Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Endokrin kórképek terhesség alatt
 
Patogenezis, patomechanizmus

Prolactinoma: A prolactinomák kialakulási mechanizmusa nem ismert minden részletében, de tekintettel arra, hogy ebben a folyamatban az onkogének, a növekedési faktorok mellett az ösztrogének is szerepet játszanak, terhesség alatt főleg az utóbbi hatásával kell számolni. A terhesség során a hypophysis mérete élettani körülmények között is átlagosan 30%-kal nő. A növekedés a prolaktintermelő sejtek hyperplasiájának a következménye, melyek száma több, mint a kétszerese a terhesség előtti sejtszámnak. A prolaktint termelő sejtek száma szülés után gyorsan csökken, elsősorban akkor, ha a gyermekágyas nem szoptat. A regresszió azonban nem teljes, a szülés után 11 héttel is kimutatható a prolaktint termelő sejtek hyperplasiája. Teljes regresszió nem következik be, többször szült nőkben a prolaktint termelő sejtek aránya eléri a 25%-ot. Hypothyreosis: Az anti-TPO-pozitívitás 10%-ban jár a terhesség során hypothyreosis kialakulásával, mely az esetek egy részében átmeneti, a terhesség során jelentkező nagyobb tiroxin igény okozza. A terhesség alatti anti-TPO-antitestek jelenléte, igen számottevő prediszpozíciót teremt a post partum thyreoiditis, s ennek következtében az átmeneti hyper- és hypothyresosis, majd pedig a permanens hypothyreosis kialakulására. Hyperthyreosis: Átmeneti gestatiós hyperthyreosis (GT). A hCG stimuláló hatása, a TSH és a hCG (közös alfa-alegység, nagyfokú strukturális hasonlóság a béta-alegységben), valamint a TSH-receptor és az LH/CG-receptor homológiáján alapul. Congenitalis adrenalis hyperplasia: A congenitalis mellékvesekéreg hyperplasia az adrenokortikális szteroidok bioszintézisében résztvevő enzimek hiányán vagy csökkent működésén alapszik, a blokk előtt felszaporodó prekurzorok, valamint az enzimzavar miatt nem képződött szteroidok hiánya, illetve a fokozottan termelődő androgének határozzák meg a tüneteket. Az alacsony kortizolszint miatt az ACTH-termelés és kiáramlás jelentősen fokozódik, ennek következménye a mellékvesekéreg diffúz hyperplasiája, valamint a fokozott androgén és 17-OHP-termelés, mely gátolja a gonadotropinok kiválasztást is. A nem klasszikus congenitalis adrenalis hyperplasiaban (late onset CAH)) a kortizolképzéshez szükséges hidroxiláló enzimek hiánya részleges, amikor az enzim működik, de csökkent aktivitással
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Gődény Sándor
tudományos munkatárs

DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Prolactinoma: Microadenoma: A terhesség alatt látászavart nem okoz és legfeljebb 1,6–5,5%-ban okozhat neurológiai tüneteket, elsősorban fejfájást. Macroadenoma: Leggyakoribb panasz a fejfájás és látászavar együttesének a kialakulása, továbbá az egyéb tünetekkel nem járó fejfájás. A fejfájás és/vagy látótérkiesés 15–35%-ban észlelhető, egyes esetekben a látászavar romlása eléri a 100%-t. Hypothyreosis: A hypothyreosis általános tünetei mellett feltűnő lehet a szokásosnál nagyobbmérvű (a kalóriafelvétellel nem magyarázható) testsúlygyarapodás, a fokozottabb hajhullás és az enyhe-, mérsékelt fokú hypertonia. Hyperthyreosis: A klinikai diagnózist megnehezítik a normális terhességgel járó panaszok és az enyhe hyperthyreosis tüneteinek az átfedése. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Klasszikus forma: A kórképet megszületéskor nagy clitoris, fúzionált nagyajkak jellemzik. Enyhébb esetekben különálló húgycsőnyílás látható, súlyosabb formákban – az urogenitalis septum megrövidülése, illetve elmosódása miatt – az urethra a sinus urogenitalisba nyílik vagy a phalluson fut keresztül. Nem klasszikus congenitalis adrenalis hyperplasia (late onset CAH): alacsony termet, virilis jellegű szőrzet, atlétaalkat, hipertrófizált clitoris és amenorrhoea. Az androgén hatásra – a kezelt esetek egy részében is – a petefészek hormonális működése másodlagosan, még a perinatalis időszakban károsodhat, ezért a vérzészavar petefészek eredetű is lehet.
Általános vizsgálatok

