Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. nov. 23. csütörtök Kelemen, Klementina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Rhinitis chronica
 
Egyéb megnevezés

krónikus nátha
A betegség meghatározása

Az orr nyálkahártyájának chronicus gyulladása, amelyben a jellegzetes tünetek legalább egyike, hetente több napon keresztül, napi egy, vagy több órán át fennáll.
Etiológia

Multifaktoriális betegség. Legfőbb okok: /*infekció*allergia*irritánsok*légszennyező anyagok*kemikáliák* hormonális változások*vasomotoros reflexek és bénulás*gyógyszerek*/
Osztályozás, típusok

/*infekciós (vírus, baktérium, egyéb specifikus fertőzés)*allergiás-atópiás (szezonális, perenniális)*egyéb /*idiopathiás, NARES-syndroma*irritációs (vasomotoros, környezeti) /*exogén extranasális okok (füst, por, gőz, gáz; kemikáliák, szerves oldószerek, parfümök; légszennyező anyagok: nitrogénoxidok (dízelmotorok), ózon, kénoxidok, stb.; formaldehid)*exogén intranasális okok (orrsövény-tövis, -léc,-ferdülés; intranasalis és paranasalis góc (sinusitis, adenoiditis); ganglionitis (Sluder-, Charlin-syndroma); axon-reflex)*endogén okok (stressz, neurózis; anyagcsere-betegségek; parasympathicus diszfunkció; aszpirin intolerancia)*/ *atrófiás /*elsődleges (hormonális, oezena)*másodlagos (posztoperatív, por, füst, foglalkozási ártalom, fizikai ártalom, kémiai ártalom, rhinitis sicca anterior, irradiáció)*/ *hormonális /*élettani állapotok (pubertás, terhesség, szexuális izgalom, klimax, antikoncipiens szerek, patológiás állapotok (hypogonadismus, hypopituitarismus, hypothyreosis)*/ *gyógyszer (rhinitis medicamentosa) /*orális gyógyszerek (pl. vérnyomáscsökkentők, béta-blokkolók);lokális, nazális szimpatomimetikumok)*/ *foglalkozási /*allergiás (állati allergének, atkák, isocianát, platinasók, enzimek, latex)*nem allergiás (irritánsok, oldószerek, kemikáliák stb.)*/ *élelmiszer*emocionális, psychés*/
Patogenezis, patomechanizmus

