Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. nov. 23. csütörtök Kelemen, Klementina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Apnoe obstructiva nocturna
 
Egyéb megnevezés

obstruktív alvási apnoe tünetegyüttes vagy szindróma (Obstructiv Sleep Apnea Syndrome - OSAS)
A betegség meghatározása

Az apnoe a respirációs levegő áramlásának legalább 10 sec-os megszakadása, illetve hiánya. Obstruktív formában van, centrális formában nincs légzési tevékenység. A horkolás fiziológiás jelenség, a szájgarat lágyrészeinek vibrációja hozza létre belégzéskor. Alvásfüggő horkolás és légzéselakadásról van szó, amikor az apnoe-hypopnoe index > 5.
Etiológia

Az alvási apnoe okai vagy a légzési központban (centrális) vagy a beszűkült felső légutakban (obstruktív) vagy mindkét (kevert forma) helyen találhatók. A felső légúti szűkület lehet teljes vagy részleges, funkcionális vagy szervi. Funkcionális: m. genioglossus tónuscsökkenése, krónikus orrnyálkahártya-gyulladás (allergiás és idiopathiás rhinitis), hormonális (hypothyreosis, acromegalia). Szervi: orrsövény-ferdülés, orrkagyló hypertrophia, orrpolyp, choanalis atresia, adenoid és/vagy tonsilla hyperplasia, uvula és\vagy velum hypertrophia, retro- és micrognathia, macroglossia, congenitális és szerzett légúti szűkületek. A szűkületek és rizikófaktorok, a légzőközpont idegi szabályozásának zavara, valamint a társult betegségek és syndromák bizonyos fokú keveredése és együttes jelenléte váltja ki adott esetben az OSAS néven ismert betegséget.
Osztályozás, típusok

/*centrális*perifériás-obstruktiv*kevert*/
Patogenezis, patomechanizmus

A felső légutak anatómiai és funkcionális rendellenességei alvás alatt szűkületet okozhatnak. Az obstruktív apnoes betegek felsőlégúti compliance-e fokozottabb mint a normál populációé. Az alvás elején a vázizomzat tónusa csökken, így megszűnik az izomzat légutakat nyitvatartó hatása és nő a valószínűsége a légúti elzáródásnak. A szűkületen átáramló respirációs levegő áramlási sebessége megnő (Bernoulli-törvény), amely szívóhatást fejt ki a környező lágyrészekre. A szívóhatást a fentieken kívül fokozza a megnövekedett negatív mellkasi nyomás, mely a szűkület okozta hipoventiláció ellensúlyozására alakul ki. A fenti tényezők együttesen a garatképletek teljes kollapszusához, s így teljes légúti elzáródáshoz vezethetnek. A gátolt orrlégzés, illetve a megnövekedett nazális rezisztencia kóroki szerepe nem teljesen egyértelmű, igen sok az egymásnak ellentmondó irodalmi adat. Egyes adatok szerint az ébrenléti nazális rezisztenciaértékek és a testsúly szignifikáns korrelációban vannak a horkolási indexszel, míg orrlégzési akadály esetén az átlagosnál nagyobb negatív mellkasi nyomásra van szükség a normális respirációs volumen fenntartásához. OSAS-ban szenvedő betegek nazális rezisztenciájának csökkentése orrdilatátorral az alvás egyik fázisában sem csökkentette szignifikáns mértékben a poliszomnográfiásan kontrollált paramétereket. Számos hormonális zavar hozható összefüggésbe az OSAS-sal, feltehetőleg másodlagos strukturális és\vagy funkcionális okok folytán. Az alkohol és a nyugtatók (pl. benzodiazepinek) ugyancsak - az izomtónus csökkentésén keresztül - felsőlégúti obstrukciót okoznak. A jobb szívfél telítődése kóros mértékben nő, a kisvérkörben pangás alakul ki, a bal kamra teljesítménye csökken. Az intermittáló felsőlégúti obstrukciót gyakran kíséri a vegetatív tónusváltozások kiváltotta brady- és tachyarrhythmia Jelentősen csökken az oxigénsaturatio (< 90%), nő a CO2 parciális nyomása a vérben, amelyek bradycardiát, vérnyomás-emelkedést, tachycardiát, illetve noradrenalin felszabadulást okoznak, amelyek a mechanoreceptorok fokozott aktivitásával együtt ébredési reakciót indítanak el. Hosszabb távon hypertonia, másodlagos polycytaemia és cor pulmonale gyakrabban fordulnak elő ezen betegek körében, amelyre hajlamosít az egyidejűleg fennálló krónikus, obstruktív tüdőbetegség valamint a kóros elhízás. Balszívfél-elégtelenségben szenvedő, illetve coronaria-betegek dekompenzációját és myocardialis ischaemiáját provokálhatja az obstruktiv alvási apnoe.
Fül-orr-gégegyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Sziklai István
klinikaigazgató
DEOEC Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika
Szerző:

