Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Multiplex endocrin neoplasiák és hyperplasiák: MEN-2A, MEN-2B
 
Egyéb megnevezés

multiplex endocrin adenomatosis: MEA, Sipple-syndroma (MEN-2A), nyálkahártya-neurinoma syndroma (MEN-2B)
Néveredet

/*pajzsmirigyrák és phaeochromocytoma társulását Sipple írta le 1961-ben *autosomális domináns öröklésmenet, MEN-2 elnevezés: Steiner, 1968 *a mai MEN-2B tünetegyüttes leírója: Williams, 1966*/
A betegség meghatározása

Medulláris pajzsmirigyrák (MPR) és phaeochromocytoma társulása, valamint e két kórkép együttes, autosomális domináns öröklődésmenete.
Etiológia

Genetikusan determinált kórkép, autosomális domináns módon öröklődik, nem teljes penetranciával. A 10. kromoszóma hosszú karján lévő RET-protoonkogén germinális aktiváló pontmutációja okozza.
Osztályozás, típusok

MEN - 2A: /*medullaris pajzsmirigy carcinoma (70-100 %) *phaeochromocytoma (50 %) *hyperparathyreosis (10-35 %) *MEN-2A egyéb változatai: /*familiaris medullaris pajzsmirigy carcinoma *cutan lichen amyloidosis + MEN-2A *Hirschprung-betegség + MEN-2A*/ */ MEN - 2B: /*medullaris pajzsmirigy carcinoma (100 %) *phaeochromocytoma (50 %) *Marfan-jelek (100 %) *nyálkahártya-neuroma (100 %) *bél-ganglioneuromatosis (100 %)*/
Patogenezis, patomechanizmus

A RET-protoonkogén egy tirozin-kináz receptort kódol, mely számos neuroectodermális eredetű szövetben expresszálódik, így a neuroendocrin szövetekben is. A receptor ligandja a glial-derived neurotropic factor (GDNF). A RET mutációja aktiválja a tirozin-kináz receptort - a receptorok dimerizációja GDNF hiányában is bekövetkezik - folyamatossá teszi a fehérjék foszforilációját, és ezáltal szabályozatlan sejtnövekedéshez vezet. MEN-2A-ban és familiáris medulláris carcinomában a mutáció a RET-protoonkogén 10. és 11. exonját érinti. Phaeochromocytomát és parathyreoidea megbetegedést leggyakrabban a RET-protoonkogén 634. kodonjának mutációjánál találtak. A 611., 618. és 620. kodon mutációja esetében a családtagoknak csak 5-20 %-ában fordul elő phaeochromocytoma és mellékpajzsmirigy betegség. A 609. kodon mutációja egyáltalán nem jár phaeochromocytomával. MEN-2B-ben a RET intracelluláris domainjének 918-as aminosavat kódoló szakaszában lép fel pontmutáció. Néhány esetben de novo mutációt észleltek.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Fórizs Erzsébet
főorvos

Jósa András Kórház IV. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Lásd az egyes endokrin mirigyek megfelelő leírásokban.
Tünetek

MEN-2A: /* Medullaris pajzsmirigy carcinoma: /*a parafolliculáris C-sejtek multicentrikus malignomája*a mutáns gént hordozókban 70 éves korig 60 %-ban manifesztálódik *C-sejt hyperplasia, nodularis hyperplasia, mikroszkópikus carcinoma, végül invazív medullaris carcinoma a fejlődés útja (több évtizedet is igénybe vehet). *általában a pajzsmirigy mindkét lebenyét érinti *metastasis a környéki nyirokcsomókba, májba, tüdőbe, csontokba, ritkábban a központi idegrendszerbe *vizes hasmenés 25 %-ban, rossz prognózis (calcitonin gene-related peptid)*/ *Phaeochromocytoma: /*MEN-2A-ban több mint 50 %-ban alakul ki (hyperplasia –tumor)*gyakran kétoldali ( 70 % )*igen ritkán malignus*adrenalin és adrenalin / noradrenalin arány emelkedik*/ *Hyperparathyreosis: /*hypercalcaemia: 10 %-ban *hisztológiailag parathyreoidea hyperplasia: 40-50 %-ban *klinikai tüneteket általában nem okoz*/ */ MEN-2B: /*Medullaris pajzsmirigy carcinoma tüneteit lásd fent.*Phaeochromocytoma tüneteit lásd fent.*Ganglioneuromatosis: /*réslámpával idegmegvastagodás a szaruhártyán*gastrointestinalis tünetek: colica, bélelzáródás, vastagbéltágulat*/ *Marfanoid alkat: hosszú, vékony végtagok, arachnodactylia, pectus excavatum, szemlencse subluxatioja, myopia, femur epifízisének elcsúszása*/ */
Általános vizsgálatok