A rhinitis allergicát és vasomotoricát lásd ott. Az infekciós típus kb. 80%-a vírusos eredetű, amelyek 50%-át rhinovírusok okozzák. A legtöbb rhinovírus és néhány Coxsackie-vírus fajta receptora az orrnyálkahártyában is megtalálható ICAM-1, mely az adhéziós molekulák immunglobulin családjához tartozik. Vírusos náthában megnövekszik a - bakteriális gyulladásra is jellemző - neutrophil granulocyták száma, illetve néhány citokin (IL-1ß, IL-6 és IL-8) koncentrációja, amelyek neutrophil kemotaktikus tulajdonságokkal is rendelkeznek. A vírusos rhinitis inkább acut formában fordul elő, és gyakran komplikálódik bakteriális felülfertőzéssel (Haemophilus inf; Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrh. stb.), amelyre az igen nagyszámú neutrophil granulocyta jellemző az orrváladékban. A baktériumok festéssel és tenyésztéssel is kimutathatók az orrkenetben. A nem infekciós, nem allergiás chronicus rhinitisek között sok az átfedés, az idiopathiás formában semmiféle etiológiai faktor sem mutatható ki. Egyik változatára (NARES - Non-allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome) az orrváladék kifejezett eosinophiliája jellemző az allergiatesztek negativitása mellett. Feltételezhetően a megemelkedett szérum-oestrogenszinttel hozható összefüggésbe a terhesekben néha kialakuló súlyos rhinitis, illetve sinusitis. Csökkent oestrogen-, illetve nemi-hormonszint lehet az "igazi" atrófiás rhinitis hátterében, valamint - a hasonló tünetekkel járó - hypopituitarismusban, hypogonadismusban, és menopausában. Az ún. földközeli ózon (03) - lebegő szerves részecskék, nitrogénoxidok és napfény kölcsönhatásaiból képződik - hatására gyulladásos szöveti jelek tapasztalhatók a nyálkahártyában. A por és a cigarettafüst tisztán irritatív hatásúak, előbbi nem befolyásolja sem a mucociliáris transzporttevékenységet (MCT), sem a nazális rezisztenciát (NR). S02 hatására a MCT csökken, a NR nő. A formaldehid irritáns, metaplasiát okozhat. Az intenzív napsütés kiváltotta reflexes tüsszögés és orrfolyás szintén irritatív, neurogén mechanizmussal magyarázható. A kísérletesen létrehozott extrém hőmérsékletváltozások a NR emelkedésével járnak, a száraz levegő nem befolyásolja azt. A tartós irritáció az orrnyálkahártya vékony, demyelinisált, C-típusú afferens rostjaiból - az ismert axon-reflex mechanizmussal - neuropeptideket szabadíthat fel (VIP: vasoactiv intestinalis polipeptid; SP: substance P vagy P-anyag), amelyek tartós vasodilatatiót és szekréciót okoznak. Aszpirin intoleranciában ismert enzimdefektus áll a háttérben: a citooxigenáz enzim bénulása vagy defektusa miatt a lipooxigenáz enzim segítségével szintetizálódó leukotriének mennyisége megnő. Az élelmiszer-intoleranciában szenvedő betegeknek - a több szervet érintő panaszok mellett - lehetnek rhinitises tünetei, azonban ezek csak elvétve jelentkeznek önállóan. Az élemiszer adalékokkal és konzerváló szerekkel összefüggésben bőr- és emésztőszervi elváltozások esetenként megfigyelhetők, az izolált rhinitis ellenben ritka. Gyanú esetén a konvencionális allergiavizsgálatokat minden esetben kettős vak, placebo-kontrollos élelmiszerprovokációs vizsgálatnak kell követnie az allergiás eredet, illetve az intolerancia megállapítására. Az inhalatív úton szenzitizált pollenallergiás betegben - a keresztreakcióknak köszönhetően - bizonyos gyümölcsök, zöldségek és fűszerek az orális bevitelt követően száj- és garatelváltozásokat válthatnak ki (pl. orális allergia szindróma, Quincke-ödéma). Az élelmiszerallergének országonként, illetve földrészenként nagy eltéréseket mutathatnak: az ismertebb allergének (hús, tej, tojás, csokoládé, dió, zöldség-, gyümölcsfélék) mellett pl. a Távol-Keleten a hal-, és rákfajták jelentős allergénforrások. A forró, fűszeres ételek - nem allergiás mechanizmussal - direkt neurogén úton válthatnak ki rhinitises tüneteket. A primer atrófiás rhinitis mint ozaena ismeretes, és általában a Klebsiella ozaenae kimutatható az orrváladékból vagy az orrnyálkahártyából. A primer esetekben hormonális ok is keresendő: hypopituitarismus, hypogonadismus, menopausa, egyéb oestrogen hormonszintcsökkenés. Chronicusus infekció, trofikus zavarok, iatrogén sebészi ártalom, sérülés, irradiáció, egyéb nazális trauma kapcsán másodlagos atrófiás rhinitis (pl. rhinitis sicca anterior) fejlődhet ki, amely nemegyszer orrsövény-perforációhoz vezet. Stresszel, neurózissal és egyéb emocionális behatással kapcsolatosan akut, vagy tartós rhinitises tünetek jelentkezhetnek. Ezekkel kapcsolatban megfigyelhető, hogy az "orrbetegség" - leggyakrabban a gátolt orrlégzés - a pszichovegetatív alapprobléma lokális megnyilvánulása. Előfordulhat, hogy diagnózis hiányában ebbe a csoportba kerülnek primér receptor hyp-, vagy anaesthesiás betegek, akikben a csökkent vagy túlérzékeny nazális afferentáció (munkahelyi, környezeti ártalmak, dohányzás) tehető felelőssé a panaszok kialakulásáért. A foglalkozás kötött rhinitis jellegzetesen allergiás vagy atípusos, nem-allergiás formában jelentkezhet. Előbbi elsősorban az állatokkal foglalkozók (pl. kutya, macska, patkány, nyúl, egér, tengerimalac, tehén), mezőgazdaságban és a malomiparban (rozs, búza, gabona, liszt, atka, gombaspórák, állatok), textiliparban (pamut, gyapjú stb.), valamint a vegyiparban (enzimek, savanhidridek, izocianát, platinasók) dolgozók körében fordul elő. A szerves oldószerek, formaldehid, illetve több, a vegyiparban alkalmazott anyag jellegzetesen irritatív hatásmechanizmussal nem-allergiás asthmát és rhinitist provokálhatnak. A lokális nasalis vasoconstrictor tartalmú készítmények - a1-, illetve a2-agonista szimpatomimetikus aminok - kb. 7-10 napot meghaladó folyamatos alkalmazása során alakul ki a "rhinitis medicamentosa". Jellemző a "rebound"-effektus, azaz a vasoconstrictor hatás megszünte után észlelhető még kifejezettebb, tartós orrdugulás; nazális hiperreaktivitás; tolerancia, azaz a vasoconstrictor-hatás mértékének és időtartamának csökkenése. A rebound-orrdugulás független a dózistól, azaz az előírt adagtól mindkét irányba eltérve (napi egyszeri, vagy az előírt adag 3-szorosa) is kialakul, és a vasoconstrictor elhagyását követően 2-3 nappal mérséklődik. A hiperreaktivitás dózisfüggő, és az alkalmazás felfüggesztését követően még több hétig (1-2 hónapig) kimutatható. A tolerancia miatt hamar fellép az addictio (hozzászokás), melynek következtében sokszor enormis időtartamú (több éves) alkalmazás is megfigyelhető. Patofiziológiája részleteiben ismeretlen, szövettani képében kompenzatórikus vasodilatatio és interstitialis ödéma látható. A tünetek súlyossági foka összefüggésben állhat az alkalmazott készítmény kémiai szerkezetével (a szelektív a1-agonista aminok csak a postcapillaris venulák constrictióját váltják ki, szöveti ischaemia nélkül) de hangsúlyozandó, hogy a rhinitis medicamentosa a1-, és a2-receptoragonista vegyület abúzusa mellett egyformán kialakul. A vizes oldatokat konzerváló benzalkonium klorid majd mindegyik készítményben megtalálható, amely egyértelműen súlyosbítja a kialakult klinikai képet. In vitro gátló hatást fejt ki a csillószőrök, illetve a granulocyták kemotaktikus és fagocita aktivitására. Az önmagában - benzalkonium klorid nélkül - adagolt vasoconstrictor oldatok is létrehozzák a rhinitis medicamentosát. A következő perorális gyógyszerekkel kapcsolatosan írtak le eddig nazális tüneteket (elsősorban gátolt orrlégzés, száraz orrnyálkahártya): vérnyomáscsökkentők, - reserpin, guanethidin, phentolamin, metildopa, prazosin, béta-blokkolók, ACE-gátlók -, aszpirin és NSAID-csoport (nem-szteroid gyulladáscsökkentők), intraokuláris bétablokkolók, brómcriptin.
Fül-orr-gégegyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Sziklai István
klinikaigazgató
DEOEC Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika
Szerző:

Dr. Hirschberg Andor
egyetemi docens

SE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A chronicus rhinitis formájától függ. Allergiás és vasomotoros típusokat lásd külön. Az infekciós rhinitis általában - elsősorban a viralis - akutan zajlik, a panaszok rövidebb időtartamúak, általános tünetek is kísérik. Az egyéb formákban a tünetek régóta fennálnak, sokszor kiújulnak és a gátolt orrlégzés dominál.
Tünetek

Infekciós: /*Vírusos: profúz, vízszerű orrfolyás, halmozott tüsszögés, gátolt orrlégzés, fejfájás, amelyet vírusinfekcióra jellemző általános panaszok és laboreltérések kísérnek. Jellemző az infekciós jellegű conjunctivitis és pharyngitis. *Bakteriális: sűrű-gennyes orrfolyás, gátolt orrlégzés, fejfájás. Általános tünetek kevésbé jellemzőek*Idiopathiás: gátolt orrlégzés, változó mértékű és jellegű orrfolyás, amely elsősorban a garat irányában jelentkezik. A váladék jellemzően kevés, tapadós, könnyen beszáradó. Az idiopathiás rhinitis leggyakrabban szindróma, illetve tünetegyüttes, ezért alapos etiológiai elemzésre kell törekedni.*Hormonális /*Női klimax: általában száraz orrnyálkahártya jellemzi, postnasalis váladékozással és torokpanaszokkal. Jellegzetes lehet az egyéb, hormonális eredetű bőr-, nyálkahártya-szárazság: szem, garat, felső légutak, hüvely.*Ffi. klimax: típusos esetben profúz, vizes orrfolyás rohamokban. Elkülönítendő a gustatoricus rhinitistől, de a kettő együtt is előfordulhat.*Terhességi: a meglevő rhinitis javulhat, de rosszabbodhat is. Jellemzője a gátolt orrlégzés. Gyakori a szövődményes sinusitis.*Pubertás, szexuális izgalom, fogamzásgátlók kapcsán alkalmanként enyhébb rhinitises tünetek.*Hypothyreosis, hypogonadosmus, hypopituitarismus: száraz orrnyálkahártya, orrdugulás, pörkös váladék.*/ *Rhinitis medicamentosa: rebound-effektus, addictio, tolerancia, nazális hiperreaktivitás. Fő tünet a tartós, visszatérő, kínzó orrdugulás, gyakran fejfájás, feszülésérzés.*Atrófiás: gátolt orrlégzés, száraz-pörkös, esetenként bűzös orrváladék, epistaxis.*/ Az orrtükri képben általában az alsó orrkagylók vörös, hyperémiás duzzanata látható. A nyálkahártya felszínén kevés, csillámló mucosus váladék figyelhető meg. Atrófiás formában jellegzetes a pörkös, beszáradt orrváladék és a nyálkahártya-atrófia. Vírusos náthában nagyfokú oedéma, bőséges vizes orrváladék észlelhető, bakteriális fertőzésben pedig jellegzetes a purulens váladék.
Általános vizsgálatok

