Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Endocrin eredetű hypotoniák
 
A betegség meghatározása

A normális és kórosan alacsony vérnyomás között nehéz a számszerű határ megvonása, a 90-110 Hgmm közötti systolés vérnyomást már általában alacsonynak tekintjük, bár ez egészséges személyekben is előfordul, várható élettartamuk nem rövidebb, sőt esetleg hosszabb is lehet, mint a „normális” vérnyomásúaké. Általában a hypotensio 80 Hgmm alatti systolés értékek esetén okoz panaszokat. Orthostaticus hypotensióról van szó, ha az ülő helyzetben mért vérnyomás felállás után 30/20 Hgmm-rel csökken 3 percen belül. Postprandialis hypotensio esetén az étkezést követő 2 órán belül csökken a systolés vérnyomás 20 Hgmm-rel, vagy esik 90 Hgmm alá az étkezés előtti ülő helyzetben mért értékhez képest.
Osztályozás, típusok

A hypotonia számos állapot tünete, ill. betegség velejárója lehet, amelyek pl. hypovolaemiához (vérvesztés, mineralokortikoid-elégtelenség, sóvesztő tubulopathiák), a perctérfogat csökkenéséhez vezetnek (pl. bradyarrhythmiák), vagy primeren a vasoconstrictor tónust biztosító autonóm idegrendszeri beidegzést is érintő kórképek (Bradbury-Eggleston-szindróma, Shy-Drager-szindróma, az autonóm beidegzés zavarát is okozó Parkinson-kór és diabetes mellitus). Az endokrin kórképek közül a hypophysis hypofunkciójához (Simmonds-kór, Scheehan-kór), a mellékvesekéreg elégtelen működéséhez (Addison-kór, primer hypoaldosteronismus, sóvesztő adrenogenitalis-szindróma), hypothyreosishoz társulhat hypotonia, ezekkel kapcsolatban utalunk a megfelelő fejezetekre. A vesetubulusok iontranszport-folyamatait érintő mutációk vezetnek hypotensióhoz és ioneltérésekhez a Bartter- és Gitelman-szindrómában (lsd. Nephrológia). A hypotensio gyakran iatrogén, a hypertonia kezelésében alkalmazott, esetleg túldozírozott gyógyszerek vezetnek hypotensióhoz, főleg idős korban. A továbbiakban az I-es típusú pseudohypoaldosteronismust (PHA I) tárgyaljuk. Az I-es típusú pseudohypoaldosteronismus az epithelialis Na+-csatorna (ENaC) alegységeit kódoló gének funkcióvesztő mutációinak a következménye. Tulajdonképpen a Liddle-szindróma fordítottja, ott az ENaC b- és g-alegységeit érintő, a csatorna működésének fokozódását eredményező mutációk igazolhatók a hypertensióhoz vezető kórkép hátterében.
Patogenezis, patomechanizmus

