Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 21. szombat Orsolya


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A gyomor adenocarcinomája
 
Etiológia

A legtöbb gyomorrák az antrumban jön létre, ugyanakkor egyre nô a proximalisan (fundus, cardia) elhelyezkedô tumorok aránya (25%).
Osztályozás, típusok

Lauren-klasszifikáció (1965) a szövettani jellegzetességeket mutatja: Intestinalis típus (colon jellegű nyálkahártya, gyakoribb az idôsebb betegekben, szorosan kapcsolódik az atrophiás gastritis jelenlétéhez, jobb prognózisú). Diffúz típus (fibrosus szövetben minimális gyulladásos infiltratióval körülvett malignus sejtcsoportosulások, a fiatalabb, az atrophiás gastritis szempontjából kevésbé érintett populáció betegsége). TNM-szisztéma (staging meghatározás) TX-T4 jelzés utal a tumor inváziójára, (TX – nem becsülhetô, T0 – nincs kimutatható primer tumor, Tis – csak a mucosát érinti, nem terjed a lamina propriára, T1 – mucosa és submucosa, T2 – ráterjed a serosára, de nem terjed azon túl, T3 – meghaladja a serosát, de nem infiltrálja a szomszédos szöveteket, T4 – környezô szövetek infiltratiója), N0-N3 jelenti a nyirokcsomó-érintettséget, M0-M1 a távoli metastasisok jelenlétét vagy hiányát. Borrmann-klasszifikáció (endoscopos megjelenés szerint) I. típus: Nem kifekélyesedô, exophyticus, a lumenbe növekvô polypoid tumor. Gyorsan adnak áttétet, 60-70%-ban a corpusban, kisebb részben a cardiában és az antrumban helyezkednek el. II. típus: Kifekélyesedô carcinoma, körülírt, jól meghatározott széllel, centralis kráterrel. Ez felel meg a „malignus fekély” kategóriának. Ez a típus alkotja az ötéves túlélôk 60%-át. III. típus: Csészealj-tumor. A túlélési esély kedvezôtlen, csak ritkán haladja meg a 10%-ot. IV. típus: Diffúz infiltratív carcinoma. A túlélés ebben a típusban a legrosszabb, ritkán haladja meg a postoperativ 5 évet. A carcinoma egész gyomrot beszűrô, diffúz formáját linitis plasticának nevezzük.
Patogenezis, patomechanizmus

A gyomorrák keletkezése komplex, multifaktoriális folyamat, melyet valószínűleg az étkezési és környezeti faktorok (sóval tartósított, füstölt élelmiszerek, friss zöldségben, gyümölcsben szegény táplálkozás), egyéni érzékenység, valamint H. pylori fertôzés befolyásolnak. Mivel H. pylori jelenlétében hatszor gyakoribb a carcinoma incidenciája, ezért a baktériumot az International Agency for Research on Cancer 1994-ben I. osztályú carcinogénné nyilvánította. A Lauren-féle intestinalis típusú carcinoma kialakulása a Correa-cascade alapján: atrophiás gastritis – intestinalis metaplasia – dysplasia – carcinoma. Gyomorrákos betegek gyomrában 70%-os gyakorisággal fordul elô intestinalis metaplasia, ugyanakkor intestinalis metaplasia jelenléte esetén csak a betegek 10%-ában fejlôdik ki hosszú távon gyomorrák. Bár a H. pylori infectio kétségkívül a krónikus atrophiás gastritis legfôbb oka, de a fertôzötteknek csak a töredékében alakul ki carcinoma. A Lauren-féle diffúz típus keletkezése nem tisztázott. A gyomor proximalis szakaszának tumorai nem függenek össze a H. pylori infectióval.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Prónai László
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A betegek az elôrehaladott fázis eléréséig gyakran tünetmentesek. Leggyakoribb panasz az étvágytalanság, postprandialis émelygés, hányinger, ételundor, az ízlés megváltozása, epigastrialis tompa fájdalom, fogyás, hányás, dysphagia (fôleg a gyomor proximalis részein elhelyezkedô tumorok esetében), occult vérzés, haematemesis, melaena, obstipatio.
Általános vizsgálatok

