Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. nov. 23. csütörtök Kelemen, Klementina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Sinusitis
 
Egyéb megnevezés

sinusitis paranasalis
Néveredet

Valamelyik öböl, orrmelléküreg (sinus) gyulladása.
A betegség meghatározása

Az orrmelléküreg(ek) gyulladásos betegsége, amelyet az üreg(ek) nyálkahártyájának gyulladása, megvastagodása és váladékképződés jellemez. A gyakorlatban majdnem mindig rhinosinusitis formájában zajlik.
Etiológia

/*Rhinogén ok: felsőlégúti infekciót (általában virális) követően alakul ki *Dentogén ok: gyökérkezelés vag extractio kapcsán alakul ki a maxillrais sinusban, amely általában krónikussá válik. *Ritkán iatrogén vagy sérüléses eredetű is lehet a sinusitis.*/ Leggyakoribb kórokozók: /*Streptococcus pneumoniae*Haemophilus influenzae* Moraxella catarrhalis*Staphylococcus aureus*/ Nem teljesen egyértelmű, hogy ezek a törzsek a kórfolyamat alapvető okai vagy csak másodlagos tényezők, de biztos szerepük van a patogenezisben. Bizonyos esetekben vírustenyészet is izolálható a sinus punctátumból, bakteriális jelenlét nélkül (virális sinusitis). Dentogén eredet esetén anaerob törzsek, kevert fertőzések, Gram negatívok fordulnak elő: E. Coli, Klebsiella törzsek, Staphylococcusok. Chronicus vagy többször operált melléküregekből gyakori lelet a Staphylococcus aureus és epidermidis, valamint a Pseudomonas aeruginosa. Allergiás mycotikus sinusitis (Allergic Fungal Sinusitis, AFS): nem tisztázott kórkép, valószínűleg allergiás reakció a gombaantigénekre és nem direkt szövetkárosítás. Egyéb etiológiai faktorok: atópia, csökkent vagy sérült immunreakció, enzimdefektusok, környezetszennyező anyagok (NO, NO2, SO2, ózon stb.), genetikai okok.
Osztályozás, típusok

Acut sinusitis: a tünetek max. 8-12 hétig tartanak, amelyek a megfelelő terápia hatására teljes mértékben regrediálnak. Általában bakteriális infekció kimutatható és felsőlégúti infekció következményeként alakul ki. Chronicus sinusitis: 8-12 (utóbbi gyermekkorra vonatkozik) hétnél tovább tartó panaszok és tünetek, a szakszerű kezelés megkezdése után hat héttel még kimutatható és igazolható gyulladásos jelek a láthatók a CT-n. A bakteriális infekciónak kisebb a jelentősége. Acut recurrens: visszatérő akut epizódok, amelyek a kezelésre regrediálnak és tünetmentesség érhető el a következő epizódig.
Patogenezis, patomechanizmus