Prolactinoma: Microadenoma: Terhesség alatt 2-3 havonta szükséges ellenőrizni a neurológiai tüneteket. Látótérvizsgálat csak panasz esetén szükséges. A prolaktinszint ellenőrzése nem informatív, tekintettel arra, hogy terhesség alatt a prolaktinszint élettani okok, a magas ösztrogénszint miatt, egyébként is emelkedik. A prolaktin elválasztás dinamikája TRH-adására, antidopaminerg szerekre és alvás során normális. Macroadenoma: A macroadenomás betegeknél a teherbeesés után havonta a színes látótérvizsgálat elvégzése javasolt, tünetek vagy látótér-beszűkülés estén MRI végzendő. Szülés után micro- és macroadenoma esetén egyaránt MR-vizsgálat szükséges. Hypothyreosis: Ha terhesség alatt hypothyreosisra van gyanú, hasonlóan, mint a nem terheseknél sTSH és fT4 meghatározás javasolt. Hypothyreosis esetén az sTSH emelkedett. Terhesség előtt vagy a terhesség során már igazolt hypothyreosis esetén 6-8 hetenként ellenőrzés szükséges (sTSH + fT4). Hyperthyreosis: Az ösztrogén megemeli a totál T4- és T3-szintet, ezért a Thyroxin Binding Globulint (TBG) meghatározva, a szabad (free) T3, T4-szint a kórjelző, az alacsony TSH-szint (<0,1 mE/l) mellett. A TSH-receptor elleni antitestek (TRAb) átjutnak a placentán, meghatározásuk a magzat veszélyeztetettségének megítélése szempontjából is alapvető. A stimuláló antitestek ugyanis magzati hyperthyreosist, a gátló antitestek hypothyreosist okozhatnak. A TRAb-titer a terhesség folyamán csökken, ezért meghatározását az első trimesterben javasolják, majd pozitív esetben a 6. hónap végén. A harmadik trimesterben az alacsony titer nem zárja ki a magzati pajzsmirigy diszfunkcióját. A terhesség idején euthyreoid, korábban ablatív terápián átesett (Basedow-Graves-kóros) nőknél is szükséges a TRAb-titer ellenőrzése. Bár nem minden hyperemesis okoz átmeneti gestatiós hyperthyreosist, hyperemesis esetén javasolt a pajzsmirigyfunkció ellenőrzése és a hCG-koncentráció meghatározása. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Ha már született egy adrenogenitalis szindrómában szenvedő gyermek a családban, akkor a következő érintett leány magzatban a kórosan fokozott adrenalis androgén termelés visszaszorítható, az anyának adott dexamethasonnal. A kezelés eredményességének feltétele, hogy az már a koraterhességben, lehetőleg a 6-7. gesztációs héten, elkezdődjön. A felesleges kezelések időtartamának rövidítése érdekében ilyenkor CVS vizsgálat javasolt kariotípus és DNS analízis érdekében. A fiú magzatoknál, illetve lányoknál, ha a CYP21 genotípus az enzimzavart kizárja, a további kezelése felesleges. A klinikai állapot és a szérumelektrolitok, -androgének rendszeres ellenőrzése, annak érdekében hogy az optimális glükokortikoid, illetve mineralokortikoid dózis meghatározható legyen A szérum total és szabad tesztoszteron 6 hetente ellenőrizendő az első trimeszterben és 8 hetente a terhesség későbbi időszakában. A kívánatos tesztoszteronszint, a normál felső tartománya. Az újszülöttnél különösen fontos a külső nemiszervek megvizsgálása. Női pseudohermaphroditismus lehet az anyai androgén hatás következménye vagy, ha az apa hordozó, magzati 21-hidroxiláz-hiánya következménye. A fiú újszülötteknél a penis megnagyobbodhat. Ha a külső nemiszervek interszexualis androgén hatást tételeznek fel, az újszülöttnél ki kell zárni a 21-hidroxiláz zavart.

