Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A nyelőcső adenocarcinomája
 
A betegség meghatározása

A nyelőcső adenocarcinoma az esetek túlnyomó többségében gastro-oesophagealis reflux betegséghez társuló Barrett-columnaris metaplasia szövődményeként jön létre és elsősorban a nyelőcső distalis harmadában keletkezik. Az adenocarcinoma a Barrett-nyelőcső legfontosabb szövődménye, amelynek becsült évi incidenciája 0,8-2%; ez 40-szeres kockázatot jelent a Barrett-nyelőcső nélküli személyekhez képest. A Barrett-adenocarcinoma biztos diagnózisa akkor mondható ki, ha a környező nyálkahártyában in situ carcinoma vagy súlyos dysplasia kimutatható, a tumor distalis és proximalis részeiben pedig egyaránt gyomor típusú nyálkahártya igazolható.
Etiológia

Komplex és multifactoriális. A GORB és a Barrett-metaplasia biztosan szerepet játszik az adenocarcinoma kialakulásában.
Patogenezis, patomechanizmus

A Barrett-metaplasia a laphámnak a reflux által okozott idült károsodása nyomán keletkezik. A nyelőcső adenocarcinoma kialakulása az intestinalis metaplasiával kezdődő többlépcsős folyamat, amelynek során a kehelysejteket tartalmazó hengerhám elfoglalja a normál laphámot. Ezt követi előbb az enyhe fokú dysplasia, majd a súlyos fokú dysplasia, végül az adenocarcinoma. A dohányzás, az alkoholfogyasztás, a Barrett-nyelőcső nagyobb kiterjedése és az idősebb életkor az adenocaricnoma kialakulása szempontjából kockázati tényezőkként szerepelhetnek. A 40. életév után a dysplasia kockázata évente 3,3%-al növekszik. A hosszú-szegmens Barrett-nyelőcső esetében a rövid-szegmenshez képest nő a dysplasia prevalenciája.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Herszényi László
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

A precancerosus laesio (a Barrett-nyelőcső) nem okoz jellegzetes tüneteket. A panaszok kezdetben a GORB ill. a reflux oesophagitis következményei. A betegek legnagyobb részének hosszú ideje fennálló refluxos tünetei (pl. gyomorégés és savas regurgitatio). A motilitási zavar miatt gyakori a nyelészavar (dysphagia). Paradox módon a betegek kb. 1/3-a panaszmentes vagy csak minimális, GORB-ra utaló panaszokról számol be. Ismert Barrett-nyelőcsővel rendelkező betegnél az „alarmírozó tünetek” (dysphagia, vérzés, vérszegénység, fogyás) malignitásra vagy súlyos szövődményre (peptikus fekély, szűkület) utalnak. A fokozódó dysphagia és a fogyás képezik az adenocarcinoma legfontosabb tüneteit. A dysphagia kezdetben csak a szilárd ételek, majd, ahogy a nyelőcső lumene fokozatosan elzáródik, folyadék fogyasztásakor is jelentkezik. Odynophagia, az emésztetlen étel regurgitációja, hányinger, hányás, aspirációs pneumonia valamint retrosternalis vagy epigastrialis fájdalom szintén előfordulhat. Az előrehaladott daganat haemoptoet, haematemesist, melaenát és a tracheo-oesophagealis, oesophago-pleuralis fistulákból adódó következményes köhögést okozhat. A szimpatikus idegek érintettsége Horner-syndromát, míg a nervus laryngeus recurrens érintettsége rekedtséget okozhat. A vena cava superior syndroma, a malignus pleuralis folyadékgyűlem, a malignus ascites, a diaphragma és a brachialis paresis, valamint a nagy erek erodálása súlyos, rossz prognózisú szövődmények.
Célzott vizsgálatok