A chronicus sinusitis patogenezisének középpontjában az eosinophil sejtes gyulladás - polipózissal vagy anélkül - és a krónikus epitheliális elváltozások állnak. Az exogén és/vagy endogén okok hatására az epithel sejtek számos citokin termelésével (IL-1, IL-5, IL-6, IL-8, IL-11, MCP-1, RANTES, GM-CSF), illetve adhéziós molekula (ICAM-1, VCAM-1) expressziójával válaszolnak. Neutrophil granulocyták (IL-8), eosinophilek (IL-5, RANTES), macrophagok (GM-CSF) és egyéb sejtek odavonzása, migrációja és aktivációja indul meg, amelyek élettartama megnő és további citokinek, valamint sejtkárosító anyagokat termelnek és szecernálnak. Az epithel sejtek csökkent NO termelése hozzájárulhat a helyi védekező funkciók károsodásához. A baktériumok és vírusok toxicus termékei ciliostasist okozhatnak. Atópia, prick teszt pozitivitás és IgE termelés 20-30%-ban mutatható ki, de a szöveti eosinophilia - függetlenül az atópiától - az esetek döntő többségében jelen van. Előbbi esetben az eosinophil sejtes öngerjesztő gyulladásos folyamat IL-4, utóbbiban pedig inkább IL-5 függő, amelynek következményei az epithelium és a kehelysejtek hyperplasiája, a nyálkahártya megvastagodása, a termelt nyákfilm minőségi és mennyiségi jellemzőinek kóros megváltozása. A megvastagodott, oedémás nyálkahártya, illetve a megváltozott összetételű nyákréteg jó táptalaj a kórokozóknak, de ami még fontosabb, lezárják a drenázs szempontjából legfontosabb infundibularis területet. Az obstructio következménye a nagyobb melléküregek (arc-, homloküreg és iköböl) drenázsának gátlása, további pangás és szuperinfekció. A melléküregek normális esetben sterilek, de a jelentős mértékben megvastagodott üregi nyálkahártya - a centrális légtartalom ellenére - már tartalmazhat kórokozókat. Az elmondottak alapján tehát az atópia nincs direkt összefüggésben a sinusitisszel, de fontos rizikófaktornak tekinthető. Egyes adatok arra utalnak, hogy az eosinophil sejtes infiltráció mértéke, illetve a szöveti IgE tartalom és a multiclonális specifikus IgE mennyisége összefüggésben van a sinusitis súlyosságával. Az ún. axon-reflexszel jellemezhető neurogén gyulladás szintén egyik összetevője lehet a krónikus sinusitis syndromának. A felsőlégúti vékony, demyelinizált C típusú afferens rostokból - pl. krónikus irritáció hatására - bizonyos neuropeptidek (VIP, SP vagy P-anyag, NPY, CGRP) szabadulhatnak fel és ezek az anyagok szintén a gyulladást provokáló, illetve fenntartó tényezők közé sorolhatók. Néhány genetikai eredetű szisztémás betegségben (cystas fibrosis, primér ciliaris dyskinesis, Kartagener és Young syndroma, aszpirin-intolerancia) a sinusitis majdnem mindig megtalálható, de kezelésre rosszul reagál és gyakran recidívál. Sinusitis és/vagy orr-, és melléküreg polyposis gyakran társul asthmával, illetve alsólégúti hyperreactivitással: ezekben az esetekben az "egységes légutak" szemlélet alapján egységes és közös etiopatogenetikai háttér tételezhető fel, ahol a lokális mikrokörnyezet adottságai döntik el a szervi manifesztáció(k) helyét. Acut sinusitisben oedema, szöveti hyperémia, vasomotoros bénulás és a melléküregek acut, gennyes lezáródása jellemző chronicus nyálkahártya-elváltozások nélkül.
Fül-orr-gégegyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Sziklai István
klinikaigazgató
DEOEC Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika
Szerző:

Dr. Hirschberg Andor
egyetemi docens

SE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Acut sinusitis:/*spontán és nyomási fájdalom a melléküregek felett*gátolt orrlégzés* orrfolyás, amely gyakran gennyes*fejfájás*hőemelkedés/láz*szaglászavar*az anamnézisben acut nátha, felsőlégúti infekció szerepel*/ Chronicus sinusitis:/*mucopurulens váladékozás az orrjáratok és/vagy az orrgarat felé* köhögés*gátolt orrlégzés*feszítésérzés az arctájékon*az anamnézisben többszöri akut epizódok*/
Tünetek

/*a középső orrjáratban, illetve az orrgaratban gennycsorgás*a középső orrkagyló duzzadt, oedémás*a melléküregek felett nyomásérzékenység tapintható*/
Általános vizsgálatok

*rhinoscopia anterior*rhinoscopia posterior*általános fül-orr-gégészeti vizsgálat*átnézeti orrmelléküreg rtg. felvétel*orr-, melléküreg váladék mikrobiológiai vizsgálata*laborvizsgálatok*/
Célzott vizsgálatok

/*orr-, és melléküreg endoscopia*orrmelléküreg CT*Prick-teszt* allergológiai vizsgálatok (IgE, provokációs teszt)*mucociliaris aktivitás vizsgálata (szacharin teszt, elektronmikroszkópia)*hisztológiai vizsgálat*rhinomanometria* akusztikus rhinometria*/