Differenciáldiagnosztika

Prolactinoma: Az esetek túlnyomó többségében a terhesnél ismert a prolactinoma előzménye. Panaszok esetén elsősorban a tumor növekedésére kell gondolni. Terhességi hypertonia miatt kialakuló fejfájás és látászavar. Fejfájást, látászavart okozó egyéb kórképek. Megjegyzés: A migrénes típusú fejfájás 80%-kal csökken a terhesség alatt, főleg az első trimeszter után. Hypothyreosis: Eredetét tekintve lehet: primer (pajzsmirigy eredetű), szekunder (hypophysaer) és tercier (hypothalamicus eredetű). Elkülönítésük: a TSH, fT-vizsgálatok, a TRH-teszt, valamint képalkotó és immunológiai vizsgálatok segítségével történik. Hyperthyreosis: Lényeges a graviditás alatt kialakult hyperthyreosis elkülönítése az élettani anyagcsere-fokozódástól. Gestatiós hyperthyreosisban (GT) pajzsmirigy elleni autoantitestek nem fordulnak elő. Kezelése tüneti, b-blokkoló adása javasolt, thyreostaticum igen ritkán szükséges. Congenitalis adrenalis hyperplasia: L. ”Congenitalis adrenalis hyperplasia” című fejezetben.
Szövődmények

Prolactinoma: Microadenomák: A microadenomák átmérője 10 mm-nél kisebb, terhesség alatti növekedésükre kicsi az esély. Irodalmi adatok alapján a microadenomák terhesség alatt látászavart nem okoznak és legfeljebb 1,6–5,5%-ban okozhat neurológiai tüneteket, elsősorban fejfájást. A tünetmentes tumornövekedés gyakorisága további 5% lehet. Macroadenomák: A macroadenomák terhesség alatti romlásának és tünetek kialakulásának kockázata nagyobb, az esetek 13–36%-ában okoz panaszokat. Leggyakoribb a fejfájás és látászavar együttes kialakulása, ezt követően pedig az egyéb tünetekkel nem járó fejfájás. Egyes esetekben a látászavar romlása elérheti a 100%-ot. Magzati kockázat: A jelenlegi adatok szerint az első trimeszterben alkalmazott bromokriptin (Parlodel, Bromocriptin-Richter, Serocryptin) nem okoz magzati károsodást, de jelenleg nem rendelkezünk elegendő adattal arra vonatkozóan, hogy a második vagy harmadik trimeszterben nincs-e foetopathiát okozó hatása. Sem a quinagolid (Norprolac) sem a cabergolin (Magyarországon nincs forgalomban) terhesség alatti biztonságos alkalmazására nincs adat. Hypothyreosis: Nem megfelelően kezelt hypothyreosisban szenvedő nő terhessége alatt a következő szövődmények fordulnak elő gyakrabban: vetélés, terhességi hypertonia, praeeclampsia, placentaleválás, anaemia, postpartum vérzés, halvaszülés, alacsony születési súly és a magzat intellektuális fejlődésének károsodása. A hypothyreosis megfelelő kezelése csökkenti a szövődmények kialakulását. Hyperthyreosis: Gyakori a koraszülés, az újszülöttek kis súlyúak, ”idegesek”, tachycardiásak, tachypnoesak. Ritkábban golyva, exophthalmus, hasmenés is előfordulnak. A magzati szívfrekvencia monitorozásával, az anyai pajzsmirigy stimuláló hormon (TSH) mennyiségének ellenőrzésével, de még inkább a TSH-receptorral reagáló ellenanyagok, a Thyreoida Stimuláló Immunglobulin (TSI) vagy a TSH kötődést gátló immunglobulin (TBII) titerének emelkedésével, a magzati érintettség idejekorán észlelhető. Thyreoiditis: Autoimmun krónikus thyreoiditisben (Hashimoto-thyreoiditis) szenvedő nőknél spontán abortus 2-4-szer gyakrabban fordul elő, gyakoribb a koraszülés is. A terhesség kimenetelét a gestatiós thyreotoxicosis (GT) nem befolyásolja. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Anyai: Az anyai szövődmények, részben a hyperandrogén hatás, részben a glükokortikoid kezelés következményei: fokozott hízás, oedema, idegesség, feszültség, hypertonia, csökkent glükóz-tolerancia. Az oedema, a hypertonia és a glükóz-tolerancia terhesség alatt romolhat. Magzati: Jelenlegi adatok szerint, a kórkép a leány magzat virilizációján kívül csökkentheti a magzat fejlődéset, gyakrabban alakul ki intrauterin retardáció. Egyéb rövid vagy hosszú távú magzati szövődmény kialakulása nem igazolt.
Epidemiológia