Gondos anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat: hepatomegalia, lymphadenopathia (bal supraclavicularis Virchow-csomó, a köldökben elhelyezkedô nyirokcsomó). Laboratóriumi vizsgálatok: Anaemia (krónikus vérvesztés, illetve B12-vitaminhiány következtében), hypalbuminaemia, pozitív májfunkciós próbák (metastasis gyanúját veti fel), occult vérzés meghatározása.
Célzott vizsgálatok

Célzott vizsgálatok: Laboratóriumi vizsgálatok: gyomornedv laktát-dehidrogenáz és b-glükuronidáz tartalmának meghatározása (bonyolult mintanyerés és meghatározás), tumormarkerek (CEA, FSA; limitált klinikai érték). Radiológia: kettôskontrasztos gyomorröntgen-vizsgálat. A röntgenjelek követik a Borrmann-osztályozás típusait: árnyékkiesés, a gyomor tágulásának hiánya, redômegvastagodás, a redôk merevsége. Endoscopia: A Borrmann-klasszifikáció alapján az elôrehaladott tumorok négy makroszkópos megjelenési csoportba sorolhatók. Endoscopos biopsia: A biopsia perdöntô jelentôségű a kórismézésben, fontos a mintavételek száma és kiterjesztése. I. típusú tumorban a biopsiás célzás könnyű, II. típusban a mintavétel a fekélyszélre és a kóros redôkre célzandó, III-IV. típusban kefecytologia és kacsbiopsia segíthet. Endoscopos ultrahang: TN-kategorizálásban nyújt segítséget. Ultrahang, CT, MRI: M-staging megállapításához.

Differenciáldiagnosztika

A gyomor jó indulatú fekélye, lymphomája, hypertrophiás gastropathiák (Ménétrier-betegség).
Rizikófaktorok

Diétás tényezôk: friss gyümölcs- és zöldségfélében szegény táplálék (antioxidánsok hiánya), sózott-füstölt élelmiszerek (nitrit- és N-nitroso-vegyületek), dohányzás, alkoholfogyasztás, anaemia perniciosa, gyomorreszekció (fôleg Billroth-II. resectio) utáni állapotok (csonkcarcinoma), gyomorpolypok (a valódi adenoma malignus elfajulása gyakori), immunhiányos állapotok, gyomorrák családi halmozódása, A-vércsoport.
Epidemiológia

A gyomorrák incidenciája az Amerikai Egyesült Államokban 10, Magyarországon 18/100 000 lakos. Az elôfordulás férfiaknál kétszer magasabb, mint nôkben. Kína, Japán, Chile, a korábbi Szovjetunió országai, a kelet-európai országok magas incidenciájú országok, ezzel szemben az incidencia Indiában és Afrikában alacsony. Elsôsorban az 5–6. évtizedben fordul elô. Mind a magas, mind az alacsony incidenciájú országokban az elmúlt 30 évben a betegség elôfordulásának folyamatos csökkenése következett be. A leggyakoribb szövettani típus az adenocarcinoma.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Kemoterápiára (FAM-séma: 5FU+adriamycin+mitomycin, ELF-séma: etoposid+leukovorin+5FU) adott válasz csak 30-50%-ot ér el. (Áttétes esetekben adott kombinációk: FAMTX, ELF, EAP, MLP-F). Kombinált radiokemoterápia esetleg javíthatja a kuratív rezekción átesett betegek túlélését, de a gyomorcarcinoma relatíve sugárrezisztens tumor. Endoscopos eltávolítás: Korai gyomorcarcinoma esetén jön szóba.
Műtéti kezelés

A gyomorcarcinoma kuratív kezelése radikális sebészi: total gastrectomia, subtotal gastrectomia, a nagygörbületi tumorok esetében splenectomia is. Az izolált hepaticus metastasis reszekciójának klinikai értéke nem egyértelmű. A palliatív beavatkozások (endoscopos tágítás, a szűkült szakaszba endoscopos úton helyezett prothesisek, gastroenterostomia) csak rövid ideig tartó túlélést biztosítanak.

Prognózis

A reszekábilis tumor miatt operált betegek 5 éves túlélési rátája 40-60%, szemben a palliatív beavatkozáson átesettek <5%-ával.
Kiegészítő információk