Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Barrett nyelőcső
 
Egyéb megnevezés

Barrett oesophagus, columnaris metaplasia.
Néveredet

Norman Barrett 1957-ben írta le első alkalommal a róla elnevezett nyelőcső hengerhám-metaplásiát.
A betegség meghatározása

A reflux oesophagitis előrehaladott stádiumaiban a nyelőcső alsó szakaszának laphámja elpusztul, és azt különböző hosszúságban metaplasticus hengerhám (columnaris) hám foglalja el. A Barrett nyelőcső a gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) egyik legsúlyosabb szövődménye és a nyelőcső adenocarcinoma rákmegelőző állapota.
Osztályozás, típusok

Hosszú-szegmens Barrett nyelőcső esetében a nyálkahártya eltérés meghaladja a 3 cm-t, rövid-szegmens Barrett esetében a nyálkahártya eltérés hoszsza kevesebb, mint 3 cm. A Barrett metaplasia esetén három különböző típusú hengerhám azonosítható: gyomor-fundus jellegű hám, felületi nyáktermelő, valamint parietális- és fedősejtekkel; junctionalis típusú epthelium, a normális cardia nyálkahártyára emlékeztető nyákkiválasztó sejtekkel; intestinalis metaplasiára hasonlító foveolaris hám-, kehely- és endocrin sejtekkel. Klinikai jelentősége ez utóbbinak van, mert ez hajlamosít dysplasia és adenocarcinoma kialakulására.
Patogenezis, patomechanizmus

PATOGENESIS, PATOMECHANIZMUS: A Barrett metaplasia a laphámnak a reflux által okozott idült károsodása nyomán keletkezik. A savas reflux oesophagitis, kombinálódva az alkáliás és a duodeno-gastricus regurgitatió komponeneseivel, hozzájárul a Barrett metaplasia és szövődményeinek kialakulásához. Barrett nyelőcsöves betegekben a nyelőcsövet érintő savas expositio mértéke és ideje hosszabb, mint a többi GORB betegé. Másodlagos motilitási zavarok súlyosbíthatják a nyálkahártya eltéréseket. A nyelőcső adenocarcinoma kialakulása az intestinalis metaplasiával kezdődő többlépcsős folyamat, amelynek során a kehelysejteket tartalmazó hengerhám elfoglalja a normál laphámot. Ezt követi előbb az enyhe fokú dysplasia, majd a súlyos fokú dysplasia, végül az adenocarcinoma. A dohányzás, az alkoholfogyasztás, a Barrett nyelőcső nagyobb kiterjedése és az idősebb életkor az adenocaricnoma kialakulása szempontjából kockázati tényezőkként szerepelhetnek. A 40. életév után a dysplasia kockázata évente 3,3%-al növekszik. A hosszú-szegmens Barrett nyelőcső esetében a rövid-szegmenshez képest nő a dysplasia prevalenciája.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Herszényi László
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

A Barrett nyelőcső nem okoz jellegzetes tüneteket. A panaszok a GORB ill. a reflux oesophagitis következményei. A betegek legnagyobb részének hosszú ideje fennállnak refluxos tünetei (pl. gyomorégés és savas regurgitatio). A motilitási zavar miatt gyakori a nyelészavar (dysphagia). Paradox módon a betegek kb. 1/3-a panaszmentes vagy csak minimális, GORB-ra utaló panaszokról számol be, ami a Barrett nyelőcső csökkent savérzékenységére utal. Az „alarmírozó tünetek” (dysphagia, vérzés, vérszegénység, fogyás) esetén súlyos szövődményre (pepticus fekély, szűkület, malignitás) kell gondolni.
Célzott vizsgálatok

Célzott vizsgálatok: Az elsődleges vizsgálati módszer a felső panendoscopia (oesophago- gastroscopia). A vizsgálat során a laphám gyöngyházfehéres színéből kiemelkednek a „lazacrózsaszínű”, „lángnyelvszerűen” felkúszó gyomortípusú nyálkahártya részletek összefüggő vagy szigetszerű területei. Az endoscopia során vett többszörös biopszia szükséges a diagnózis megerősítéséhez. A szövettani vizsgálat során az egyes altípusok és a dysplasia mértékének megítéléséhez rendkívül tapasztalt patológusra van szükség. A nyelés röntgenvizsgálat (bárium kontrasztos oesophagographia) elsősorban a Barrett nyelőcső súlyos szövődményes formáinak (fekély, szűkület, adenocarcinoma) igazolásában nyújthat segítséget. Mivel a vizsgálat nem eléggé specifikus, a radiológiai módszert minden esetben endoscopos vizsgálatnak kell követnie.

Differenciáldiagnosztika

A klinikai tünetek alapján gyakorlatilag lehetetlen megállapítani az elváltozás fennállását. Az aktív erosiv oesophagitis jelenléte megnehezíti a Barrett nyelőcső macroscopos felismerését, emellett a biopsziás anyag megítélése is nehéz, mert bizonytalan, hogy a reaktív szöveti eltéréseket gyulladás vagy pedig valódi dysplasia okozza-e. A három különböző típusú hengerhám, de különösen a dysplasia és annak súlyossága gyakran nehéz differenciáldiagnosztikai kérdés.
Szövődmények