Autoszómális recesszív és autoszómális domináns öröklésmenetű formái különböztethetők meg, vannak sporadikusan előforduló esetek is. A két utóbbi forma többnyire enyhébb, sőt aszimptomatikus lehet, mindössze a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivációjának biokémiai jelei mutathatók ki, csekély sóvesztéssel és dehidrációval. A súlyosabb recesszív öröklésmenetet követő forma a születés után rövid idővel manifesztálódik, sóvesztéssel, hyponatraemiával, dehidrációval, növekedésben való elmaradással, metabolicus acidosissal, súlyos hyperkalaemiával. Annak ellenére, hogy a klinikai kép hypoaldosteronismusra utal, a plazma aldoszteronszint magas és a reninaktivitás fokozott, sőt a sóvesztést exogén mineralokortikoid adásával sem lehet befolyásolni. A korán elkezdett NaCl-pótlás azonban kedvezően befolyásolja az állapotot, sőt a sóvesztés az életkor előrehaladtával mérséklődik, a tünetek elmúlnak, a só-szupplementáció mellőzhető. A súlyosabb recesszív öröklésmenetet mutató formára jellemző, hogy a Na+-transzport zavara minden aldoszteronra érzékeny célszervben kimutatható, vagyis a vese-, a colon-, a nyálmirigyek- és a verejtékmirigyek epitheliumában. A vizsgálatok mára egyértelműen bizonyították, hogy a PHA I recesszív formája (OMIM 264350) hátterében, az amilorid-szenzitív epithelialis Na+-csatorna (ENaC) alegységeit (a, b, g) kódoló gének különböző mutációi állnak. Az ENaC működése a Na+-reabszorpció mértékének meghatározója („rate-limiting step”), a csatorna alegységeit kódoló gének PHA I-ben előforduló mutációi, a csatorna működésének csökkenését eredményezik. Az a-alegységet kódoló gén egy frameshift- (aI68fr), egy ciszteint érintő missense- (aC133Y), és egy korai stop kodont eredményező (aR508stop) mutációját írták eddig le. Az a-alegységet érintő, az aminosav-szekvencia egy részének elvesztésével járó mutációk a pórusképző régiót érintik, ami gyakorlatilag az ENaC-működés elvesztését vonja maga után. Mutagenitás-vizsgálatokban a többi alegység esetében is a pórusképző szakaszt (második transzmembrán domén – pre-M2 szegmens) találták kritikusnak a csatorna funkciója szempontjából, a defektusok a 12-es és 16-os kromoszómák rövid karjainak bizonyos régióit érintik. Az enyhébb, csak a renális ENaC működését érintő autoszómális domináns forma (OMIM 177735) esetében a mutációk a mineralokortikoid-receptort kódoló gént érintik, ezt emiatt célszerű külön entitásnak tekinteni. Sporadikus esetekben is MR-génmutációkat írtak le. A PHA-nak megfelelő mineralokortikoid-rezisztencia szerzett formái is ismertek, melyek nephropathiákhoz (acut pyelonephritis, chronicus interstitialis nephropathia, vesetranszplantáció, familiáris juvenilis nephrolithiasis), vagy kiterjedt bél-resectiókhoz társulnak.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A súlyos recesszív forma olyan családok tagjai közt volt megfigyelhető, akik között gyakori a vérrokonok közti házasság, endogámia. A tünetek a születés után korán jelentkeznek, az újszülött a növekedésben elmarad, letargia jelei észlelhetők, recurráló hányás lép fel, nem képes a csecsemő a megfelelő Na+-reabszorpcióra, súlyosan dehidrálódik, volumendepléció, hypotensio, életet veszélyeztető hyperkalaemia, metabolicus acidosis fejlődik ki. Ritkán idegrendszeri abnormalitások is társulnak, a kórkép potenciálisan letális. Az életkor előrehaladtával a tünetek spontán enyhülnek. Máskor, főleg az autoszómális domináns, valamint a sporadikus formákban a panaszok és tünetek enyhék, a kórkép gyakorlatilag aszimptomatikus, csak a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer biokémiailag igazolható aktiválódása jelzi a betegség fennállását.
Tünetek

Az újszülött, vagy gyermek a növekedésben elmarad, visszatérően sokat hány, könnyen dehidrálódik, volumendeficit, hypotonia, gyengeség, letargia jelentkezik, ritkán idegrendszeri tünetek kialakulása figyelhető meg.
Általános vizsgálatok

A növekedés elmaradása a kornak megfelelő percentilis értékekhez viszonyítva objektivizálható. Az exsiccosisnak, volumendepléciónak, a hypotonia, tachycardia mellett a nyilvánvaló klinikai jelei fizikális vizsgálattal észlelhetők. A szérumelektrolitek vizsgálata hyponatraemiát és hyperkalaemiát igazol, az Astrup-vizsgálat pedig metabolicus acidosist. A vizelettel nagy mennyiségben ürül Na+.
Célzott vizsgálatok

A hyponatraemia, hyperkalaemia, metabolicus acidosis és fokozott natriuresis ellenére a plazma aldoszteronszint magas, a plazma reninaktivitás (PRA) fokozott (pseudohypoaldosteronismus). Az ion- és sav-bázis eltéréseket exogen mineralokortikoid adása nem korrigálja. Só-szupplementációval viszont a tünetek visszaszoríthatók, a súlyos dehidráció és volumendepléció megelőzhető. Genetikai vizsgálattal a recesszív formában a 12-es, vagy 16-os kromoszóma bizonyos régióinak mutációi (16p12.2-13.11 és 12p13.1-pter) mutathatók ki.

