodalom

Feldman JM. Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. Curr Probl Surg 1989;26:835-885. Mulvihill SJ, Debas HT. Regulatory peptides of the gut. In: Basic and clinical endocrinology. 4th ed. Norwalk: Appleton & Lange; 1994. Moertel CG. Gastrointestinal carcinoid tumors and the malignant carcinoid. In: Gastroenterology. WB Saunders Co.; 1995.