Haemochromatosis   Néveredet A betegség klinikai és pathológiai sajátságait 1865-ben Trousseau, 1871-ben Troisier írták le. A haemochromatosis elnevezés Recklinghausentől származik (1889). A betegség meghatározása Kóros vasfelhalmozódás következtében kialakuló szövetkárosodás a haemochromatosis. Primer, vagy idiopathias formája autoszomális recesszív módon öröklődik, a betegséget okozó mutáció a 6-os kromoszóma rövid karján helyezkedik el. Szekunder, vagy szerzett formának nevezzük a fokozott vasbevitel hatására, vagy egyéb betegségekben pl. sideroblastos anaemiában, thalassaemiában a szöveti vas felhalmozósása következtében kialakuló fokozott vasfelhalmozódást. Etiológia A 6-os kromoszóma rövid karján levő génmutáció okozza a haemochromatosist, melynek következtében a gastrointestinális traktusban fokozódik a vas transzportja. A fokozott vasfelszívódás okozza a vasanyagcsere zavarát. HLA-A3 és HLA-B 14 vagy HLA-A3 és HLA-B7 előfordulása jellemzi a betegséget. Osztályozás, típusok Primer, idiopathias, veleszületett forma. Szekunder, szerzett forma: haematológiai betegségek (sideroblastos anaemia, thalassaemia), porphyria cutenea tarda, krónikus C vírus hepatitis, alkoholos májbetegségekben, túlzott vasbevitel hatására alakul ki. Patogenezis, patomechanizmus Egészséges emberben a napi 1-1,5 mg vasfelszívódás megfelel a vasvesztés mértékének., a felszívódás és kiválasztás egyensúlyban van. Haemochromatosisban az egyensúly felbomlik, fokozódik a vas felszívódása, melynek mértéke akár a napi 4 mg-ot is elérheti. Az egészséges szervezet 3-4 g-os összvastartalmával szemben haemochromatosisban 20 g-ot elérheti a szervezet vastartalma. A vas lerakódik a májban, pancreasban, izületekben, gonádokban, bőrben, szívizomban, hypohysisben. A vasionok a membránok lipidperoxidációján keresztül okoznak szövetkárosodást. Gasztroenterológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Tulassay Zsolt klinikaigazgató, egyetemi tanár SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Szerző: Dr. Werling Klára egyetemi adjunktus SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis Az anamnesisben fontos a familiáris betegségek és az alkohol fogyasztás felmérése. Fontos transzfúziós anamnesis és a vasterápia tisztázása. A szekunder haemochormatosist okozó haematológiai betegségekre is rá kell kérdezni az anamneisisben. Bronz színű bőr, melyet melanin lerakódás okoz. A bőrelszíneződés diffúzan jelentkezik. Izületi fájdalmak: váll, térd, csípő, könyök és a metacarpophalangealis izületekben. Tünetek A klinikai tünetek homozygóta férfiakon jelentkeznek, elsősorban 40-60 éves korban. Az alkohol fogyasztás növeli a vasfelhalmozódást, mely mellett gyorsabb progresszió figyelhető meg. Cukorbetegség, (bronz diabetes) a betegek 65%-nál megfigyelhető. A máj az esetek 95%-nál érintett, melynél hepatosplenomegaliát, a portalis nyomásfokozódást és a májcirrhosis klinikai tüneteit észleljük. A hypophysisben, vagy a testisekben lerakódott vas impotenciát, libidóvesztést okoz. Kardiológiai eltérés 15%-mál igazolható, balkamra hypertrophia, hypertonia, congestiv és restrictiv cardiomyopathia igazolható. Arrhythmiák, pitvarfibrilláció, pitvari extrasystolek, atrioventricularis blokk alakulhat ki. Hypothyreosis, hypoparathyreosis és mellékvese elégtelenség is kifejlődhet. Általános vizsgálatok Igen magas a szérum vas szint, emelkedett transzferrin telítettség (62% felett) és magas ferritin koncentráció (650 ng/ml felett) jellemző a betegségre. Célzott vizsgálatok Desferoxamin-próba: 10 mg/kg beadása után több, mint 4 mg/die vas ürül a vizelettel. Májbiopszia: berlinikék-festéssel fokozott vaslerakódás figyelhető meg. 100mg vizes májszövetben mért vastartalom több, mint 250 g. Máj CT vizsgálat: a lerakódott vas fokozott denzitást okoz. Differenciáldiagnosztika Krónikus májbetegségek, haematologiai betegségek: thalassaemia major, sideroblastos anaemia, haemolyticus anaemia, aplasticus anaemia, vagy egyéb okból fokozott vasbevitel. Rizikófaktorok Az alkohol fogyasztás homozygota férfiakon 40-50%-kal fokozza a vasfelhalmozódást. Szövődmények 30%-nál hepatocellularis carcinoma fejlődik ki. Epidemiológia A betegség gyakorisága 2-3 ezrelék, de populációnként eltér.Európában a gyakorisága kb. 5 ezrelék, a leggyakoribb előfordulást Portugáliában találták, ahol a lakosság 24% heterozygota, 2% homozygota. Terápia Életmód, Diéta, Prevenció Tannát tartalmú tea fogyasztása csökkenti a vasfelszívódást. Gyógyszeres kezelés Napi 1,5-2,5 g desferoxamin iv. vagy subcutan adva fokozza a vas kiürülését. Műtéti kezelés Előrehaladott esetekben a máj- és szívtranszplantáció megkísérelhető. A kezelés komplikációi A desferoxamin mellékhatásai: beadás lokális reakció miatt fájdalmas, neurotoxicus, látásromlást, halláskárosodást okoz. Speciális forma kezelése Vérlebocsátás: 500 ml vérrel 250 mg vas távolítható el. Kezdetben hetente kell végezni, így kb. 2-3 év alatt kiürülnek a vasraktárak. A normális laborértékek elérése után 2-3 havonta elegendő a phlebotomia. A terápia alatt ügyelni kell az anaemiára, mely mellett vérlebocsátás nem végezhető. Terápiás célkitűzés A vasraktárak kiürítése és a normális szérum vasszint elérése a terápia célja. Prognózis Nem kezelt esetekben az 5 éves túlélés 33%, elsősorban szívelégtelenségben, májelégtelenségben halnak meg a betegek. Kezelés mellett az 5 éves túlélés 89%-ra emelkedik. Májcirrhosis betegek 1/3-nál hepatocellularis carcinoma fejlődik ki. Követés, gondozás A beteget élete végéig követni, gondozni kell, s a laborleletek függvényében a phlebotomiát gyakrabban kell elvégezni. Nagyon fontos a tünetmentes családtagok szűrése. A homozygoták korai kezelésével megelőzhetők a klinikai manifesztációk. HLA-tipizálás, szérum vas, transzferrin szaturáció és feritin szint meghatározás szükséges. Kiegészítő információk Ajánlott irodalom Oxford Textbook of Hepatology, Slesinger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró V. Gastroenterológia, Fehér J., Lengyel G. Hepatologia.