Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 13. szerda Luca, Otília


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB)
 
Egyéb megnevezés

Nyelőcső reflux betegség, GERD (gastro-esophageal reflux disease).
A betegség meghatározása

Gastro-oesophagealis reflux alatt a gyomortartalomnak a nyelőcsőbe történő visszaáramlását, míg reflux oesophagitis alatt a reflux következtében fellépő nyálkahártya gyulladást értjük. A gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) olyan tünetek, panaszok, esetleg szövődmények összességét jelenti, amelyek a reflux következtében alakulnak ki.
Etiológia

Ismeretlen. A pathogenetika alapját a nyelőcső kóros motilitása és az alsó nyelőcső sphincter (LES) kóros működése képezi. Ez lehet primaer vagy secundaer (pl. scleroderma, chronicus intestinalis pseudoobstructio myopathias formája). A dohányzás, bizonyos ételek-italok (zsír, csokoládé, fűszerek, alkohol, koffein tartalmú italok), gyógyszerek (theophyillin, nitrátok, kalcium-csatornablokkolók, diazepam, barbiturátok) csökkentik a LES nyomását.
Patogenezis, patomechanizmus

Nyelőcső reflux egészséges egyénekben is előfordul, GORB azonban csak akkor jön létre, ha a defenzív és agresszív tényezők közötti egyensúly felborul. A pathogenetika alapját a nyelőcső kóros motilitása képezi, amelynek következtében a gyomortartalom visszakerül a nyelőcső lumenébe, ahonnan elhúzódik a savas gyomorbennék kiürülése. Defenzív tényezők károsodása: az antireflux barriert képező alsó nyelőcső sphincter (LES) tranziens relaxációja; a nyelőcső nem megfelelő clearence-mechanizmusa (meglassult a perisztaltika, károsodott a nyálelválasztás); a nyálkahártya védekező funkciójának csökkenése (nyák barrier, microcirculatio, submucosus mirigyek bikarbonát, mucin termelése). Agresszív tényezők: gyomorsav (a H+ ionok diffúziója a nyálkahártya pH-jának savanyú irányba történő eltolódásához és gyulladáshoz, nyálkahártya necrosishoz vezet); a pepszin és az epe csak savas közegben fokozzák a szöveti károsítást. A tünetek és a GORB súlyossága pH-dependens, vagyis attól függ, hogy a nyelőcsövet érintő savas hatás mennyi ideig károsítja a nyálkahártyát. Valahányszor a pH a 3.0-as vegyérték alá csökken, a nyálkahártya „repair” mechanizmusok irreverzibilisen károsodnak. A refluxot fokozó tényezők: hiatus hernia, a gyomorürülés akadályozottsága, a gyomor csökkent motilitása, a pylorus funkcionális spasmusa vagy organikus stenosisa, az intraabdominális nyomásfokozódás.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Herszényi László
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Klinikai tünetek: Oesophagealis és extraoesophagealis tüneteket különböztetünk meg. Oesophagealis tünetek: A gyomorégés (pyrosis) és a savas regurgitáció a legjellegzetesebb tünetek. Ritkább a savas regurgitációhoz társuló fokozott nyálképződés és gombócérzés a torokban. A gyomorégés és a savas regurgitáció annyira jellegzetes tünetek, hogy meglétük esetén és „alarmírozó tünetek hiányában” akár el is kerülhetők a diagnosztikus vizsgálatok. Kb. 10%-ban jelentkeznek „alarmírozó tünetek” (dysphagia, vérzés, vérszegénység, fogyás). Ilyenkor mindig súlyos, strukturális GORB-ra, komoly szövődményre (pepticus fekély, szűkület, malignitás) kell gondolni. A nyelési nehezítettség (dysphagia) kb. 30%-ban jelentkezik, súlyos szövődményre (stenosis, strictura, tumor) utal. A fájdalmas nyelés (odynophagia) igen ritka tünet, erosiv-ulce- rativ oesophagitis kialakulásakor jelentkezhet. Extraoesophagealis tünetek felső és alsó légúti érintettségre utalhatnak: ilyenek a pharyngitis, tartós rekedtség, torokfájdalom, gombócérzés a torokban, éjszakai és reggeli köhögés, chronicus bronchitis, recidiváló pneumoniák, asthma bronchiale. A nem jellegzetes tünetek közül a legnagyobb diagnosztikus nehézséget a nem típusos mellkasi fájdalom jelenti (a nem cardialis eredetű mellkasi fájdalom 40%-át GORB okozza).
Célzott vizsgálatok