Alapvizsgálatok: /*anamnézis felvétel*fül-orr-gégészeti szűrővizsgálat*ormelléküreg röntgenfelvétel*Prick-teszt*/
Célzott vizsgálatok

Allergológiai vizsgálatok: /*IgE vizsgálat (össz és specifikus): szérum, orrváladék *Eosinophil sejtszám: vér,orrkenet *Nazális provokációs vizsgálat: specifikus, aspecifikus (hisztamin, metacholin) *Nazális légzésfunkciós és geometriai vizsgálatok: nazális belégzési csúcsáramlásmérés (NPIF), rhinomanometria, akusztikus rhinometria*/

Differenciáldiagnosztika

/*Egyéb rhinitis formák *Sinusitis: /*Acut*Chronicus*/ *Orr- és melléküreg polipózis *Struktúrális és mechanikai eltérések: /*Orrsövényferdülés*Orrkagylóhipertrófia, concha bullosa*Adenoid vegetatio*Ostio-meatalis egység (infundibulum) anatómiai variációi*Idegentest*Choanalis atresia*/ *Tumorok: /*Benignus*Malignus*/ *Granulomák: /*Wegener*Középvonali malignus reticulosis (midline)*Sarcoidosis*/ *Liquorfistula *Egyéb: /*Primer ciliáris dyskinesis*Egyéb mucociliáris transzportrendellenesség*Cysticus fibrosis*Immundefektusok*/ Differenciáldiagnosztikai vizsgálatok: /*Orr-, és melléküreg endoszkópia (merev és fiberoszkópos) *Képalkotó vizsgálatok (CT, MR) *Nazális citológiai és mikrobiológiai vizsgálatok *Hisztológia *Szaglásvizsgálat *Mucociliaris funkció vizsgálata /*Mucociliaris transzport-idő (MCT) (Szacharin teszt, Festék teszt)*Ciliaris csapásszám mérés (ciliary beat frequency, CBF)*Elektronmikroszkópos analízis*/ */
Rizikófaktorok

/*nagyvárosi lakóhely*levegőszennyezettség (dízelmotorok)*dohányzás* bizonyos foglalkozások (vegyipar, faipar, poros\füstös\szennyezett munkahely stb.)*klimax*hormonális és anyagcsere-betegségek* gyógyszerek*„orrcsepp”-abúzus*aszpirin-intolerancia*neurosis*irodák (por, szellőzés hiánya, másológépek, légkondicionálók, formaldehid stb.)*/
Szövődmények

/*Otitis media *Sinusitis *Pharyngo-laryngitis *Bronchitis*/
Társuló betegségek

/*Aszpirin-intoleranciában asthma bronchiale, orr- és melléküreg polyp *Menopausa, klimax kapcsán egyéb nyálkahártya-panaszok és tünetek *Intrinsic asthma bronchiale, chronicus bronchitis, alsó légúti hiperreaktivitás*/
Epidemiológia

A krónikus rhinitisek kumulált incidenciája kb. 20%.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A legfontosabb a lehetséges kiváltó ok(ok) azonosítása és azok megszüntetése és eliminálása. Ezek az esetek nagy részében életmódbeli és munkahelyi változtatásokat igényelnek.
Gyógyszeres kezelés