Dr. Hirschberg Andor
egyetemi docens

SE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Heteroanamnézis szerint:/*horkolás*légzéskimaradások alvás közben*horkantással járó ébredési epizódok*kialvatlanság*fáradékonyság* ingerlékenység*passzív és aktív nappali álmosság*fejfájás*szívdobogásérzés* fulladásérzés*a kórtörténetben szívinfarctus*hypertonia*szívritmuszavar* szívelégtelenség*elhízás szerepelnek*/
Tünetek

/*elhízás*vastag, rövid nyak*duzzadt orrnyálkahártya és orrkagylók*ferde orrsövény*hypertrophizált tonsillák*hosszú, megnyúlt, vizenyős uvula*vaskos garatívek* beszűkült torokszoros*retro- és\vagy micrognathia*bevizelés*éjszakai vizelés*alvás alatti végtag- és törzsmozgáaok*impotencia*személyiségváltozás*depresszióra való hajlam*/
Általános vizsgálatok

/*általános belgyógyászati vizsgálat*általános laborvizsgálatok* vérnyomásmérés*EKG*előszűrés kérdőívekkel*testsúlymérés*RR- és EKG-monitorozás*/
Célzott vizsgálatok

Speciális alváslaboratóriumban polysomnographia az alábbi csatornákkal: /*horkolás* mellkas- és haskitérés*EEG*EOG*EKG*pulzus*oxigénszaturáció*nasalis respirációs levegő áramlása*nCPAP titrálás*speciális kérdőívek*egyéb álmosságot vizsgáló tesztek pl. multiplex alváslatencia teszt (MSLT, Multiple Sleep Latency Test)*Epworth és Stanford alvás skála vizsgálat*/ Szakvizsgálatok: /*neurológia*fül-orr-gégészet*szájsebészet*endokrinológia* kardiológia*pulmonológia*radiológia*/

Differenciáldiagnosztika

/*centrális alvási apnoe*egyéb alvászavarok*hypersomnia* narcolepsia*epilepsia*alkoholizmus*drog abusus*endokrinológiai betegségek*organikus intracranialis eltérések*nyugtalan láb syndroma*dementia*egyéb psychiátriai betegségek*Pickwick-syndroma*chronicus obstruktiv tüdőbetegség*alveoláris hypoventilatio*Cheyne-Stokes légzés*/
Rizikófaktorok

/*elhízás*alkoholfogyasztás*nyugtatók és altatók szedése*chronicus obstruktiv tüdőbetegség*felsőlégúti szűkület*hypothyreosis*/
Szövődmények

/*pulmonalis hypertensio*cor pulmonale*myocardialis infarctus* dementia*hypertonia*szívritmuszavarok*stroke*/
Társuló betegségek

/*diabetes mellitus*dementia*hypertonia*szívritmuszavar* szívelégtelenség*chronicus aspecifikus tüdőbetegség*központi idegrendszeri betegségek* hypo- és hyperthyreosis*acromegalia*kóros elhízás*/
Epidemiológia