Az elsődleges vizsgálati módszer a felső panendoscopia (opesophago-gastroscopia), amely a nyelőcső nyálkahártyájának közvetlen megítélésére és biopsziás mintavételre nyújt lehetőséget. Az észlelt eltérések határozzák meg a GORB és a reflux oesophagitis súlyossági fokát (stádium beosztást). A klinikai gyakorlatban a Savary-Miller és a Los Angeles osztályozások terjedtek el. Az endoscopia elvégzése feltétlenül javasolt alarmírozó tünetek, nem típusos panaszok, nem megfelelő terápiás válasz, gyakori relapsus esetén. Amennyiben Barrett oesophagus, gastricus metaplasia és/vagy dysplasia igazolódott, a betegeket megfelelő endoscopos követéses (follow-up) programba kell venni. Dysphagia esetén az első választandó módszer a nyelés röntgenvizsgálat (bárium kontrasztos oesophagographia), amely információt nyújt a nyelőcső perisztaltikájáról, a hiatus hernia jelenlétéről, valamint a szűkület helyéről. A rtg. vizsgálatot endoscopos vizsgálatnak kell követnie. A 24 órás pH monitorozás a GORB kimutatásának legérzékenyebb módszere (diagnosztikus „arany standard”). Endoscoposan igazolható reflux esetében nem szükséges elvégezni. A pH monitorizálás indokolt lehet az endoscoposan negatív reflux gyanúja, valamint nem típusos tünetek (pl. nem szív eredetű mellkasi fájdalom, extraoesophagealis légúti szövődmények) esetén. Az empirikus un. protonpumpa gátló (PPI) teszt (ex juvantibus elkezdett PPI adására észlelt kedvező terápiás válasz GORB-ra utal) bizonyos esetekben hasznos, olcsó módszer, de nem eléggé objektív eljárás (nem áll rendelkezésünkre macroscopos kép, szövettan, pH érték). Igen ritkán alkalmazott módszer a Bernstein-próba (a nyelőcsőbe szondán keresztül fecskendezett sav hatására jelentkező panaszok vizsgálata). A nyelőcső manometria elvégzése csak antireflux műtét előtt indokolt.

Differenciáldiagnosztika

A GORB-ban észlelt panaszok-tünetek hasonlóak lehetnek a nyelőcső motilitászavaraiban, pepticus fekélybetegségben, cholelithiasisban, dyspepsiában. A mell-kasi-retrosternaalis fájdalmat el kell különíteni a szív eredetű fájdalmaktól (angina pectoris, myocardialis infarctus). Az erosiv GORB elkülönítendő gyógyszerek okozta nyelőcső károsodástól („pill-oesophagitis”), irradiatiós oesophagitistől, fertőzésektől (CMV, herpes, Candida).
Szövődmények

A hányás, dysphagia, vérzés, anaemia és testsúlycsökkenés a GORB „alarmírozó” tüneteinek tekinthetők és mindig súlyos, szövődménnyel járó betegségre utalnak. A nyelőcső strictura a GORB betegek 8-20%-ában alakul ki és rendszerint dysphagiát okoz. Jelentős vérzés az esetek kevesebb, mint 2%-ában jelentkezik, a betegek 5%-ában pedig pepticus fekély alakulhat ki. A nyelőcső perforatiója ritkaságnak számít. A reflux oesophagitises betegek 10-20%-ában Barrett-oesophagus alakul ki. A Barrett-oesophagus 30-50-szeresre növeli a nyelőcsőrák rizikóját, ebben a csoportban az adenocarcinoma előfordulási gyakorisága eléri a 10-15%-ot.
Epidemiológia

Az egyik leggyakoribb emésztőszervi eltérés. A felnőtt populáció 40-60%-a tapasztal átmeneti gyomorégést, 24%-ában több mint 10 éve fennállnak a panaszok, a lakosság 17%-a refluxos panaszok miatt hetente legalább egyszer gyógyszert szed. A GORB nemek szerinti eloszlása azonos, azonban a súlyos oesophagitis illetve a Barrett oesophagus férfiakban gyakoribb. Az un. endoscoposan negatív GORB képezi az esetek 2/3-át, amikor a kóros savas reflux ellenére, endoscopos vizsgálattal nem lehet nyálkahártya eltérést (erosiót, fekélyt) igazolni. A legtöbb esetben a GORB elhúzódó, idült, relapsusokkal járó betegség. Bár relatív benignus betegség, a GORB jelentősen rontja az életminőséget. Szoros és oki összefüggés igazolható a GORB fennállása és a nyelőcső adenocarcinoma kockázata között: a súlyos, hosszú ideig fennálló tünetekkel, gyakori relapsusokkal járó GORB egyértelműen nagyobb carcinoma kockázattal jár.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Enyhe esetekben az alábbi életmódbeli változtatások javasolhatók: az ágyfej megemelése; testsúlycsökkenés; szoros ruházat kerülése; a LES nyomását csökkentő ételek-italok kerülése; étkezéseket követően a fekvő helyzet kerülése; a késő esti étkezések kerülése; a dohányzás elhagyása, nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás mérséklése. A betegek jelentős része nem képes betartani az életmódbeli ajánlásokat, ezért szerepük korlátozott.
Gyógyszeres kezelés

