Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 21. szombat Orsolya


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Reflux oesophagitis
 
Egyéb megnevezés

Nyelőcsőgyulladás.
A betegség meghatározása

Gastro-oesophagealis reflux alatt a gyomortartalomnak a nyelőcsőbe történő visszaáramlását, míg reflux oesophagitis alatt a reflux szövődményeként fellépő nyálkahártya gyulladást értjük.
Etiológia

Ismeretlen. A patogenetika alapját a nyelőcső kóros motilitása és az alsó nyelőcső sphincter (LES) kóros működése képezi. Ez lehet primaer vagy secundaer (pl. scleroderma, chronicus intestinalis pseudoobstructio myopathias formája). A dohányzás, bizonyos ételek-italok (zsír, csokoládé, fűszerek, alkohol, koffein tartalmú italok), gyógyszerek (theophyillin, nitrátok, kalcium-csatornablokkolók, diazepam, barbiturátok) csökkentik a LES nyomását.
Patogenezis, patomechanizmus

Nyelőcső reflux egészséges egyénekben is előfordul, reflux oesophagitis azonban csak akkor jön létre, ha a defenzív és agresszív tényezők közötti egyensúly felborul. A pathogenetika alapját a nyelőcső kóros motilitása képezi, amelynek következtében a gyomortartalom visszakerül a nyelőcső lumenébe, ahonnan elhúzódik a savas gyomorbennék kiürülése. Defenzív tényezők károsodása: az antireflux barriert képező alsó nyelőcső sphincter (LES) tranziens relaxációja; a nyelőcső nem megfelelő clearence-mechanizmusa (meglassult a perisztaltika, károsodott a nyálelválasztás); a nyálkahártya védekező funkciójának csökkenése (nyák barrier, microcirculatio, submucosus mirigyek bikarbonát, mucin termelése). Agresszív tényezők: gyomorsav (a H+ ionok diffúziója a nyálkahártya pH-jának savanyú irányba történő eltolódásához és gyulladáshoz, nyálkahártya necrosishoz vezet); a pepszin és az epe csak savas közegben fokozzák a szöveti károsítást. A tünetek és a reflux oesophagitis súlyossága pH-dependens, vagyis attól függ, hogy a nyelőcsövet érintő savas hatás mennyi ideig károsítja a nyálkahártyát. Valahányszor a pH a 3.0-as vegyérték alá csökken, a nyálkahártya „repair” mechanizmusok irreverzibilisen károsodnak. A reflux oesophagitis recidívája és a tünetek újrajelentkezése szorosan összefüggnek a pH<4 intragastricus időtartam mértékével. A reflux oesophagitist fokozó tényezők: hiatus hernia, a gyomorürülés akadályozottsága, a gyomor csökkent motilitása, a pylorus funkcionális spasmusa vagy organikus stenosisa, az intraabdominális nyomásfokozódása.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Herszényi László
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Oesophagealis és extraoesophagealis tüneteket különböztetünk meg. Oesophagealis tünetek: A gyomorégés (pyrosis) és a savas regurgitáció a legjellegzetesebb tünetei. Ritkább a savas regurgitációhoz társuló fokozott nyálképződés és gombócérzés a torokban. A gyomorégés és a savas regurgitáció annyira jellegzetes tünetek, hogy meglétük esetén és „alarmírozó tünetek hiányában” akár el is kerülhetők a diagnosztikus vizsgálatok. Kb. 10%-ában jelentkeznek „alarmírozó tünetek” (dysphagia, vérzés, vérszegénység, fogyás). Ilyenkor mindig súlyos, reflux oesophagitisre, komoly szövődményre (pepticus fekély, szűkület, malignitás) kell gondolni. A nyelési nehezítettség (dysphagia) kb. 30%-ban jelentkezik, súlyos szövődményre (stenosis, strictura, tumor) utal. A fájdalmas nyelés (odynophagia) igen ritka tünet, erosiv, ulcerativ oesophagitis kialakulásakor jelentkezhet. Extraoesophagealis tünetek felső és alsó légúti érintettségre utalhatnak: ilyenek a pharyngitis, tartós rekedtség, torokfájdalom, gombócérzés a torokban, éjszakai és reggeli köhögés, chronicus bronchitis, recidiváló pneumóniák, asthma bronchiale. A nem jellegzetes tünetek közül a legnagyobb diagnosztikus nehézséget a nem típusos mellkasi fájdalom jelenti (a nem cardialis eredetű mellkasi fájdalom 40%-át reflux oesophagitis ill. gastro-oesophagealis reflux okozza).
Célzott vizsgálatok