A felnőtt lakosság 2-4%-ában fordul elő, 40-60 éves férfiak között kb. 10, 60 éves kor felett 30-40%-os a prevalencia.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Testsúlycsökkentés diétával, helyes táplálkozással és rendszeres testmozgással, alkohol- és nikotinabstinentia, altatók és nyugtatók kerülése, megfelelő testhelyzet felvétele alváskor (oldal- vagy hasonfekvés), psychoterápia, családterápia.
Gyógyszeres kezelés

/*protryptilin*cilazapril*fluoxetin*namoxon*theophyllin* medroxyprogesteron*acetazolamid*helyileg az orrba mucopolysacharid tartalmú orrspray*/ Nem műtéti, konzervatív, eszközös terápia: a nazális CPAP (continuous positive airway pressure, folyamatos pozitív felsőlégúti nyomás) jelenti az OSAS jelenlegi leghatékonyabb kezelését, amely gyakorlatilag sinezi, nyitva tartja a légutakat. Egyéb eszközös lehetőségek: szájprotézisek, nasalis vestibuláris tágítók, splintek (Nozovent), illetve az orrhátra tapasztható, az isthmus nasit tágító rugalmas sinek (Breathe Right). A szájprotézisek a mandibulát megfelelő pozicióba hozzák és tartják alvás alatt, valamint rögzítik a nyelvet és a lágyszájpadot.
Műtéti kezelés

A műtéti kezelés másodlagos az eszközös konzervatív terápiához viszonyítva, és csak sikertelen esetekben vagy jól körülhatárolt, pontosan azonosított obstruktív tényezők megoldására jön szóba. Előfeltétele az obstrukció helyének és okának pontos diagnosztizálása (endonasalis ok, orrgarat, lágyszájpad-torokszoros, nyelvgyök). A horkolás jobban, az apnoe kevésbé reagál jól a műtéti megoldásra. Suffocatio esetén tracheotomiára is szükség lehet, szerencsére napjainkban erre már nem nagyon kerül sor. Formái: /*endonasalis műtétek: septumresectio, polypectomia, conchaplastica, adenotomia *garatműtétek: tonsillectomia, uvularesectio-plastica, LAUP (Laser Assisted Uvuloplasty), UPPP (uvulo-palato-pharyngoplastica) *nyelvgyöki műtétek: nyelvgyökresectio, LMG (Laser-Midline-Glossectomy), cryo- és lasercoagulatio *arccsontműtétek: mandibula- és maxilla antepoziciós technikák*/
A kezelés komplikációi

Komplikációkat okozhatnak a gyógyszermellékhatások, illetve a műtéti szövődmények. A nCPAP maszk a szükséges nyomás mellett - esetenként - nem tolerálható, vagy túlságosan kiszárítja az orr- és garatnyálkahártyát, amelynek számos kellemetlen következménye lehet. Maszk okozta kontakt allergia. Conjunctivitis, könnyezés. Nem megfelelő szelekció és nyomásértékek miatt cardiorespiratorikus szövődmények (hypoventilatio, akut szívelégtelenség, centralis apnoe, stb.).
Speciális forma kezelése

A kevert formában a gyógyszeres kezelés jelentősége megnőhet. Az OSAS egy syndroma, számos egyéni variációs lehetőséggel, ezért számos olyan forma képzelhető el, ahol a fenti terápiás módszerek speciális együttese válhat szükségessé.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Enyhe fokozatban az indirekt és életmódbeli módszerek csak megfelelő compliance mellett hatékonyak. Rossz compliance esetén gyakori a relapszus, a betegség progrediálhat és direkt módszerek válhatnak szükségessé. Egyéb esetekben a nCPAP elhagyása okozhat relapszust.