Prolactinoma: A prolaktint termelő adenoma, ezen belül a gyéren granulált forma, a leggyakoribb hypophysis adenoma. Az összes pituitaer adenoma 30-40%-a. A prolactinomák többsége önállóan fordul elő, méretük szerint csoportosítva: 70% micoradenoma, 30% macroadenoma. Terhesség alatt leggyakoribb hypophysis daganat. Hypothyreosis: A pajzsmirigy betegségek közül elsősorban a hipofunkció jelent problémát terhesség alatt. Szubklinikus hypothyreosisban is csökken a fertilitás, de manifeszt, kezeletlen hypothyreosis gyakran infertilitással jár. Kezelés esetén a fertilitás visszatér, illetve megtartott, ezért a hypothyreosis a leggyakoribb pajzsmirigy betegség terhesség alatt. Minden 1000 terhes közül 6-ban a hypothyreosis kimutatható. Az anti-TPO-pozitivitás 10%-ban jár a terhesség során hypothyreosis kialakulásával, mely az esetek egy részében átmeneti és a terhesség során jelentkező nagyobb tiroxin igénnyel magyarázható. Tisztázatlan eredetű antitest-pozitivitás esetén közel 50%-ban kell post partum thyreoiditis kialakulásával számolni. Nagyobb esetszámú vizsgálat alapján, különböző súlyossági fokú post partum thyreoiditis 6-10%-ban fordul elő. Hyperthyreosis: Epidemiológiai vizsgálatok szerint, nők között 5-10-szer gyakoribba hyperthyreosis, mint férfiakban, prevalenciája eléri az 1,5%-ot. A gravidák 0,08-0,2%-ában észlelhető pajzsmirigy hiperfunkció. Graviditas és Basedow-Graves-kór egyidejű kórismézésekor valószínűbb, hogy a hiperfunkció már terhesség előtt is fennállt. Fogamzás csak enyhe fokú túlműködésnél lehetséges. Terhesség alatt a hyperthyreosis leggyakoribb formája (2-3 %), az átmeneti gestatiós hyperthyreosis (GT) amely az esetek többségében nem igényel kezelést. Kialakulásában a hCG játszik szerepet, ezért ikerterhességben, amikor a hCG-koncentrációja magasabb, és a hCG-hatás elhúzódóbb, gyakrabban alakul ki hyperthyreosis, melynek tartama 1-10 hét közötti. A Basedow-Graves-kór prevalenciája 0,1-0,4%; egyéb okok (toxicus adenoma, toxicus multinodularis struma, iatrogen hyperthyreosis) igen ritkán fordulnak elő terhességben. Congenitalis adrenalis hyperplasia: A CAH hátterében az esetek 90%-ban a 21-hidroxiláz, kb. 5-8%-ban a 11 beta-hidroxiláz defektusa mutatható ki, a 17 alfa-hidroxiláz-defektus igen ritka. Az autoszomális recesszív öröklési menetet követő 21-hidroxiláz elégtelen működésének zavarának gyakorisága 15000-20000 közötti.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Prolactinoma: Macroadenoma: Ha az adenoma nagy méretű és érinti a chiasma opticumot, terhesség nem javasolt, csak a trassphenoidalis adenomectomia, illetve irradiáció után. Nem javasolt a terhesség, ha az alkalmazott dopaminagonista kezelésre tumorregresszió nem észlelhető. Hypothyreosis: Jódhiány: Súlyos jódhiány a TSH-szint emelkedését, az fT4-érték csökkenését, a T3/T4 arány fokozódását, a thyreoglobulin-szint emelkedését, az anya és a magzat pajzsmirigyének növekedését eredményezi. Jódhiányban a magzat psychoneuro-intellektualis fejlődése is zavart szenved. A WHO ajánlása szerint terhesség és szoptatás során napi 200 µg jódbevitele szükséges. Hyperthyreosis: Terhesség euthyreoid állapotban, lehetőleg gyógyszermentes időszakban javasolt. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Tervezett terhesség előtt a glükokortikoid dózisa a lehető legalacsonyabb szintre csökkentendő, úgy, hogy az androgének szintje a normál felső tartományban legyen.
Gyógyszeres kezelés