Differenciáldiagnosztika

/*chronicus rhinitisek*orr- és melléküreg polyposis* struktúrális és mechanikai eltérések (orrsövényferdülés, orrkagyló-hypertrophia, concha bullosa, ostio-meatalis egység (infundibulum) anatómiai variációi)*adenoid vegetatio* chronicus adenoiditis*idegentest*choanalis atresia*tumorok*granulomák*sarcoidosis*/
Rizikófaktorok

/*primer ciliaris dyskinesis*egyéb mucociliaris transzportrendellenesség*cysticus fibrosis*immundefektusok*aszpirin-intolerancia *asthma bronchiale*idiopathiás rhinits*allergiás rhinitis*egyéb chronicus rhinitis* endonasalis mechanikai obstructio*adenoid vegetatio*Kartagener- és Young-syndroma*/
Szövődmények

/*osteomyelitis*muco-pyokele*cellulitis orbitae*orbita phlegmone és tályog*sinus cavernosus thrombosis*meningo-encephalitis*sepsis*/
Társuló betegségek

/*orr-, és melléküreg polyposis*idiopathiás rhinitis*asthma bronchiale*aszpirin intolerancia*primer ciliaris dyskinesis*egyéb mucociliaris transzportrendellenesség*cysticus fibrosis*immundefektusok*Kartagener- és Young- syndroma*/
Epidemiológia

Prevalencia kb. 14-20%. A betegség 30 millió amerikait érint. Gyermekekben a náthás esetek 10%-ában alakul ki sinusitis.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A krónikus felsőlégúti irritáció - dohányzás, környezeti irritánsok, por, füst, gőzök, gázok - elkerülése javasolt, amely sok esetben a nagyvárosi szenyezett levegő, illetve a munkahelyi irritáló tényezők eliminálását veti fel. Atópiás egyén esetében hangsúlyos az allergénmentesítés és karencia. Aszpirin intoleranciában minden nem szteroid gyulladáscsökkentő kerülendő. Gombás sinusitisben a párás, nedves levegő kerülendő. Barlang és/vagy klímaterápia, tengerparti levegő hatásos lehet.
Gyógyszeres kezelés

/*Antibiotikumok - béta laktám típusú orális antibiotikumok, amelyek lefedik a leggyakoribb kórokozókat (potencírozott aminopenicillienk, második-harmadik generációs cephalosporinok, makrolidok, clindamycin, kinolonok. Antibiogram esetén célzott antibiotikus kezelés. Egyes esetekben lokális, nasalis antibiotikum is szóbajön. *Vasoconstrictios, depléciós kezelés a nyálkahártya-duzzanat csökkentése céljából (számos orális és lokális szimpatomimetikum áll rendelkezésre mono-, vagy kombinált terápiás formában a teljesség igénye nélkül: ephedrin, pseudoephedrin, phenylephrin, xylo- és oxymethasolin, tetrysolin, tramasolin stb. Hangsúlyosan csak 10-14 napig adható. *Váladékeltávolítás és -oldás: orrfúvás, orrszívás, orrmosás, mucolytikumok (ambroxol, acetylcystein), lokális meleg (sollux, infra). *Szteroidok elsősorban lokális, nasalis formában, kivételesen orális lökéskezelés formájában. Csak adjuváns terápia, elsősorban krónikus sinusitisben és orrpolyposisban (beclomethason, budesonid, fluticason, mometason, illetve orálisan metilprednisolon). *Ritkán antihisztaminok, calcium adjuváns kezelésként.*/
Műtéti kezelés

/*Invazív műszeres terápia: sinus punctio és öblítés (Highmore punctio). *Functionális, konzervatív műtétek célja az infundibulum felszbadítása és a drenázs helyreállítása. Módszer: Funkcionális Endoszkópos Sinus Sebészet (FESS). A FESS műtéten belül a kiterjesztés egyéni és az adott patológia függvénye. *Hagyományos endonasalis műtétek *Radikális műtétek (Caldwell-Luc féle radikális arcüregműtét, Denker műtét stb.), melyek általában külső vagy szájpitvari behatolásból az üregek radikális feltárását és szanálását célozzák meg. Napjainkban csak szövődmények és malignitás gyanuja, valamint néhány ritkább esetben merül fel szükségessége.*/
A kezelés komplikációi