/*Fertőzéses (vírusos náthában tüneti, bakteriálisban antibiotikum+adjuvánsok) *Egyéb krónikus rhinitisben (lokális nazális szteroidok (NARES, eosinophil sejtes rhinitis) - beclomethason, budesonid, fluticason, mometason, orális szteroidok (lökésterápia) - pl. metilprednisolon, második generációs orális antihisztaminok (ritkán eredményes) - acrivastin, astemizol, cetirizin, levocetirizin, ebastin, fexofenadin, loratadin, desloratadin, mizolastin, terfenadin, nazális antihisztaminok (kivételes esetekben) - azelastin, levocabastin, adjuváns terápia)*szimpatomimetikumok csak rövid ideig (max. 14 nap)*orrmosás, orrzuhany (nazális paraszimpatolitikumok, ipratropium bromid (kivételes esetekben), hormonterápia (pl. menopausa), aspecifikus nazális deszenzibilizáció (axon-reflex mechanizmus esetén), capsaicin (nem rutin eljárás, kísérletes jellegű, ritkán ad kielégítő és tartós eredményt)*/
Műtéti kezelés

Konzervatív, gyógyszeres kezelésre rezisztens vagy priméren az alsó orrkagyló hipertrófiájával járó esetekben az alsó orrkagyló működését befolyásoló, illetve azt megkisebbítő eljárások jönnek szóba. Sebészi eljárások: /*Mucotomia *Conchaplastica *Conchotomia *Vidian neurectomia*/
A kezelés komplikációi

Gyógyszeres kezelésnél a gyógyszerek által okozott ismert mellékhatások jönnek szóba (ld. rhinitis allergica). A műtéti beavatkozások nyálkahártya szárazságot, pörkösödést, atrófiát, ritkábban durvább hegesedéseket és\vagy összenövéseket okozhatnak.
Speciális forma kezelése

Lásd az allergiás és vasomotoros rhinitisnél.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

A relapszusok gyakoriak, ebben az esetben a hatékony konzervatív terápiát - esetleg időszakosan adjuváns szerekkel kiegészítve - ismételni vagy folytatni kell hosszabb távon. Következő fokozatban műtétek jönnek szóba gyógyszeres kezeléssel kiegészítve. A koagulációs műtétek többször ismételhetők.

Terápiás célkitűzés

Az infekció kezelése, az irritációs tényezők elkerülése, az orrlégzés javítása, a melléküregek és a fülkürt ventilatiójának és drenázsának biztosítása, a váladékozás csökkentése, antiphlogisticus kezeléssel a beteg gondozása.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Az idiopathiás formában az ok és a patogenezis ismeretlen, ezért nem áll rendelkezésre igazi etiológiai kezelés sem. Az irritációs tényezők nagy része környezetünk része (levegőszennyezettség, munkahelyi körülmények, stressz), ezért azok eliminálása gyakran nem lehetséges, a tüneti kezelés pedig sokszor nem vagy csak kevéssé eredményes. A leginkább eredménnyel kecsegtető szteroid kezelés is csak az eosinophil sejtszaporulattal járó formában remélhető.
Prognózis

Az infekciós formát leszámítva bizonytalan, sokszor szerény. Ahol az oki tényező(k) kezelhetők vagy megszüntethetők, ott több eredmény várható.
Követés, gondozás

Tartós panaszok, relapszusok, nem kielégítő terápiás eredmények esetén gondozás javasolt. Műtéti beavatkozások után rendszeres felülvizsgálat szükséges - ha lehet objektív módszerekkel - az eredmények tartósságának és mértékének megítélésére, mivel relapszusok itt fordulnak elő leggyakrabban.
Alternatív kezelés

/*Homeoterápia *Akupunktura *Egyéb Távol-Keleti és Nyugati terápiás formák*/
Kiegészítő információk

Stádiumbeosztás

Nem jellemző.
Nemhez kötött jellegzettességek

A férfi és női klimaxszal kapcsolatos chronicus, nem infekciós rhinitises panaszok általában jellegzetesen elkülönülnek egymástól.
Egyéb, a fentiekben figyelembe nem vett jellegzetességek

A chronicus rhinitis jellegzetesen felnőttkori betegség, gyermekkorban idegentest, sinusitis, adenoiditis, allergia, esetleg immundefektus vagy cystás fibrózis lehet a háttérben.
A gépjárművezetésre vonatkozó írányelvek

Gyógyszer-mellékhatások figyelembe vétele javasolt!
A betegtájékoztatás alapelvei

/*általában a betegségről, a lehetséges kiváltó okokról és azok szerepéről *az ajánlott kezelési módszer elveiről, a várható eredményekről, mellékhatások lehetőségeiről, az együttműködés fontosságáról *a gondozás jelentőségéről *életmód, táplálkozás, környezet*/
Terhességi sajátosságok

Lásd rhinitis allergica.
Ajánlott irodalom

Lásd rhinitis allergica.

Szakrendelések

Fül-orr-gégészeti szakrendelések.
Hasznos folyóiratok

Lásd rhinitis allergica.