Prolactinoma: Amennyiben lehetséges bromokriptint használjunk, mert ezzel a készítménnyel rendelkezünk a legtöbb tapasztalattal terhesség alatt. Amennyiben a prolaktinszint normalizálódott és ovulációval járó ciklus alakult ki, a terhesség vállalható. Amint a terhesség igazolható, a bromokriptin szedése a még nem egyértelműen igazolt magzati veszélytelenség miatt fokozatosan csökkenő dózisban abbahagyandó. Terhesség alatt, amennyiben tünetek nem alakulnak ki, bromokriptin kezelés nem szükséges. Amennyiben kialakulnak, vagy szülés után (laktáció után) ismételten emelkedett szint igazolható, az antihyperprolactinaemiás kezelés, a terhesség előtti kezeléshez hasonlóan folytatandó. Bár a microadenoma esetén a szoptatás nem ellenjavallt, ez idő alatt a gyógyszeres kezelés - a laktációt csökkentő hatása miatt - nem javasolt. Macroadenoma: Az adenoma nem érinti a chiasma opticumot: Amennyiben a daganat nem érinti a chiasmát, az antiprolactinomás gyógyszeres kezeléssel a daganat regressziójára kell törekedni, annak érdekében, hogy a terhesség alatti növekedés ne okozzon klinikai tüneteket. Amennyiben ezt sikerül elérni, a terhesség nem ellenjavallt. Igazolt terhesség esetén a dopaminagonisták szedése abbahagyandó és a terhesség alatti gondozás hasonlóan végzendő, mint microadenoma esetében. Látászavar esetén szemészeti és neurológiai vizsgálat szükséges. Amennyiben a vizsgálat során az adenomával összefüggő eltérést találnak MRI-t kell végezni. Ha az MRI olyan mértékű adenoma növekedést igazol, ami magyarázza a panaszokat, akkor a beteg bromokriptinnel kezelendő annak érdekében, hogy csökkenjen az adenoma mérete és az általa okozott klinikai tünetek. Ha a bromokriptin kezelés hatására az adenoma mérete nem csökken és a látászavar gyorsan progrediál, a második vagy a harmadik trimeszterben transsphyenoidális adenomectomiát kell végezni. Amennyiben a látászavar a terhesség alatt nem romlik, lehetőleg várjuk meg a szülés utáni időszakot. Az adenoma érinti a chiasma opticumot: Ha az adenoma nagy méretű és érinti a chiasma opticumot, terhesség nem javasolt, csak a trassphenoidalis adenomectomia, illetve az azt nagy eséllyel követő irradiáció után. A posztoperatív időszakban dopaminagonista kezeléssel tovább lehet az adenoma méretét csökkenteni, illetve elérhető, hogy a prolaktinszint a normál tartományba kerüljön. Ezzel csökken annak az esélye, hogy terhesség alatt ismét tünetek jelentkezzenek, de ez biztosan nem zárható ki. Nem javasolt a terhesség, ha az alkalmazott dopaminagonista kezelésre tumorregresszió nincs, tekintettel arra, hogy ebben az esetben nagyobb az esélye annak, hogy terhesség alatt klinikai tünetek alakulnak ki. Ha a szülés körüli időszakban nincsenek neurológiai tünetek, a szoptatásnak nincs különös kockázata. Ha a szülés vagy a szoptatás alatt neurológiai tünetek jelentkeznek, a dopaminagonista kezelést ismét el kell kezdeni. Hypothyreosis: A nem kezelt hypothyreosis káros a magzatra. Tervezett terhesség előtt a hypothyreosis kezelendő. Amennyiben a kórkép terhesség alatt kerül felismerésre, a levotiroxin kezelés azonnal elkezdendő. A szükséges dózis az esetek 80%-ában már az első trimeszterben 25-50%-al nagyobb, mint nem terhes állapotban. A megfelelő T4 koncentráció kritikus az embrionális agy fejlődése szempontjából. Szülés után a tiroxin dózisát a terhesség előttire szükséges csökkenteni és két hónap múlva a pajzsmirigyfunkció ellenőrzése szükséges. Készítmények: levothyroxin natrium (Letrox), levothyroxin sodium100-150 µg, (Euthyrox, L-Thyroxin), levothyroxin és liothyronin