Az elsődleges vizsgálati módszer a felső panendoscopia (opesophago-gastroscopia), amely a nyelőcső nyálkahártyájának közvetlen megítélésére és biopsziás mintavételre nyújt lehetőséget. Az észlelt eltérések határozzák meg a reflux oesophagitis súlyossági fokát (stádium beosztást). A klinikai gyakorlatban a Savary-Miller és a Los Angeles osztályozások terjedtek el. Az endoscopia elvégzése feltétlenül javasolt alarmírozó tünetek, nem típusos panaszok, nem megfelelő terápiás válasz, gyakori relapsus esetén. Amennyiben Barrett-oesophagus, gastricus metaplasia és/vagy dysplasia igazolódott, a betegeket megfelelő endoscopos követéses (follow-up) programba kell venni. Dysphagia esetén az első választandó módszer a nyelés röntgenvizsgálat (bárium kontrasztos oesophagographia), amely információt nyújt a nyelőcső perisztaltikájáról, a hiatus hernia jelenlétéről, valamint a szűkület helyéről. A rtg. vizsgálatot endoscopos vizsgálatnak kell követnie. A 24 órás pH monitorozás a reflux kimutatásának legérzékenyebb módszere (diagnosztikus „arany standard”). Endoscoposan igazolható reflux esetében rendszerint nem szükséges elvégezni. A pH monitorizálás indokolt lehet az endoscoposan negatív reflux gyanúja, valamint nem típusos tünetek (pl. nem szív eredetű mellkasi fájdalom, extraoesophagealis légúti szövődmények) esetén. Az empirikus un. protonpumpa gátló (PPI) teszt (ex juvantibus elkezdett PPI adására észlelt kedvező terápiás válasz refluxra ill. reflux oesophagitisre utal) bizonyos esetekben hasznos, olcsó módszer, de nem eléggé objektív eljárás (nem áll rendelkezésünkre macroscopos kép, szövettan, pH érték). Igen ritkán alkalmazott módszer a Bernstein-próba (a nyelőcsőbe szondán keresztül fecskendezett sav hatására jelentkező panaszok vizsgálata). A nyelőcső manometria elvégzése csak antireflux műtét előtt indokolt.

Differenciáldiagnosztika

A reflux oesophagitisben észlelt panaszok-tünetek hasonlóak lehetnek a nyelőcső motilitászavaraiban, pepticus fekélybetegségben, cholelithiasisban, dyspepsiában. A mellkasi-retrosternaalis fájdalmat el kell különíteni a szív eredetű fájdalmaktól (angina pectoris, myocardialis infarctus). Az erosiv reflux oesophagitis elkülönítendő a gyógyszerek által okozott nyelőcső károsodástól („pill-oesophagitis”), irradiatiós oesophagitistől, infectiós oesophagitistől (CMV, herpes, Candida).
Szövődmények

A hányás, dysphagia, vérzés, anaemia és testsúlycsökkenés a reflux oesophagitis „alarmírozó” tünetei, és mindig súlyos, szövődménnyel járó betegségre utalnak. A nyelőcső strictura a reflux oesophagitises betegek 8-20%-ában alakul ki és rendszerint dysphagiát okoz. Jelentős vérzés az esetek kevesebb, mint 2%-ában jelentkezik, a betegek 5%-ában pedig pepticus fekély alakulhat ki. A nyelőcső perforatiója ritkaságnak számít. A reflux oesophagitises betegek 10-20%-ában Barrett oesophagus alakul ki. A Barrett oesophagus 30-50-szeresre növeli a nyelőcsőrák rizikóját, ebben a csoportban az adenocarcinoma előfordulási gyakorisága eléri a 10-15%-ot.
Epidemiológia

