Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 21. szombat Orsolya


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Hepatitis B vírusfertőzés
 
Etiológia

A HVB viron 42 nm nagyságú, a teljes virion neve Dane-particulum. A HbsAg vagy S protein a vírus fő burok fehérjéje. Ezen kívül két másik protein az L és M is envelop fehérjék. A burkon belül található a 27 nm átmérőjú mag, mely a HbcAg-t tartalmazza. Ezen belül találjuk a vírus DNS-t és a polymeráz enzimet. A HBV-nek négy szerológiai típusát ismerjük: adw, ayw, adr, ayr. A vírus genom négy kódoló régiót tartalmaz. Az preS/S gén három proteint kódol, az S, a pre-S vagy L, a pre-S2 vagy M fehérjéket. A C és pre-C régió kódol 212 aminósavat, melyből a hepatocyták endoplasmás retikulumában lehasad 53 aminósav, s így keletkezik a HbeASg. Az X-genom kódoja az X proteint, mely transzkripciós transzaktivátor, fontos szerepe van a vírus replikációban, fokozza a transzkripciót. A P-gén kódolja a DNS-polymeráz enzimet, mely reverz transzkriptáz aktivitással bír. A HBV életciklusa a hepatocytákban a következő lépésekből áll: 1. A vírus a hepatocytákhoz tapad a pre-S1 és pre-S2 epitópokkal, majd áthatol a sejtmemb- ránon. 2. A cytoplasmában elveszti a burkát. 3. A magban szintetizálódik a kettősláncú DNS. 4. A genomikus és pregenom RNS szintézise. 5. Transzláció. 6. A genom RNS „csomagolása”a cytoplasmában. 7. A reverz transzkriptáz negatív láncú DNS szintézise. 8. A core burkolása és a vírus progenitorok kiáramlása sejtből illetve bejutása a magba.
Osztályozás, típusok

Virológiai stádiumok: Immuntolerancia: a fertőzést követő hónapokban a vírus replikálódik, nincs immunválasz, magas a vírus titer, ugyanakkor a ALT szint nem magas, a szövettani aktivitás is minimális. Immunelimináció: ebben a stádiumban indul el a vírussal fertőzött sejtek felismerése, az anti-HBe megjelenése, hepatocyták lysise, magas ALT szint és hisztológiai vizsgálat agresszív hepatitist lát. Integráció: a HBV DNS teljes integrálódása a magba, normális ALT, inaktív szövettani kép. Klinikai formák: Akut hepatitis, krónikus hepatitis alakulhat ki. A felnőttek kb. 5%-ban tünetmentes vírushordozó állapot alakul ki, akiknél 30-50%-ában vírus replkikáció nem igazolható. Más részükben azonban a tünetmentesség ellenére replikáció és aktív hisztológiai gyulladás zajlik.
Patogenezis, patomechanizmus

A vírus nem direkt cytopathogén, májkárosodást immunmechanizmusok útján okoz. A fertőzött hepatocyták felszínén a core és HbeAg expresszálódik az MHC-I molekulákkal. Ezeket ismerik fel a cytotoxicus CD8+ T-lymphocyták és a natural killer (NK) sejtek. A fertőzött sejtek eliminálja teljes gyógyulást eredményez. Ha az endogén interferon termelés károsodik, az MHC-I osztályú molekulák expressziója nem megfelelő, a T-sejtek antigén-felismerése nem tökéletes, az immuneliminációs képesség gyengül, akkor a fertőzött sejtek eliminációja nem tökéletes, a fertőzés perzisztálni fog. A vírus fertőzés fennmaradásában szerepe lehet a HBV pre-core gén mutációjának, mely a HbeAg képződés megszűnése révén segíti elő az idültté válást. Magas titerű anti-HBc és anti-HBe ellenanyagok gátolják a T-sejtes immunválaszt.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Werling Klára
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A beteg anamnesisében a korábbi műtétekre, transzfúziókra rá kell kérdezni. Tisztázni kell, hogy volt-e sárgasága, ismert májgyulladása, illetve a családban előfordult-e fertőzés. Tisztázni kell a drug fogyasztást. Panaszok: A vírus inkubációs ideje 60-180 nap. Akut hepatitis: Prodromális szak: Hányinger, hányás, étvágytalanság, gyengeség, myalgia, arthralgia, nátha, kögöhés, vizelet sötét színűvé, a széklet világossá válik. Szervi lokalizáció szakasza: az általános tünetek csökkennek, megjelenik a sárgaság, máj megnagyobbodás, jobb bordaív alatti fájdalom jelentkezik, nyaki nyirokcsomó megnagyobbodások jelentkezhetnek. Reconvalescencia: az általános tünetek elmúlnak, teljes gyógyulás következhet be. Krónikus hepatitis: krónikus gyulladásról akkor beszélünk, ha a necro-inflammatiós folyamat 6 hónapon át fennáll. A klinikai kép a tünetmentességtől a súlyos májelégtelenségig változhat. A betegek általában gyengeségről, rossz közérzetről, tompa jobb bordaív alatti nyomó érzéről számolnak be.
Tünetek