kombinációja (Thyreotom). Hyperthyreosis: Gestatiós hyperthyreosisban a kezelése tüneti, béta-blokkoló adása javasolt, tireosztatikum igen ritkán szükséges. Tireosztatikumok: Átjutnak a placentán, így connatalis hypothyreosist okozhatnak. Terhességben kialakuló, nem kezelt hyperthyreotikus anyagcsere ugyanakkor növeli a terhesség alatti szövődményeket és a fejlődési rendellenességek kockázatát. Terhesség alatt a propiltiouracil kedvezőbb, mint a thiamazol. A kezdő dózis 4-szer 50 mg, a fenntartó adag 25-50 mg; törekedni kell a legkisebb szükséges dózis adására. A tireosztatikumokat alacsony dózisban kell alkalmazni, fokozatosan csökkentve az adagot (levotiroxin hozzáadása nélkül) úgy, hogy a szérum fT4 szint a normális felső határ körül legyen. Kombinált terápia tiroxin hozzáadásával veszélyes, mert a tiroxin nem jut át a placentán, de elfedi a propiltiouracil hatását, így nem észleljük a hypothyreosist. A második trimeszter után meg kell próbálni elhagyni a tireosztatikus kezelést. Készítmények: propylthiouracil (Propycil), thiamazol (Metothyrin). Súlyos tachycardia esetén béta-blokkoló adása is indokolt, propranolol (Huma-Propanol, Propanolol, Stobetin) 3-4-szer 20-40 mg, vagy atenolol (Atenobene, Atenolol, Atenomel, Blokium, Tenormin) 2-szer 25-50 mg. A mérsékelt szedálás nem kontraindikált. Pajzsmirigy megbetegedésben kortikoszteroid terápiára thyreotoxicus krízis és endokrin ophtalmopathia esetén van szükség. A thyreoiditisek közül a szubakut lymphocytás forma gyakori a szülés utáni időszakban; nehéz elkülöníteni a Hashimoto-thyreoiditistől. A kortikoszteroid terápia hatása: csökken a TRF (TSH releasing factor) elválasztásán keresztül a TSH szekréció, közvetlenül befolyásolja a pajzsmirigy TSH érzékenységét. A radioaktív jód alkalmazása terhességben kontraindikált. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Csak klasszikus CAH-ban szenvedő anyát kell a terhesség során kezelni; 20-25 µg/kg dózisban (az anya testsúlyára számítva) javasolt dexamethason adása naponta 2 vagy 3 részre elosztva és a 8. hét előtt elkezdve. Csak az érintett leánymagzat esetén kell a kezelést a terminusig folytatni. A megfelelő dózis alkalmazása érdekében a szérum totál és szabad tesztoszteron hat hetente ellenőrizendő az első trimeszterben és nyolc hetente a terhesség későbbi időszakában. A kívánatos tesztoszteronszint a normál felső tartománya. A szülés beindulásakor 8 óránként 50-100 mg hidrokortizon adása javasolt a szülés végéig, majd vissza kell térni a fenntartó adagra. A Collaborative Perinatal Project adatai alapján a hosszú ideig tartó és nagydózisú kezelésnél sem okoznak az állatkísérletekben igazolt fejlődési rendellenességeket (farkastorok, csontdeformitások), így túlzottnak tekinthető a fokozott kockázattól való félelem. Az újszülöttek és lepény súlya alacsonyabb lehet és a II.-III. trimeszterben alkalmazva hypadreniat okozhat. Bethametasonnal [Celeston] és dexamethasonnal [ORADEXON] kapcsolatban nem észleltek humán újszülötten malformatiót. Ezek alapján a kortikoszteroid terápiája nem zárja ki a szülés szerencsés kimenetelét, de magzati ártalom veszélyével is számolnunk kell. A glükokortikoid és a mineralikortikoid kezelésen általában nem kell változtatni, bár néhány terhes a harmadik trimeszterben kissé magasabb adagot igényel. csak szüléskor szükséges a parenteralis adás. Késői kezdetű, nem klasszikus CAH-ban szenvedő nőt nem kell kezelni a terhesség alatt, mert magzata nem virilizálódik. Ha viszont a terhesség előtt már dexamethasont kapott, a dózison nem kell változtatni.
Műtéti kezelés