Differenciáldiagnosztika

A mellékvesekéreg primer elégtelenségével járó kórképek (Addison-kór, primer hypoaldosteronismus) alacsony aldoszteronszinttel járnak, míg a PHA I az emelkedett aldoszteron- és reninszintek alapján könnyen elkülöníthető. PHA I-ben ACTH-ra normális a kortizol-válasz. A II-es típusú pseudohypoaldosteronismus (PHA II) is hyperkalaemiával és hyperchloraemiás acidosissal jár, de a kórkép jellemzője, az alacsony reninszinttel járó volumen-dependens hypertonia, nem a volumendepléció és hypotonia. PHA II-ben a kreatininszint és a GFR normális, a metabolicus eltérések kis dózisban alkalmazott thiazidra normalizálódnak. A PHA II is primer renalis tubularis defektusra vezethető vissza, melynek azonban a pontos genetikai háttere még nem tisztázott.
Szövődmények

Fejlődésben való elmaradás, fogékonyság a folyadékvesztésre, kiszáradásra és neurológiai tünetek kifejlődése. A hyperkalaemia potenciálisan letális cardialis szövődményhez, ritmuszavarhoz vezethet.
Társuló betegségek

A PHA I szerzett formáiban valójában az alapbetegség a kiterjedt vékonybél-resectióval járó állapot, vagy a vesebetegségek bizonyos formái, úm.: acut pyelonephritis, chronicus interstitialis nephropathia, vesetranszplantáció, melyekhez pseudohypoaldosteronismus társulhat.
Epidemiológia

Az I-es típusú pseudohypoaldosteronismus igen ritka, örökletes megbetegedés. Az irodalomban ismertek sporadikus esetek is.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A folyadékbevitel növelése, rehidráció és a NaCl pótlása, alkália alkalmazása a kezelés lehetséges eszközei. A káliumbevitelt korlátozni kell, magas káliumtartalmú ételek (zöldség, gyümölcs, banán) fogyasztása kerülendő.
Gyógyszeres kezelés

Bár a NaCl-pótlás a kezelés alapja, az irodalomban ismert olyan eset, ahol carbenoxolont alkalmaztak sikerrel. A carbenoxolon, hasonlóan az édesgyökérhez (liquorice), a 11b-hidroxiszteroid-dehidrogenáz gátlója és a látszólagos mineralokortikoid-túlsúly tüneteit okozza, azáltal, hogy a kortizol – kortikoszteron átalakulást gátolja, így a kortizol a mineralokortikoid-receptorhoz kötődve mineralokortikoid hatásokat mediál. Tartós carbenoxolon kezeléssel (450 mg/nap po.) a páciens elektrolitértékei normál tartományon belül voltak tarthatók, a natriuresis is mérséklődött, a beteg koncentrálóképessége javult, anxietása csökkent és a növekedésben való elmaradása is mérséklődött.

Terápiás célkitűzés

Az újszülött- és csecsemőkorban a legfontosabb a dehidráció- és a volumendepléció kifejlődésének megelőzése, a hyperkalaemia elkerülése. Később kevésbé fogékonyak sóvesztésre és felnőtt korukra tünetmentesekké válnak.
Prognózis

Az életkor növekedésével a prognózis javul, a só pótlása a gyermekek 3-5 éves korán túl többnyire elhagyható, egy-egy súlyosabb esetben azonban ez nem lehetséges.
Kiegészítő információk

Életkorhoz kötött jellegzettességek

A kórkép autoszómális recesszív formája típusosan nem sokkal a születés után, csecsemőkorban megnyilvánul és a tünetek többnyire csak a fiatal gyermekkorig jelentkeznek.
Genetikai tanácsadás

Bár a genetikai kutatások eredményeképpen már ismertek a PHA I recesszív formájához vezető mutációk, a kórkép extrém ritkasága miatt genetikai szűrővizsgálatot nem végeznek. Az érintett családokban célszerű lehet az aszimptomatikus családtagok biokémiai és genetikai vizsgálata, elsősorban az ENaC működésének, genetikai szabályozásának tisztázására. Valószínűsítik, hogy az ENaC működésében kimutatható finomabb eltérések, a populációban nagyobb számban előforduló genetikai variációk felderítése, az essentialis hypertonia patogenezisére vonatkozó ismereteinket is gyarapíthatja.
Ajánlott irodalom

Pearce SHS. Straightening out the renal tubule: advances in the molecular basis of the inherited tubulopathies. QJM 1998;91:5-12. Bonny O, Chraibi A, Loffing J, et al. Functional expression of a pseudohypoaldosteronism type I mutated epithelial Na+ channel lacking the pore-forming region of its a subunit. J Clin Invest 1999;104:967-974. Strautnieks SS, Thompson RJ, Hanukoglu A, et al. Localisation of pseudohypoaldosteronism genes to chromosome 16p12.2-13.11 and 12p13.1-pter by homozygosity mapping. Hum Mol Genet 1996;2:293-299. Disse-Nicodeme S, Achard JM, Desitter I, et al. A new locus on chromosome 12p13.3 for pseudohypoaldosteronism type II, an autosomal dominant form of hypertension. Am J Genet 2000;67(2):302-310.