Akut hepatitis: Sárgaság, megnagyobbodott, nyomásérzékeny, puha, sima felszínű máj. Nyaki nyirokcsomókat tapinthatunk. Krónikus: A betegek gyakran panaszmentesek, néha gyengeségről, tompa jobb bordaív alatti fájdalomról, haspuffadásról számolnak be. Extrahepaticus tünetek alakulhatnak ki: nekrotizáló vasculitis, periarteritis nodosa, membranoproliferatív glomerulonephritis, cryoglobulinaemia, polyneuropathia.
Általános vizsgálatok

Akut hepatitis: Hyperbilirubinaemia, a transzamináz szintek általában meghaladják az 500 IU/l értéket, ALT AST. Fulmináns hepatitisben a prothrombin idő megnyúlik, csökken az albumin szint, emelkedett szérum ammónia érték igazolható. Az akut hepatitis járhat cholestasissal, melynek során jelentős direkt hyperbilirubinaemiát, GGT és APszint emelkedést látunk. Akut vírushepatitisben kialakulhat aplasticus anaemia, membranoproliferativ, vagy membranosus glomerulonephritis, cryoglobulinaemia. Krónikus hepatitis: Transzamináz szintek magasabbak, az ALTAST. A gyulladást tükrözi a hypergammaglobulinaemia. Hypalbuminaemia és megnyúlt prothrombin idő májcirrhosis kialakulását mutatja. Az AFP szint mérsékelt emelkedése a regenerációt mutatja, 500 mg/kl fölötti érték HCC kialakulására utal.
Célzott vizsgálatok

Vírus szerológiai vizsgálatok: Akut hepatitis: A fertőzés után 5-10 héttel, a klinikai tünetek megjelenése előtt 2-8 héttel megjelenik a HbsAg, mely akkor tűnik el a vérból, ha a convalescencia szakában jelentős anti-HBs képződik. Egy héttel később jelenik meg a HbeAg, mely a klinikai tünetek manifesztációja után 2 héttel eltűnik. Ebben az időszakban már a HBV DNA is kimutatható. Kb. a 7.héten jelenik meg az első antitest, az anti-HBc IgM, mely akut hepatitis fennállását igazolja. A convalescencia szakában kezdődik az anti-HbcIgG szintézise, mely évekig fennállhat. Kb. a 10-12. héten válik kimutathatóvá az anti-HBe, mely nem neutralizáló antitest. A HbeAg-vel immunkomplexet képez, extrahepaticus manifesztációkat okozhat. A késői convalescenciában, kb. a 20.héten megjelenik a neutralizáló anti-HBs antitest, mely 100E/ml feletti értékben jelentős védelmet jelent. A HbsAg eltünése után 1-2 hét múlva válik az antitest kimutathatóvá. Teljes gyógyulás esetén a vírus eltűnik a vérből és az anti-HbeAg és anti-HbsAg jelenléte mutatja a védettséget. Krónikus hepatitis: A krónikus gyulladás esetén HbsAg, HbeAg, anti-HbcIgM pozitivitást látunk és a HBV DNS kimutatható. Előfordulhatnak HBV mutánsok, HbeAg negatív mutáns jön létre a pre-core régióban bekövetkezett mutáció hatására. A HbeAg negativitás ellenére a HBV DNS kimutatható. Az ilyen vírustörzs virulensebb, fulmináns hepatitist okoz. A HbsAg génben keletkezett mutáns esetén a vakcináció nem lesz eredményes. Májbiopszia: Akut hepatitis: Gyulladásos infiltráció, lyticus és apoptoticus sejtnecrosis, Councilman testek, regeneráció jellemzi.Bridging necrosis progressziót jelez. Cholestasis gyakran kíséri az akut hepatitist. Krónikus hepatitis: Necroinflammacio (grading) és fibrosis (staging) mértékét határozza meg a szövettani vizsgálat. A gyulladás mértéke alapján megkülönböztetünk enyhe, mérsékelt és súlyos fokú hepatitist. A necrosis lehet konfluáló, hídszerű és piecemeal necrosis, melynél a hepatocyták pusztulása a kötőszövet és a parenchyma határán következik be. A szövettani vizsgálat során immunhisztokémiai módszerekkel a HbsAg és a HbcAg. Shikata-féle orceinfestéssel a cytoplasmában dohánybarna fesőtés utal a vírusantigén jelenlétére.

