Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
VIPoma (Verner-Morrison szindróma)
 
Egyéb megnevezés

Verner–Morrison-szindróma, pancreaticus cholera, WDHA-szindróma (watery-diarrhoea-hypokalemia-achlorhydria).
Néveredet

1957-ben Priest és Alexander, majd 1958-ban Verner és Morrison írták le a vizes hasmenés, hypokalaemia és achlorhydria hátterében álló pancreas szigetsejtes tumorát, melyet Matsumo és mtsai a kórházi kezelést igénylő súlyos dehydratio és hypokalaemia kolerára emlékeztető tünetei miatt neveztek el pancreaticus cholerának.
A betegség meghatározása

Vasoactiv intestinalis polypeptidet (VIP-et) termelő tumor okozza, profúz, secretoros hasmenésekkel járó kórkép.
Etiológia

85%-ban a pancreas-farok és -corpus nem-béta szigetsejtjeiből kiinduló, általában nagy (>3 cm-es), solitaer daganat, a malignitás kockázata felismeréskor 50%-os; leggyakrabban a májba ad metastasist. Igen ritkán multiplex lokalizációjú. Kb. 10%-ban lehet extrapancreaticus lokalizációjú (májban, jejunumban, bronchusban), gyermekkorban pedig ganglioneuroma vagy ganglioneuroblastoma VIP szekréciója okozhatja a VIPoma szindrómát. Igen ritkán a multiplex endocrin neoplasia (MEN-1) szindróma (Wermer-szindróma) részjelenségeként is előfordulhat, a MEN-1 6%-ában.
Osztályozás, típusok

Pancreaticus eredetű 85%. Extrapancreaticus kiindulású (jejunum, máj, bronchus): 10%. Gyerekkorban (ganglioneuroma vagy ganglioneuoblastoma): 5%.
Patogenezis, patomechanizmus

A VIP a duodenumban és főleg a jejunumban a nyálkahártya adenilát-ciklázának aktiválása útján fokozza a vékonybélen keresztüli káliumvesztést, fokozza az intestinalis víz- és elektrolit-szekréciót, gátolja a gastrin-szekréciót és a gyomorsav termelődését ( achlorhydria), fokozza a lipolysist és a glycogenolysist ( enyhe hyperglycaemia), valamint perifériás vasodilatatio révén hypotensióhoz vezet. A hypokalaemia oka részben a VIP okozta secundaer hyperaldosteronismus, a vékonybélen keresztüli fokozott káliumvesztés mellett. A tünetekért részben a tumor által termelt, a VIP-nél az intestinalis szekréciót 32-szer kevésbé hatékonyan fokozó PHM (peptid-hisztidin-metionin) szérumszintjének emelkedése, részben egyéb peptidek (pancreas-polypeptid, glucagon, kalcitonin, prosztaglandinok, inzulin) termelődése felelős.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Profúz, vízszerű, secretoros hasmenés (>3 liter/die fölötti székletmennyiség, mely akár napi 10 liternyi is lehet), kezdetben gyakran epizódikus jelleggel, később állandósulhat. Exsiccosis, fogyás (72%-ban), hasi görcsös fájdalmak (50%-ban, főleg a kezdeti epizódikus hasmenések alatt), izomgyengeség (a hypokalaemia, hypomagnesaemia miatt), fáradtságérzés, hányinger-hányás, az arcon flush-szerű erythema (20%-ban), a VIP vasodilatator hatása következtében.
Tünetek

Praerenalis azotaemia (dehydratio, hypotensio), achlorhydria, hypokalaemia, enyhe hyperglycaemia, hypercalcaemia, hypomagnesaemia, emelkedett plazma VIP-szint, a 24 órás székletmennyiség >1–3 liter.
Általános vizsgálatok

Célja a tünetek objektivizálása, a szövődmények felismerése, a beteg általános állapotának felmérése: klinikai kép, szérum elektrolitszintek vizsgálata (Na, K, Ca), vércukorszint vizsgálata, szérum urea és kreatinin szintje, széklettenyésztések, ismételten (amoebára is), astrup (nem-anion rés metabolikus acidosis). Vérnyomás, széklet napi mennyiségének vizsgálata, hasi UH.
Célzott vizsgálatok

Plazma VIP koncentráció meghatározása (mindig aktív, hasmenéses stádiumban vizsgálva!) jellegzetes a magas plazma VIP szintje (a RIA-val mért <190 pg/ml-es normál érték többszörösére nőhet), a pentagastrin-stimulációs teszt nem nyújt többlet információt. Secretoros hasmenés igazolása (ezt okozó egyéb kórképek kizárása). A széklet ozmotikus rés típusosan <50 mEq/l. Képalkotó módszerekkel (hasi UH, pancreas CT, MRI és endoszkópos ultrahangvizsgálat, somatostatin-receptor szcintigráfia, szelektív angiográfia, intraoperatív UH) a pancreas endocrin tumorának lokalizálása.