Lásd a medullaris pajzsmirigyrák, a phaeochromocytoma és a hyperparathyreosis leírásoknál. /*interscapuláris régió megtekintése*bőr és nyálkahártya neuromák vizsgálata*marfanoid alkat keresése*/
Célzott vizsgálatok

Azonosak a sporadikus formák célzott vizsgálataival. Itt is kiemelendő azonban: /*MPR-ben a se. calcitonin*phaeochromocytomában pedig a vizelet catecholamin-, metanephrin- és VMA vizsgálata*/

Differenciáldiagnosztika

/*paraneoplasiás hormontermelés *pajzsmirigy-, hypophysis- és mellékvesetumorok véletlen egybeesése *sporadikus hyperparathyreosis ulcus-betegséggel*/
Rizikófaktorok

A hibás gén öröklődésének valószínűsége 50 %.
Szövődmények

Lásd az egyes endokrin mirigyek megfelelő fejezeteiben.
Társuló betegségek

MEN-2A-ban: /*cutan lichen amyloidosis (5-10 %): /*viszkető hyperkeratotikus, hyperpigmentált papulák az interscapuláris régióban*lokális amyloid depositum általában kimutatható*/ *Hirschprung-kór*fentiek a MEN-2 génhordozás első klinikai jelei lehetnek*von Hippel-Lindau betegség*neurofibromatosis 1. típus*/
Epidemiológia

A génhordozás gyakorisága 1 / 25 000 körüli. MEN gyakorisága medulláris pajzsmirigyrák (MPR) esetében 25 %, phaeochromocytoma esetében 10 %.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

/*Igazolt MPR esetén genetikai vizsgálat: RET protoonkogén 10-es és 11-es exonok mutáció analízise. A familiáris esetek 95 %-ában találnak azonosítható RET-protoonkogén mutációt. *a genetikai vizsgálat pozitivitása esetén genetikai családszűrés *a kiemeltek további ellátása*/
Gyógyszeres kezelés

/*totális thyreodectomiát követően egész életen át pajzsmirigy hormonpótlás (TSH normális tartományban legyen) *phaeochromocytoma műtéte előtt, valamint inoperábilis esetekben alfa- és béta-adrenerg blokkolók, a catecholamin szintézis csökkentésére enzimgátló (alfa-metil-paratirozin) *hyperparathyreosis: calcitonin, furosemid, bisphosphonátok*/
Műtéti kezelés

/*MPR: /*Totális thyreoidectomia, a centrális nyaki régió nyirokcsomóinak eltávolításával. A laterális nyaki és a felső mediastinális régiók nyirokcsomó-disszekciója, csak azok érintettsége esetén javasolt.*Genetikai szűrés alapján thyreoidectomia végzendő: MEN-2A hordozón 6 éves kor előtt, MEN-2B hordozón 1 éves kor előtt*/ *Phaeochromocytoma: /*Unilateralis vagy bilateralis adrenalectomia (kezdetben épnek látszó mellékvesék 50 %-ában 10 éven belül phaeochromocytoma alakul ki).*/ *Hyperparathyreosis: /*Klinikai tüneteket ritkán okoz, többnyire konzervatíve kezelendő. Sebészi kezelés a MEN-1-ben leírtak szerint.*/ */
A kezelés komplikációi