Differenciáldiagnosztika

Akut hepatitis: egyéb vírushepatitisektől, alkoholos hepatitistől, gyógyszer okozta hepatitistől, súlyos szívelégtelenség és hypotensió okozta hepatitistől, cholangitistől. Krónikus hepatitis: Krónikus C hepatitis, autoimmun hepatitisek, gyógyszer okozta hepatitisek, alkoholos májbetegségek.
Rizikófaktorok

Egészségügyi dolgozók, kábítószerélvezők, politranszfundáltak.
Szövődmények

Akut hepatitisben fulmináns májelégtelenség alakulhat ki. Krónikus hepatitis betegeknél évente 2%-ban alakulhat ki májcirrhosis. Seroconversio utáni reaktiváció kb. 30%-ban alakul ki. A HBV hordozókban a HCC kialakulásának kockázata 100-szoros.
Társuló betegségek

HBV és HVD ferőzés együttes fennállása: Coinfectió: egyidejű fertőzés a két vírussal, melynél fulmináns hepatitis alakulhat ki. Superinfectió: HBV hordozó fertőződik HDV-vel, gyorsan progrediáló akut hepatitist okoz, mely cirrhosishoz vezet. HBV és HCV fertőzés együttes fennállása: súlyosabb betegséget, rosszabb prognózist jelent.
Epidemiológia

A világon 300 millió hordozó van, mely a lakosság 5%. Magas az előfordulása Távol-Keleten, Köze-Keleten, Afrikában és Dél-Amerika egyes részein, itt a prevalencia 8-15%. A vírus terjedhet verticalis, anyáról gyermekre,sexualis úton, intravénásan, mely elsősorban a kábítószereseken jelentkezik és transzfúzió útján. Az esetek kb. 30%-ban nem derül ki a fertőzőforrás.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Passzív immunizálás: védő hatású immunglobulin adását jelenti. Aktív immunizálás: plasma eredetű, vagy recombináns HBV vakcinával. Immunprofilaxis indokolt: egészségügyi dolgozók, haemodializált betegek, politranszfundáltak,kábítószeresek, aplasticus anaemiások, homosexuálisok, mentalisan retardáltak intézetében dolgozók, HBV-hordozók sexuális partnerei. Aktív és apsszív együttes immunizálás HbsAg pozitív anyák újszülöttjei esetében indokolt. Életmód, diéta: Akut hepatitisben a fizikai aktivitás korlátozása, vitaminok fogyasztása, teljes alkohol tilalom. Krónikus hepatitis: pihenő, kímélő életmód, zöldségek, gyümölcsök fogyasztása, a puffasztó ételek kerülése, teljes alkohol tilalom javasolt.
Gyógyszeres kezelés

Akut hepatitis: Gyógyszeres kezelést nem igényel. Fulmináns esetben a méjelégtelenség kezelése javasolt. Cholestasisos formánál cholestyramin adása indokolt. Krónikus hepatitis: Kezelés indikációja: szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hat hónapja fennálló, a normális szint kétszeresét meghaladó ALT érték, szérumban HbsAg, HBV DNS pozitivitás. Interferon (INF): első két hétben naponta 3ME/m2 (5-6ME), majd hetente 355ME/m2 (9-10ME) összesen 6 hónapig. Az interferon kezelés kontraindikációi: dekompensalt cirrhosis, autoimmun betegségek, cytopenia, kezeletlen hyperthyreosis, insulin-dependens diabetes, cardiorespiratoricus elégtelenség, veseelégtelenség, psychiátriai betegégek, 65 év feletti életkor (egyedi elbírálást igényel), terhesség, szoptatás, itrefreon allergia, együttműködés hiánya. Lamivudin: indikációja: 6 hónapos INF kezelésre nem reagáló esetek, relapsus és INF ellenjavallata esetén. Nukleosid analóg kezelés adható HBV-cirrhosisban és májtranszpplantáció előtt. Napi 25100 mg adható 1-2 évig.
A kezelés komplikációi

„Flu-like” szindróma, alvászavarok, hajhullás, psychiátriai eltérések, csontvelő szupresszió, depresszió, autoimmun betegségek aktiválódása, thyreoiditis, diabetes manifesztálódása, parietalis sejtellenesantitest, psoriasis, autoimmun hepatitis fellángolása, májelégtelenség alakulhat ki.

A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A fertőzés 3 éves kor előtt következett be, immunszupprimált betegnél, HIV pozitívaknál, elhízott, alkoholistáknál, a kezelés kezdetén nem volt magasa az ALT szint, de magas volt a vírus titer. A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek:
Prognózis

Az interferon kezelésssel a betegek 30-34%-ban következik be szerokonverzió.
Követés, gondozás

A betegek rendszeres kontrollra szorulnak a kezelés mellékhatásainak monitorozása, a terápia hatákonyságának nyomonkövetése, valamint a májcirrhosis és HCC kialakulásának veszélye miatt.
Kiegészítő információk

Terhességi sajátosságok

A HBV pozitiv anyák csecsemői fertőződhetnek, ezért a terheseket HbsAg-re szűrni kell, s a HBV pozitiv anyák csecsemőit aktív és passzív immunizálásban kell részesíteni a születés után.
Ajánlott irodalom

Oxford Textbook of Hepatology, Slesinger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró V. Gastroenterológia, Fehér J., Lengyel G. Hepatologia.