Az egyik leggyakoribb emésztőszervi eltérés. A felnőtt populáció 40-60%-a tapasztal átmeneti gyomorégést, 24%-ában több mint 10 éve fennállnak a panaszok, a lakosság 17%-a refluxos panaszok miatt hetente legalább egyszer gyógyszert szed. A refluxos panaszokkal rendelkező betegek akár 2/3-ában a kóros savas reflux ellenére, endoscopos vizsgálattal nem lehet nyálkahártya eltérést (erosiót, fekélyt) igazolni, az esetek csupán 1/3-ban igazolható oesophagitis. A reflux oesophagitis nemek szerinti eloszlása azonos, azonban a súlyos oesophagitis illetve a Barrett oesophagus férfiakban gyakoribb. A legtöbb esetben a reflux oesophagitis elhúzódó, idült, relapsusokkal járó betegség. Bár relatív benignus betegség, a reflux oesophagitis mégis rontja az életminőséget. Szoros és oki összefüggés igazolható a reflux oesophagitis fennállása és a nyelőcső adenocarcinoma kockázata között: a súlyos, hosszú ideig fennálló tünetekkel, gyakori relapsusokkal járó reflux oesophagitis nagyobb carcinoma kockázattal jár.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Enyhe esetekben az alábbi életmódbeli változtatások javasolhatók: az ágyfej megemelése; testsúlycsökkenés; szoros ruházat kerülése; a LES nyomását csökkentő ételek-italok kerülése; étkezéseket követően a fekvő helyzet kerülése; a késő esti étkezések kerülése; a dohányzás elhagyása, jelentős alkoholfogyasztás mérséklése. A betegek jelentős része nem képes betartani az életmódbeli ajánlásokat, ezért szerepük korlátozott.
Gyógyszeres kezelés

A prokinetikus gyógyszerek alkalmazása csak enyhe reflux oesophagitis esetén jönnek szóba. A leghatékonyabb prokinetikus gyógyszer a cisaprid, de alkalmazása körültekintést igényel a potenciális –akár súlyos- gyógyszerinterakciók veszélye miatt. Jóllehet a reflux oesophagitis kórélettani alapja egy motilitási zavar, mégis a savszekréció gátló szerek jelentik a leghatékonyabb kezelést. A H2-receptor antagonistákat (H2RA) a fekélybetegségben alkalmazottnál nagyobb (rendszerint kétszeres) dózisban és hosszabb ideig kelle alkalmazni. A forgalomban lévő per os adható H2RA-k javasolt napi adagjai: cimetidin 45400 mg; famotidin 2x20-40 mg; nizatidin 2x150-300 mg; ranitidin 2x150-300 mg. A H+/K+ ATP-ase enzimet (protonpumpát) gátló (PPI) gyógyszerek a H2RA szereknél jóval hatékonyabban csökkentik a gyomorsav szekrécióját, és a reflux oesophagitis kezelésében a leghatékonyabbak. A reflux oesophagitis kezelésében bármely stádiumban jelentősen jobb gyógyulási arány érhető el a folyamatos PPI kezeléssel, mint a H2RA-kal vagy a prokinetikumokkal. A javasolt napi adagok: omeprazol 1x20 mg, lanzoprazol 1x30 mg, pantoprazol 1x40 mg, rabeprazol 1x20 mg, esomeprazol (1x20 vagy 1x40 mg). Kezelési stratégiák: A „step up” stratégia értelmében a kezelés csupán legutolsó lépcsőjét jelenti a PPI kezelés. Ezzel szemben a „step down” stratégia kezdettől fogva a PPI kezelésen alapul. Az utóbbi időben derült fény arra, hogy még a napi kétszer adott PPI mellett is a betegek 25%-ában fennmaradhatnak a tünetek. Ez elsősorban az ún. „éjszakai saváttöréssel” magyarázható. Az ilyen rezisztens esetekben a lehetséges stratégiák: a PPI adagjának emelése; PPI kiegészítése éjszakai H2RA kezeléssel; új, II. generációs PPI szerre történő váltás). Elterjedőben van az alkalomszerinti „on demand”, kizárólag a tünetek jelentkezése esetén alkalmazott savszekréció gátló (PPI, H2RA) kezelés is. A jelentős recidíva arány miatt (amely súlyosabb oesophagitis esetében akár a 80%-ot is eléri) általában fenntartó kezelésre is szükség van. A kezdeti kezelést legalább 8-12 héten át kell folytatni, majd rendszerint fenntartó savszekréció gátló kezelést (PPI, H2RA) kell alkalmazni.
Műtéti kezelés