Prolactinoma Macroadenoma: Ha a dopaminagonista kezelésre a prolactinoma mérete nem csökken, vagy érinti a chiasma opticumot, terhesség előtt transsphenoidalis adenomectomia szükséges. Az első trimeszterben végzett műtét 1,5, a második trimeszterben 5-szörös rizikót jelent a magzat szempontjából. A terhesség előtti műtét csökkenti a terhesség alatt kialakuló klinikai tünetek kialakulását, de nem csökkenti a tumor terhesség alatti növekedésének kockázatát. Hyperthyreosis: Pajzsmirigyműtét terhesség alatt lehetőleg ne történjen, ha mégis szükséges, az elvégzése a második trimeszterben ajánlott. A műtéti előkezelésre a Lugol-oldat és antitireoid szerek egyaránt használhatók. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Az androgénhatás következtében kialakuló anyai férfias jellegű medence okozhat szülési akadályt. Akiknél korábban a külső nemi szervek rekonstrukciós műtéte történt, elektív császármetszés mérlegelendő. Az intrauterin androgénhatás következtében már kialakult nemi szervi eltérés csak plasztikai műtéttel korrigálható (2 éves kor előtt).

Terápiás célkitűzés

Prolactinoma: Igazolt prolactinomás beteg terhességével kapcsolatban két szempontot kell mérlegelni. A dopamin agonisták hatása a korai embrionális fejlődésre, még mielőtt a terhesség felismerésre kerülne. Terhesség hatása a prolactinomára: terhesség alatt a prolactinoma növekedésének gátlása, klinikai tünetek kialakulása esetén a tünetek csökkentése, a progresszió megállítása. Hypothyreosis: Terhesség alatt a gravida euthyreosisát biztosítani kell, mivel kisfokú hypothyreosis is magzati malformatiót és golyvát okozhat. Hyperthyreosis: A kezelésnél figyelembe kell venni, hogy a klinikai tünetek a terhesség előrehaladtával csökkenhetnek, mivel az ösztrogének megemelik a TBG-t, amely több tiroxint köt meg (inaktív formában), a kezelés ne legyen teratogen, a kezelés ne befolyásolja lényegesen az újszülött pajzsmirigyfunkcióját. Amennyiben nagy dózisú tireosztatikumra van szükség, inkább a thyreoidea subtotalis resectioja javasolt a magzati kretenizmus veszélye miatt. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Ha már született egy adrenogenitalis szindrómában szenvedő gyermek a családban, akkor a következő érintett leány magzatban a kórosan fokozott adrenalis androgéntermelés visszaszorítható, az anyának adott dexamethasonnal. Születés után - az életkortól függően - rövid, illetve tartós hatású glükokortikoidokkal, valamint sóvesztő formában kiegészítő mineralokortikoid adásával, a virilisatio progressziója megállítható.
Prognózis