A prokinetikus gyógyszerek alkalmazása csak enyhe és mérsékelt GORB esetén jönnek szóba. A leghatékonyabb prokinetikus gyógyszer a cisaprid, alkalmazása azonban körültekintést igényel (akár súlyos gyógyszerinterakciók veszélye miatt). Jóllehet a GORB kórélettani alapja egy motilitási zavar, mégis a savszekréció gátló szerek jelentik a leghatékonyabb kezelést. A H2-receptor antagonistákat (H2RA) a fekélybetegségben alkalmazottnál nagyobb (rendszerint kétszeres) dózisban és hosszabb ideig kell alkalmazni. A forgalomban lévő per os adható H2RA-k javasolt napi adagjai: cimetidin 4x400 mg; famotidin 2x20-40 mg; nizatidin 2x150-300 mg; ranitidin 2x150-300 mg. A H+/K+ ATP-ase enzimet (proton-pumpát) gátló (PPI) gyógyszerek a H2RA szereknél jóval hatékonyabban csökkentik a gyomorsav szekrécióját, és a GORB kezelésében a leghatékonyabbak. A GORB kezelésében bármely stádiumban jelentősen jobb gyógyulási arány érhető el a folyamatos PPI kezeléssel, mint a H2RA-kal vagy a prokinetikumokkal. A javasolt napi adagok: omeprazol 1x20 mg, lanzoprazol 1x30 mg, pantoprazol 1x40 mg, rabeprazol 1x20 mg, esomeprazol (1x20 vagy 1x40 mg). Kezelési stratégiák: A „step up” stratégia értelmében a kezelés csupán legutolsó lépcsőjét jelenti a PPI kezelés. Ezzel szemben a „step down” stratégia kezdettől fogva a PPI kezelésen alapul. Az utóbbi időben derült fény arra, hogy még a napi kétszer adott PPI mellett is a betegek 25%-ában fennmaradhatnak a tünetek. Ez elsősorban az ún. „éjszakai saváttöréssel” magyarázható. Az ilyen rezisztens esetekben rendszerint a 24 órás pH monitorozással kiegészített ún. „titráló” kezelés segíthet (PPI adagjának emelése; PPI kiegészítése éjszakai H2RA kezeléssel). Elterjedőben van az alkalomszerinti „on demand”, kizárólag a tünetek jelentkezése esetén alkalmazott savszekréció gátló (PPI, H2RA) kezelés is. A jelentős recidíva arány miatt (amely súlyosabb oesophagitis esetében akár a 80%-ot is eléri) általában fenntartó kezelésre is szükség van. A kezdeti kezelést legalább 8-12 héten át kell folytatni, majd rendszerint fenntartó savszekréció gátló kezelést (PPI, H2RA) kell alkalmazni.
Műtéti kezelés

Súlyos, gyógyszeres kezelésre refrakter GORB esetében valamint szövődmények megjelenésekor műtéti beavatkozás szükséges. A laparoscopos antireflux műtét elsősorban a fiatalabb betegeknél jön szóba, akik nem vállalják a hosszas, évekig vagy akár egy életre szóló, költséges gyógyszeres kezelést.

Terápiás célkitűzés

Tünetmentesség, a reflux oesophagitis meggyógyítása, a szövődmények megelőzése. A GORB kezelése diétás és életmódbeli változtatásokból, gyógyszeres kezelésből valamint sebészeti megoldásból állhat.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A beteg nem megfelelő együttműködése, helytelen diagnózis, motilitászavar (pl. meglassult gyomorürülés), nem megfelelő savszekréció gátlás, idős betegek első alkalommal jelentkező súlyos oesophagitise esetén gyógyszerek (pl. nem-szteroid gyulladáscsökkentő, tetracyclin, procainamid, kinidin, vas, káliumsó, anticholinerg szerek) által okozott ún. „pill” oesophagitis; hypersecretoros állapot, Zollinger-Ellison syndroma (gastrinoma).
Követés, gondozás

A fenntartó kezelést igénylő valamint a szövődményes GORB betegeket gondozásba kell venni. A fenntartó kezelésre szoruló, de szövődmény nélküli betegeket a háziorvos is gondozhatja, de a panaszok megváltozása, különösen az „alarmírozó” tünetek megjelenése esetén azonnali újabb gasztroenterológiai kivizsgálásra van szükség. A szövődménnyel járó GORB gondozása a gasztroenterológus feladata.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

McQuaid KR. A nyelőcső betegségei (in: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA szerk.): Korszerű orvosi diagnosztika és terápia, Melania 2000; 580-584). Simon L. Gastrooesophagealis reflux betegség (in: Varró /szerk/: Gastroenterologia, Medicina 1997; 38-50.). Dent J., Brun J., Fendrich A.M. és mtsai An evidence-based appraisal of reflux disease management-The Genval Workshop Report. Gut 44 (suppl 2): 1-16, 1999. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. és mtsai. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810. Herszényi L. A nyelőcső reflux a háziorvosi gyakorlatban. Háziorvos Továbbképző Szemle 2000, 5, 110-114.