Differenciáldiagnosztika

Krónikus gyulladásos bélbetegségek (IBD): colitis ulcerosa, Crohn-betegség, hashajtók illetve egyéb gyógyszerek tartós szedése, infectiv hasmenések, diabeteses neuropathia okozta hasmenés, Zollinger–Ellison-szindróma, systemás mastocytosis, carcinoid szindróma, coeliakia, colon vagy rectum villosus adenomája, pajzsmirigy medullaris carcinomája, kollagén és lymphocytás colitis. Pseudopancreaticus cholera-szindróma (komplett tünetegyüttes, negatív lokális, műtéti, szövettani lelettel) - az immunreaktív VIP szöveti jelenléte nem specifikus a kórképre. Emelkedett plazma VIP szint, WDHA szindróma nélkül: májcirrhosisban, krónikus veseelégtelenségben és mesenterialis thrombosis esetén, congenitalis secretoros hasmenés.
Rizikófaktorok

Nem ismert, a kórkép ritkasága miatt.
Szövődmények

Akut veseelégtelenség és szívelégtelenség, a leggyakoribb halálokok.
Társuló betegségek

A MEN-1-szindróma 6%-ában fordul elő a VIPoma. Primaer bronchuscarcinomában is előfordulhat a tünetegyüttes (paraneoplasiás szindróma).
Epidemiológia

Rendkívül ritka, becsült incidenciája 0,05–0,{%
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Speciális diétát nem igényel.
Gyógyszeres kezelés

Akut esetekben az intravénás folyadék- és elektrolitpótlás (K, Mg, volumen, plazma expanderek) életmentőek. Az octreotid napi 3x50–150 g sc.(max.500–1000 g) adagban, valamint egyéb szomatosztatin analógok (Sandostatin LAR 3–4 hetente 30 mg im. adagban, lanreotid) a VIP felszabadulását gátolva a betegek 87%-ában csökkentik a hasmenést és a folyadék-, elektrolit vesztést, ritkán a tumor méretét is csökkenthetik, antiproliferatív hatásuk miatt. Tünetileg az octreotid kiegészítésére jó hatású a loperamid (Imodium) is. Citosztatikus kezelés céljából elsősorban 5-fluorouracyl (5-FU)+streptozocin kombinációját alkalmazzák (a tumorok 69%-a mutat némi válaszkészséget erre). Kísérleti adatok vannak alfa-interferon önálló, vagy 5-FU-val történt kombinációs kezeléséről, átütő siker nélkül.
Műtéti kezelés

A tumor teljes eltávolítása akár teljes gyógyuláshoz is vezethet, de ez ritkán sikerül a késői diagnózis miatt. A pancreas-farok izolált neuroendokrin tumora esetén distalis pancreatectomia javasolt splenectomiával, vagy anélkül. Gyakori műtéti megoldás a pancreatico-duodenectomia. A primaer tumor eltávolítása illetve a tumormassza megkisebbítése ismert máj-metastasisok esetén is javasolt, mert azonnal csökkenti a tünetek súlyosságát és megnyújthatja a túlélést.
A kezelés komplikációi

Megfelelő műtéti előkészítés hiányában az elektrolit-zavarok és a volumenhiány miatt akut veseelégtelenség vagy szívelégtelenség, ritmuszavar hirtelen halálhoz vezethet. A pancreasresectio következménye diabetes mellitus kialakulása lehet. A citosztatikus terápia szövődményeként csontvelő-károsodás, vérzékenység, infekciók jelentkezhetnek. A kemoembolisatio és szelektív katéterezés vérzéses, valamint a májban ischaemiás szövődményekkel járhat.

Terápiás célkitűzés

Sürgősségi esetekben a súlyos elektrolit-eltérések és a dehydratio rendezése, tüneti kezelés, valamint a tumor sebészeti eltávolítása.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Az igen ritka kórkép felismerése nehéz, ezért a diagnózis sokat késik, előrehaladott, többnyire már metastaticus állapotban ismerik fel.
Prognózis

Mivel a VIPomák 50–60%-a malignus, ezért legjobb eredmény - az ion és folyadékháztartás rendezése után - a műtéttől várható. Reszekábilis esetben az 5 éves túlélés 79%-os, a nem-reszekálható esetekben az 5 éves túlélés csak 28%. Kemoterápia és interferon adása csak kiterjedt metastasisok esetén jön szóba. A nem teljesen reszekált tumorok esetén az 1 éves túlélés csak kb. 40%.
Követés, gondozás

Az ionszintek, a plazma VIP-szintjének monitorozása, valamint képalkotó módszerekkel postoperativ követés, gondozás indokolt.
Alternatív kezelés

Intervenciós radiológiai módszerek: a máj-metastasisok miatt az artéria hepatica ágak occlusiója, doxorubicinnel végzett chemoembolisatio csökkentheti a tumoráttét méretét és a plazma VIP-szintjét, enyhítheti a tüneteket.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Gasztroenterológus, sebész, radiológus és onkológus, valamint endokrinológus szakorvosok együttműködése rendkívül fontos a kórkép ritkasága és komplex kezelése miatt.
Stádiumbeosztás

Stádiumbeosztása a képalkotó radiológiai módszerekkel (UH, CT, MRI, endoszkópos UH ill. szomatosztatin-receptor szcintigráfiával) lehetséges.
Nemhez kötött jellegzettességek

Enyhe női dominancia észlelhető.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

A kórkép leggyakrabban az élet 4–5. évtizedében jelentkezik (95%), gyerekkorban (1–9 éves kor között) pedig kb. 5%-ban. A gyerekkori forma többnyire extrapancreaticus ganglioneuroma vagy ganglioneuroblastoma.
A betegtájékoztatás alapelvei

A betegnek és családjának tudnia kell, hogy dehydratio, akut veseelégtelenség tüneteinek észlelésekor azonnali intézeti felvétel indokolt.
Ajánlott irodalom

Park SK, O'Dorisio MS, O'Dorisio TM. Vasoactive intestinal polypeptide-secreting tumors: biology and therapy. Clin Gastroenterol 1996;10:673-96. Buchanan LD, Johnston CF, O'Hare MM et al. Neuroendocrine tumors. A European view. Am J Med 1986;81:14-22.