Adenocarcinomára kell gondolni minden rizikótényezővel rendelkező beteg esetében, akinél dysphagia vagy fogyás lép fel. A dysphagia értékelésekor a nyelés röntgenvizsgálat (bárium kontrasztos oesophagographia) és a felső panendoscopia (opesophago-gastroscopia) a két legfontosabb kezdeti vizsgáló módszer. Az endoscopia során vett többszörös biopszia szükséges a diagnózis megerősítéséhez. A szövettani vizsgálat során Barrett-nyelőcső esetében a dysplasia mértékének vagy a korai carcinoma megítéléséhez tapasztalt patológusra van szükség. Mivel az endoscopiával olyan kisméretű daganatok is felfedezhetők, amelyek a báriumos nyelésvizsgálattal elnézhetők, az endoscopia a dysphagiás betegek kivizsgálásában egyre inkább az első számú módszerré vált. A kefecitológia és a biopszia kombinálásával a diagnosztikus hatékonyság növelhető. A nyelés röntgenvizsgálat (bárium kontrasztos oesophagographia) elsősorban az ismert Barrett-nyelőcső súlyos szövődményes formáinak (fekély, szűkület, adenocarcinoma) igazolásában nyújthat segítséget. Mivel a vizsgálat nem eléggé specifikus, a radiológiai módszert minden esetben endoscopos vizsgálatnak kell követnie. A computer tomográfia (CT) az a standard képalkotó eljárás, amellyel a regionális és a távoli betegség igazolható. A CT a lymphadenopathiát, a mediastinális képletek regionális érintettségét, valamint a máj és tüdő áttéteket igazolhatja. A CT-nek változó a hatékonysága az aorta érintettség igazolásában és nem elég érzékeny az invázió mélységének megítélésében. Az endoszkópos ultrahang (EUS) igen hatékony a tumoros invasio meghatározásában és a locoregionalis nyirokcsomó érintettség meghatározásában. A sebészi resectióra és a lehetséges oesophagectomiára alkalmas betegek kiválasztásában az EUS nélkülözhetetlen.

Differenciáldiagnosztika

Az adenocarcinoma elkülönítendő az egyéb eredetű stricturáktól (gastro-oesophagealis reflux, corrosiv sérülések), az achalasiától, a cardiatájék felfelé terjedő adenocarcinomájától, a nyelőcsőre terjedő bronchogén invasiótól. Az aktív erosiv oesophagitis jelenléte megnehezíti a Barrett-nyelőcső macroscopos felismerését. Barrett-nyelőcső esetében a dysplasia jelenléte és annak súlyossága gyakran nehéz differenciáldiagnosztikai kérdés.
Rizikófaktorok

Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), Barrett-oesophagus, etnikum (nagyobb a kockázat a fehér bőrűekben, mint az afrikai amerikaiakban), nem (nagyobb a kockázat a férfiakban, mint a nőkben), obesitas, diéta (fokozott kockázat kevés gyümölcs, zöldség és rostfogyasztás esetén).
Szövődmények

Aspiratiós pneumonia, haemoptoe, haematemesis-melaena, vashiányos anaemia, tracheo-oesophagealis- és oesophago-pleuralis fistulák, Horner-syndroma, nervus laryngeus recurrens paresis, vena cava superior syndroma, malignus pleuralis folyadékgyűlem, malignus ascites, diaphragma és a brachialis paresis, a nagy erek erodálása-fatális vérzés.
Epidemiológia

Az adenocarcinoma fehér bőrűekben gyakoribb, incidenciája drámai módon nő, jelenleg gyakorisága megközelíti a laphámrákét. Az 5 évnél hosszabb ideje fennálló GORB-tünetekkel rendelkező betegek esetében a Barrett-nyelőcső és a nyelőcső adenocarcinoma incidenciája jelentősen megemelkedik.
Terápia

Műtéti kezelés

A terápiás elvek megegyeznek a nyelőcső laphámrák kezelésével. Lokalizált betegség: A lokalizált nyelőcsőrák kezelési célja, hogy helyileg uraljuk a betegséget. Akik alkalmasak a sebészeti beavatkozásra, az I. és II. stádiumú betegségben az oesophagectomia a standard beavatkozás. Az oesophagectomia magába foglalhatja a gyomor felhúzást vagy a vastagbél interpositiót. Thoracotomiára is sor kerülhet, egyes betegekben azonban tartózkodni kell ettől, és inkább transhiatalisan kell elvégezni az oesophagectomiát. Az oesophagectomia műtéti mortalitása 7% körül van. A leggyakoribb postoperatív szövődmények az anastomosis elégtelenség, a szűkületek és a tüdő szövődmények. A vélhetően „kuratív” resectión átesett betegek átlagos túlélése is csupán 12-15 hónap. A betegség localisan és distálisan is recidivál. Emiatt együttes (multimodális) kezeléssel próbálkoznak: preoperatív besugárzást, chemoterápiát vagy ezek kombinációját alkalmazzák. A multimodális kezelés javíthatja a betegség localis, valamint a micrometastasisok távoli uralását és javítja a túlélést. Localisan előrehaladott daganat: A localisan előrehaladott nyelőcsőrákos betegek számára (II B. és III. stádiumokban) a besugárzásból, chemoterápiából és a sebészi beavatkozásból álló multimodális kezelés biztosítja a leghosszabb túlélést. Áttétet adó daganat: Az előrehaladott vagy áttétet adó betegek esetében a palliatio a fő célkitűzés. A kezelés során a fájdalom csökkentésére és a nyelés javítására kell törekedni. A chemoterápia, a sugár terápia, az endoscopos beavatkozások és a sebészet szerepet játszhatnak abban, hogy javítsák a betegek életminőségét. A külső sugárterápia igen hatékony a gyorsan kialakuló elzáródási tünetek enyhítésében és a nyelési képesség visszaállításában. Az intraluminális sugárkezelés (brachyterápia) jóval invazívabb és kevésbé hatékony, ezért ritkán választandó módszer. A palliatio céljára számos endoscopos terápiás módszer áll rendelkezésre. A tágítást gyakran alkalmazzuk, sok esetben ismételt tágításra van szükség. A műanyag tubust vagy a táguló (expandáló) fém-stenteket sikerrel alkalmazzák a nyelőcső lumenének nyitott állapotban tartására és a dysphagia csökkentésére. A tracheo-oesophagealis fistulákat bevont stentekkel lehet kezelni, ezáltal biztosítani lehet a nyelést. További palliatiós endoscopos módszerek: elektrokauteres ablatio, a Nd:YAG laser ablatio, photodinámiás kezelés. Az előrehaladott nyelőcsőrákban szenvedő betegekben a sebészet rendszerint nem tekinthető ideális palliatiós módszernek. Bár a sebészeti beavatkozás szignifikáns nyelőcső elzáródás esetén is visszaállíthatja a nyelést, ezek a betegek a nagy műtéti kockázatú csoportba tartoznak. A sebészi kezelés esetén a beteg életkilátásaival együtt mérlegelni kell a műtéti kockázatot és a műtét nemkívánatos hatásait is (postoperatív szövődményeket).