Fekély képződhet a columnaris metaplasiás területen belül (Barrett-fekély) vagy a felkúszó metaplasiás nyálkahártya és a laphám proximálisabban elhelyezkedő határán (Savary-fekély). Míg a Savary fekélyek nem különböznek a GORB-ban megszokott ulceratív oesophagitises formáktól, a mély, kerek, körülírt Barrett-fekélyek prognosztikai jelentőségét precancerosisnak tekinthető állapotuk adja. Strictura rendszerint magasan (gyakran az aortaív áthajlásának szintjén) helyezkedik el, a columnaris epithelium és a laphám határán. Klinikai lefolyásában, tüneteiben, a kezelés lehetőségeiben megegyezik a nyelőcső egyéb eredetű szűkületeinek jellegzetességeivel. Az adenocarcinoma a Barrett nyelőcső legfontosabb szövődménye, amelynek becsült évi incidenciája 0,8-2%; ez 40-szeres kockázatot jelent a Barrett nyelőcső nélküli személyekhez képest. A Barrett-adenocarcinoma biztos diagnózisa akkor mondható ki, ha a környező nyálkahártyában in situ carcinoma vagy súlyos dysplasia kimutatható, a tumor distalis és proximalis részeiben pedig egyaránt gyomor típusú nyálkahártya igazolható. A daganat pontos kiterjedésének meghatározásához az endoscopos+biopsziás vizsgálat mellett endoscopos ultrahang vizsgálatra is szükség van.
Epidemiológia

A Barrett nyelőcső elsősorban fehér férfiak betegsége, az életkorral növekvő prevalenciája a hetvenes-nyolcvanas életévek között éri el a plató fázisát. A Barrett nyelőcső kialakulásakor az átlagéletkor 40 évre tehető, míg a diagnózis felállításakor az átlag életkor 65 év. Ez azt jelenti, hogy a premalignus eltérés több mint 20 éve fennáll, mielőtt klinikailag felismernénk. A GORB tünetei miatt endoscopos vizsgálaton átesett betegek kb. 12%-ban igazolható Barrett nyelőcső. Boncolásos adatok szerint az átlag populációban a Barrett nyelőcsöves esetek legnagyobb részét soha nem fedezik fel. Bár a GORB betegek 10-15%-ának van Barrett nyelőcsöve, a tünetek gyakorisága vagy a tünetek súlyossága nem mutat összefüggést a Barrett epithelium jelenlétével. Az életkor, a férfi nem, a fehér rassz, valamint az obesitas összefüggésbe hozható az eltéréssel. Az 5 évnél hoszszabb ideje fennálló GORB- tünetekkel rendelkező betegek esetében a Barrett nyelőcső és a nyelőcső adenocarcinoma incidenciája jelentősen megemelkedik.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres kezelés alapját a nagy dózisú, hosszas protonpumpa gátló (PPI) terápia jelenti. Kevés adat támasztja azonban alá azt az elképzelést, miszerint a PPI szerek alkalmazása a Barrett epithelium klinikailag szignifikáns regressziójához vezetne. Tisztázatlan, hogy tartós PPI-vel kell-e kezelni azokat a tünetmentes betegeket, akiknél véletlenszerűen diagnosztizáltuk a Barrett nyelőcsövet. Nem bizonyított továbbá, hogy a savas expositio mérséklése csökkentené a dysplasia és az adenocarcinoma kockázatát. A hatékony savszekréció gátló kezelés azonban vélhetően csökkenti a Barrett fekélyek és a strictura előfordulását.
Műtéti kezelés

Az antireflux műtét szintén enyhíti a GORB tüneteit, de az ilyen műtétek után a hosszú távú követéses vizsgálatok nem igazolták egyértelműen a Barrett nyelőcső szignifikáns regresszióját. A korai adenocarcinoma esetében a resectio jelenti az ideális kezelést. Egyéb kezelési módszerek: endoscopos hő-ablatio, multipoláris electrocoagulatio, photodynamiás kezelés, argon-plazma coagulatio, laseres ablatio, a hengerhém részleges vagy teljes regresszióját eredményezheti, de az újonnan képződő laphám alatt reziduális intestinalis metaplasia maradhat vissza. Ezeknek a módszereknek az értéke bizonytalan az enyhe vagy a súlyos dysplasiával rendelkező betegek esetében.

Terápiás célkitűzés

Tünetmentesség, a szövődmények és különösen az adenocarcinoma megelőzése.
Követés, gondozás

A megfelelő ellenőrzés gyakorisága ellentmondásos. Azoknál a betegeknél, akiknél nem igazolható dysplasia, általában elégséges a 2-3 évente történő endoscopos+biopsziás ellenőrzés. Enyhe fokú dysplasia esetén intenzív savszekréció gátló kezelésre és 6-12 havonta történő endoscopos ellenőrzésre van szükség. Ha a szövettan során súlyos fokú dysplasia igazolódik és a beteg jó általános állapotú, sebészi resectio javasolt. Ha a beteg elutasítja a műtétet, vagy egyéb orvosi okból nem végezhető el a műtét, 3 havonta kell elvégezni az endoscopos ellenőrzést. Endoscopos ellenőrzés gyakorisága : Nincs dysplasia: Két negatív endoscopos vizsgálatot követően 2-3 évente. Enyhe fokú: Egy évig 6 havonta, ezt követően évente. Súlyos fokú: A diagnózist tapasztalt szövettanásznak kell megerősítenie. Ha igazolódik a súlyos fokú dysplasia, két lehetőség van: nyelőcső resectio, az ellenőrzés háromhavonta történő folytatása.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

McQuaid KR. A nyelőcső betegségei (in: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA szerk.): Korszerű orvosi diagnosztika és terápia, Melania 2000; 580-584). Simon L. Gastrooesophagealis reflux betegség (in: Varró /szerk/: Gastroenterologia, Medicina 1997; 38-50.) Papp J.: A Barrett oesophagus. Eur J Gastroenterol & Hepatol (Magyar kiadás), 2000, 5: 162-173. Deepak VG. Another look at Barrett’s esophagus. Postgraduate Medicine 2001, 110: 57-68. Falk G. Unresolved issues in Barrett’s esophagus in the new millennium. Dig Dis Sci 2000, 18: 27-42.