Terápiás célkitűzés

Az alvás alatti felsőlégúti obstrukció megszüntetése, ezáltal az apnoe-hypopnoe index és az oxigénszaturáció javítása, illetve normalizálása. A rizikófaktorok csökkentése és megszüntetése, a kísérő betegségek kezelése, a kóros folyamat megállítása, ezáltal a késői következmények megelőzése.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Nasalis obstrukció és\vagy diszkomfort miatt a nCPAP nem kivitelezhető, illetve nem tolerálható; rossz compliance, kontaktallergia a bőrön; súlyos elhízás, rövid-vastag nyak, extrém mértékű AHI, súlyos fokú, egyidejű krónikus obstruktív tüdőbetegség, cardialis insufficientia ("overlap" syndroma).
Prognózis

A nem felismert és kezeletlen, súlyos fokú OSAS prognózisa rossz. Súlyos cardiorespiratórikus és központi idegrendszeri betegségek, személyiségzavarok, balesetek forrása lehet. A szakszerűen kezelt esetek - különösen jó compliance mellett - jó prognózisúak.
Követés, gondozás

Nagyon körültekintő gondozást igénylő betegség. A kivizsgálás is többszintes, időigényes. A beállított beteg évente többször, rendszeres ellenőrzést igényel. A magas rizikójú nCPAP-os beteg folyamatos kontrollt igényel a mellékhatások elkerülése céljából. A beteg psyches gondozása szintén elengedhetetlen, számos esetben psycho- és családterápia válik szükségessé. Az esetleges szövődményeket és progressziót szintén monitorozni kell.
Alternatív kezelés

A "horkolásgátló" eszközök és gyógyszerek csak enyhe esetekben vagy adjuváns terápiaként jönnek szóba: lásd gyógyszeres terápiánál.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Több szakma határterületére esik, a kérdésre specializálódott, megfelelő felszereléssel rendelkező, "alvási apnoe" szakember kezelje a beteget.
Stádiumbeosztás

1. fokozat: a minimális oxigénszaturáció (SaO2) > 85%, az óránkénti SaO2 -csökkenés (> 4%) kevesebb mint 7 2. fokozat: a minimális SaO2 80-85%, SaO2-csökkenés 7-15/óra 3. fokozat: a minimális SaO2 60-80%, SaO2-csökkenés 15-30/óra 4. fokozat: a minimális SaO2 < 60%, SaO2-csökkenés > 30/óra
Nemhez kötött jellegzettességek

Az obstruktiv apnoe tipikusan középkorú, általában kövér férfiak betegsége; hasonló korú, illetve premenopausás nőkben ritkán fordul elő.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

40-60 éves kor között jellemző.
A gépjárművezetésre vonatkozó írányelvek

Aktív nappali álmosság esetén igen veszélyes a járművezetés, a közúti balesetek nagy részének hátterében e betegség húzódik meg. Kezeletlen, súlyos OSAS-ban szenvedő beteg ne vezessen gépjárművet.
A betegtájékoztatás alapelvei

A sikeres kezelés előfeltétele a jó compliance és együttműködés. A beteg együttműködése elképzelhetetlen a szakszerű tájékoztatás nélkül, amely ki kell hogy terjedjen a közvetlen családtagokra és\vagy alvási partnerre, valamint az eszközök helyes használatára.
Ajánlott irodalom

/*Metes Á, Hirschberg A: Obstruktív alvási apnoe. LAM, 1994; 4: 612-618. *Juhász J, Böszörményi Nagy Gy: Noninvazív, folyamatos pozitív légúti nyomás az alvás alatti obstruktív légzészavarok kezelésére. LAM, 1996; 6: 342-348. *Horváth R, Böszörményi Nagy Gy, Juhász J: Az obstruktív alvási apnoe szindróma klinikuma. LAM, 1998; 8: 748-754. *Köves P: Az alvási apnoe szindróma ellátása különös tekintettel a korszerű terápiás lehetőségekre. Granum, 1999, 7:4-9.*/

Szakrendelések

MH, Központi Kórház, Alvásdiagnosztikai Központ
Hasznos folyóiratok

/*LAM*BMJ*Medicina Thoracalis*/
Kulcsszavak

obstruktiv alvási apnoe syndroma, OSAS, AHI, nCPAP