Megegyeznek az egyes endokrin mirigyek műtéte során előforduló komplikációkkal.
Speciális forma kezelése

A MPR általában előbb jelentkezik, mint a phaeochromocytoma. Szinkronitás esetén, első a phaeochromocytoma eltávolítása!
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Tünetes MPR miatt elvégzett thyreoidectomiát követően 33 %-ban jelentkezik tumor recidíva. Terápiás lehetőség: /*sebészi eltávolítás *külső sugárkezelés *131I – MIBG terápia (MIBG felvétel függvényében) *doxorubicin alapú kombinált kemoterápia*/ Phaeochromocytoma: /*ellenoldalon kialakult phaeochromocytoma esetén műtét *malignus recidíva esetén: /*műtét* 131I - MIBG *alfa és béta-adrenerg gátlók *enzimgátlók (alfa-metil-paratirozin)*/

Terápiás célkitűzés

/*a manifeszt MPR szanálása *a génhordozók korai kiszűrése és kezelése *a phaeochromocytoma műtéti eltávolítása *sz.e. a hyperparathyreosis kezelése*/
Prognózis

/*MPR a betegek 50 %-ának a halálát okozza *MPR-ben meghaltak átlagéletkora 35 év *phaeochromocytoma szövődményeiben meghaltak átlagéletkora 49 év *kedvező kórjóslatú variánsok: MEN-2A típusú és familiáris MPR *kedvezőtlen: MEN-2B típusú MPR *MEN-2A-ban az 5 éves túlélés 80 %, MEN-2B-ben csak szórványos*/
Követés, gondozás

/*hormonkontrollok a mindenkori szervi érintettségtől és a műtéttől függően *MPR recidíva keresése: félévente calcitonin /UH, pozitív esetben MIBG, képalkotó eljárások *második és harmadik tumor évekkel későbbi megjelenését figyeljük: évente vizelet-VMA, catecholaminok, kétévente CT vagy MIBG, évente szérum-calcium, sz.e. PTH*/
Kiegészítő információk

Nemhez kötött jellegzettességek

Mindkét nemben egyforma gyakoriság.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

A medullaris pajzsmirigy carcinoma megjelenése: /*MEN-2B-ben: 2. évtized *MEN-2A-ban: 3. évtized *familiaris MPR: 4. évtized*/
Genetikai tanácsadás

Terhesség vállalható. Az utód 50 % valószínűséggel örökli a hibás gént. 1 éves kortól a genetikai szűrővizsgálat elvégzése javasolt.
A betegtájékoztatás alapelvei

/*thyreoidectomia szükségessége, szövődményei *műtét nélkül 70 éves korig a MPR megjelenési valószínűsége 60% *a manifeszt MPR prognózisa rossz*/
Terhességi sajátosságok

Lásd az egyes endokrin kórképeknél.
Ajánlott irodalom

/*Julesz J. és mtsai. Multiplex endocrin neoplasiák (MEN) és hyperplasiák XIII. 1. 671-683.old. In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Szerk.: Leövey András. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest; 2001.*Tóth M. és mtsai. Multiplex endocrin neoplasiák. Orv. Hetil; 134.évf. 40.sz. 2187-94.*Ésik O. A pajzsmirigyrákok kivizsgálása. Orvosképzés; 1997 / 6. 332-43.old.*Ésik O. A pajzsmirigyrákok prognózisa és kezelése. Orvosképzés; 1997 / 6. 344-51.old.*Kebebew E. at al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer; 2000, 88, p1139-48*/

Szakrendelések

Molekuláris genetikai vizsgálat: /*Dr. Rácz Károly egyetemi tanár (Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika, 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.) Dr. Ésik Olga egyetemi tanár (Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápiás Osztály 1122 Budapest, Ráth György u. 7-9.)*/
Kulcsszavak

multiplex endocrin neoplasiák, MEN, MEN-2A, MEN-2B, familiáris medullaris pajzsmirigy carcinoma, phaeochromocytoma, hyperparathyreosis, RET-mutáció, genetikai szűrés, totális thyreoidectomia