Highmore punctio kapcsán: infectio, légembólia, vérzés, arcduzzanat, nyelési nehézség FESS műtét kapcsán: orbitasérülés, intraorbitalis vérzés, durasérülés, liquorfistula, n. opticus sérülés, a. carotis interna lézió.
Speciális forma kezelése

Gombás sinusitisben kombinált terápia szükséges: műtéti (FESS) + szteroid kezelés. Dentogén sinusitisben a primér góc szanálása szükséges, többszöri arcüregöblítés átmosással és lokális antiszeptikummal, orálisan pedig Gram negatív és anaerob törzsek elleni antibiotikus kezelés. Amennyiben eredménytelen, műtét szükséges. Szindrómás betegségekben az alapbetegség szerinti kiegészítő terápia elengedhetetlen.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Aszpirin intoleranciában, diffúz eosinophil sejtes formában, gombás folyamatokban és syndromás betegekben igen gyakori a recidíva (kb. 40%). Előtérbe kerül a konzervatív terápia, recidívák esetén a műtét csak a lezárt melléküregek felszabadítását célozza. Orális szteroid lökéskezelés hasznos lehet.

Terápiás célkitűzés

A melléküreg drenázs felszabadítása és helyreállítása, a nasalis ventilatio biztosítása, a váladék eltávolítása, az infekció megszüntetése, a szaglás javítása, a recidívák megelőzése.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

/*A krónikus sinusitis háttere sokszor tisztázatlan, ilyenkor immunológiai-genetikai okok nehezítik a kezelést. *Nem felismert gombás folyamat *Antibiotikum rezisztens törzsek, nem megfelelő választású és/vagy dózisú antibiotikum *Dentogén góc *Immundeprimált beteg vagy immunszupresszív terápia, diabetes mellitus, haematológiai betegség stb.*/
Prognózis

Nem komplikált sinusitisben jó. A gyakori relapszusokkal járó esetekben a teljes és tartós gyógyulás esélye erősen lecsökken, jelentős mértékű életminőség-romlás várható. Malignizálódás veszélye nem áll fenn.
Követés, gondozás

Krónikus sinusitisben javasolt a betegek követése még gyógyult vagy tartósan remisszióba került esetekben is. FESS műtét után egyedileg tervezett rendszerességgel javasolt az utókezelés. Syndromás, eosinophil sejtes, gombás és recidív esetek preventív, fenntartó kezelése indikált, általában lokális szteroiddal.
Alternatív kezelés

Akupunktura, soft-laser terápia, homeopathiás kezelés enyhébb esetekben átmeneti javulást hozhat.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

rhinológia
Stádiumbeosztás

Többféle stádiumbeosztás ismeretes a tüneti pontszámok, az endoszkópos, illetve a CT lelet alapján. Pl. I. stádium anatómiai variációk minden egyoldali melléküreg-betegség kétoldali, az ethmoidra limitált elváltozás II. Stádium kétoldali ethmoid+ egy mögöttes melléküreg III. Stádium kétoldali ethmoid+két mögöttes melléküreg IV. Stádium diffúz sinonasalis polyposis
Életkorhoz kötött jellegzettességek

Gyermekkorban más a definíció és a kritériumrendszer (ld. ott). Kisgyermekkorban mindig rhinosinusitis zajlik, az akut ethmoiditis kapcsán gyakori a cellulitis orbitae. Dentogén sinusitis ritka. A melléküregek fejlődési viszonyait figyelembe kell venni (még ki nem fejlődött vagy hypo-, aplasiás melléküregek). Nem ritka a cisztás fibrózis, immundefektus, amely speciális diagnosztikai és terápiás intézkedéseket igényel. Adenoid vegetatio, illetve krónikus adenoidits gyakran társul sinusitisszel. Gyermekkorban hangsúlyosan fontos a konzervatív-gyógyszeres kezelés szakszerű kivitele, a szigorú műtéti indikációk betartása, és műtét esetén a lehető legkonzervatívabb kiterjesztés és technika.
Genetikai tanácsadás

Syndromás betegségekben (cystás fibrosis, primér ciliáris dyskinesis, Kartagener- és Young-syndroma) szóbajön.