Prolactinoma: Microadenoma: Terhesség alatti, klinikailag jelentős növekedésükre kicsi az esély. Macroadenoma: Különbséget kell tenni az intrasellaris és inferior terjedést mutató, valamint a suprasellarisan növekvő macroadenomák között. Az utóbbi esetben a tumornövekedés esélye lényegesen nagyobb. Hypothyreosis: Immunológiai eredetű Hashimoto-thyreoiditis hipofunkciós szakaszában, a terhesség alatti immunológiai változások kedvezően befolyásolják a kórképet. Kellően szubsztituált, jól beállított terhes esetében, a prognózis az egészségesekével lényegében megegyező. Hyperthyreosis: A terhességben leggyakrabban előforduló Basedow-Graves-kór, a második, de főként a harmadik trimeszterben rendszerint spontán javul. Súlyosabb esetben az antitireoid-szer (Propycil) legkisebb, még hatásos fenntartó dózisa mellett, arra kell törekedni, hogy a szülés tervezett időszakában a terhes euthyreoid állapotban legyen. Congenitalis adrenalis hyperplasia: Terhesség nem befolyásolja a kórképet.
Követés, gondozás

Terhességgel szövődött endokrin kórképeknél a terhesek veszélyeztetett kategóriába tartoznak. Terhesgondozás során gyakoribb megjelenés és az illetékes szakemberrel rendszeres konzultáció szükséges. A szülés perinatalis központban történjen.
Kiegészítő információk

A betegtájékoztatás alapelvei

Prolactinoma: Microadenoma: A microadenomás nőket terhesség előtt fel kell világosítani arról, hogy a daganat terhesség alatti növekedésének esélye nagyon kicsi és ez ne rettentse el őket a terhesség vállalásától. Macroadenoma: esetén fel kell hívni a beteg figyelmét arra, hogy terhesség alatt a daganat növekedhet, tüneteket okozhat. Panaszok jelentkezése esetén az ismételten alkalmazott antihyperprolactinaemiás kezelés csökkenti a panaszokat. Tájékoztatni szükséges őket arról is, hogy jelenlegi ismereteink szerint a koraterhességben szedett bromocriptin vagy quinagolid nem okoz magzati károsodást, de terhesség alatt a tartós szedésük kerülendő. Szoptatás legtöbbször nem ellenjavallt. Hypothyreosis: A praeconcepcionalis gondozás keretében a beteget fel kell világosítani a rendszeres gyógyszerszedés fontosságára, illetve arra, hogy várhatóan a gyógyszerdózis emelése szükséges, mellyel az újszülött kellő idegrendszeri fejlődése biztosítható. Megfelelő kezelés esetén magzati károsodás nem várható. Szoptatás legtöbbször nem ellenjavallt. Hyperthyreosis: Fel kell hívni a beteg figyelmét, hogy nőhet a koraszülés esélye, továbbá arra, hogy terhesség alatt várhatóan a gyógyszerének adagját - a vizsgálati eredmények alapján - csökkenti, illetve esetleg elhagyni szükséges. Szoptatás legtöbbször nem ellenjavallt. Congenitalis adrenalis hyperplasia: CAH-ban szenvedő beteg figyelmét fel kell hívni a rendszeres gyógyszerszedésre. Azoknak az asszonyoknak, akiknek előző terhességéből CAH-ban szenvedő leány újszülöttük született, ismertetni kell a praenatalis diagnosztikai vizsgálatok lényegét és lépéseit. Fontos tudniuk, hogy a vizsgálatok eredményéig gyógyszert kell szedniük, az ismétlődési kockázat csökkentése érdekében.
Ajánlott irodalom

Ahmed M, Al-Dossary E, Woodhouse NJY. Macroprolactinomas with suprasellar extension: Effect of bromocriptine withdrawal during one or more pregnancies. Fertil Steril 1992;58:492(Abs).; Konopka P, Raymond JP, Merceron RE, Seneze J. Continuous administration of bromocriptine in the prevention of neurological complications in pregnant women with prolactinomas. Am J Obstet Gynecol 1983;146:935(Abs).; Robert E, Musatti L, Piscitelli G et al. Pregnancy outcome after treatment with the ergot derivative, cabergoline. Reprod Toxicol 1996.
Hasznos címek, betegszervezetek

http://www.ferticon.de/; http://www.pituitary.com/; http://www.aap.org

Hasznos folyóiratok

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., Fertil Steril, Hum Reprod, Int J Gynaecol Obstet., Pituitary.