Terápiás célkitűzés

A kezelési célok és terápiás választási lehetőségek alapvetően különböznek aszerint, hogy a betegnek localisált, localis előrehaladott vagy pedig metastatisáló betegsége van.
Prognózis

Az átlagos 5 éves túlélés 12%, amely a 70-es évek 5%-os túléléséhez képest valamelyest javult. A betegség kimenetele szorosan összefügg a stádiummal, a daganat penetráció mélységével és a nyirokcsomó áttét jelenlétével vagy hiányával. Korai stádiumban a nyelőcsőrák potenciálisan gyógyítható, de sajnos a diagnózis pillanatában a legtöbb betegnek már előrehaladott betegsége van. A T3-as és T4-es eltérések, a nyirokcsomó érintettség, a távoli metastasis, és a kezelési előtti, a normális testsúlyhoz viszonyított több mint 10%-os súlyveszteség rossz prognosztikai jeleknek számítanak.
Követés, gondozás

A Barrett-nyelőcső megfelelő ellenőrzési gyakorisága ellentmondásos. A Barrett-nyelőcső osztályozása támpontot adhat a gyakorlati teendőket illetően. Azoknál a betegeknél, akiknél nem igazolható dysplasia, általában elégséges a 2-3 évente történő endoscopos+biopsziás ellenőrzés. Enyhe fokú dysplasia esetén intenzív savszekréció gátló kezelésre és 6-12 havonta történő endoscopos ellenőrzésre van szükség. Ha a szövettan során súlyos fokú dysplasia igazolódik és a beteg jó általános állapotban van, sebészi resectio javasolt. Ha a beteg elutasítja a műtétet, vagy egyéb orvosi okból nem végezhető el a műtét, 3 havonta kell elvégezni az endoscopos ellenőrzést. Endoscopos ellenőrzés gyakorisága: Nincs dysplasia: Két negatív endoscopos vizsgálatot követően 2-3 évente. Enyhe fokú („low grade” dysplasia): Egy évig 6 havonta, ezt követően évente. Súlyos fokú („high grade”) dyspasial: A diagnózist tapasztalt szövettanásznak kell megerősítenie. Ha igazolódik a súlyos fokú dysplasia, két lehetőség van: nyelőcső resectio, az ellenőrzés háromhavonta történő folytatása .
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

McQuaid KR. A nyelőcső betegségei (in: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA szerk.): Korszerű orvosi diagnosztika és terápia, Melania 2000; 580-584). Simon L. Gastrooesophagealis reflux betegség (in: Varró /szerk/: Gastroenterologia, Medicina 1997; 38-50.). Papp J.: A Barrett oesophagus. Eur J Gastroenterol & Hepatol (Magyar kiadás), 2000, 5: 162-173. Deepak VG. Another look at Barrett’s esophagus. Postgraduate Medicine 2001, 110: 57-68. Falk G. Unresolved issues in Barrett’s esophagus in the new millennium. Dig Dis Sci 2000, 18: 27-42.