Súlyos, gyógyszeres kezelésre refrakter GERD esetében valamint szövődmények megjelenésekor műtéti beavatkozás szükséges. A laparoscopos antireflux műtét elsősorban a fiatalabb betegeknél jön szóba, akik nem vállalják a hosszas, évekig vagy akár egy életre szóló, költséges gyógyszeres kezelést. A reflux oesophagitis sebészi kezelésének legfőbb javallatai: Legalább 6 hónapos megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére is persistáló panaszok, megfelelő gyógyszeres kezelés mellett persistáló vagy kiújuló szövődmények, súlyosbodó endoscopos elváltozások, ún. „gyógyszerfüggő” panaszmentesség olyan fiatal vagy középkorú betegek esetében, akik nem kívánnak egy életen át folyamatos gyógyszeres kezelés alatt állni, a nyelőcső 24 órás pH monitorozással igazolt kóros mértékű savas/kevert expositiója, manometriával igazolt mechanikusan károsodott alsó nyelőcső sphincter (LES), társuló hiatus hernia, volumen reflux, fiatal életkor. A műtét végzésének feltételei: a nyelőcső megtartott propulsiv tevékenysége; egyéb nyelőcső motilitási zavar; megfelelő sebészi jártasság. A műtét előtt kötelezően elvégzendő vizsgálatok: felső panendoscopia; radiológiai vizsgálat; a nyelőcső 24 órás pH monitorozása; a nyelőcső komplex manometriás vizsgálata; esetenként szintén elvégzendő: a bilirubin expositio monitorozása; a gyomorürülés vizsgálata; a nyelőcső biopsia + szövettani vizsgálat. A reflux oesophagitis sebészi kezelésének ellenjavallatai: Manometriával igazolt súlyos társuló nyelőcső motilitászavar, gyomorürülési zavar, Barrett-metaplasia talaján kialakult súlyos fokú dysplasia, „in situ carcinoma” jelenléte (ilyenkor resectiós műtét végzendő), korábbi műtétek vagy peritonitis következtében kialakult kiterjedt felhasi adhaesiók (szükség esetén nyitott műtét végezhető), rossz általános állapot, súlyos kísérő-, ill. társbetegségek jelenléte.

Terápiás célkitűzés

Tünetmentesség, a reflux oesophagitis meggyógyítása, a szövődmények megelőzése. A reflux oesophagitis kezelése diétás és életmódbeli változtatásokból, gyógyszeres kezelésből valamint sebészeti megoldásból állhat.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A beteg nem megfelelő együttműködése, helytelen diagnózis, motilitászavar (pl. meglassult gyomorürülés), nem megfelelő savszekréció gátlás, idős betegek első alkalommal jelentkező súlyos oesophagitise esetén gyógyszerek (pl. nem-szteroid gyulladáscsökkentő, tetracyclin, procainamid, kinidin, vas, káliumsó, anticholinerg szerek) által okozott ún. „pill” oesophagitis; hypersecretoros állapot, Zollinger-Ellison-syndroma (gastrinoma).
Követés, gondozás

A fenntartó kezelést igénylő valamint a szövődményes reflux oesophagitises betegeket gondozásba kell venni. A fenntartó kezelésre szoruló, de szövődmény nélküli betegeket a háziorvos is gondozhatja, de a panaszok megváltozása, különösen az „alarmírozó” tünetek megjelenése esetén azonnali újabb gasztroenterológiai kivizsgálásra van szükség. A szövődménnyel járó reflux oesophagitises beteg gondozása a gasztroenterológus feladata.
Kiegészítő információk