Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 13. szerda Luca, Otília


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Hepatitis C vírusfertőzés
 
Néveredet

1989-ben fedezték fel. A posttranszfúziós nonA-nonB hepatitisek kb. 85%-nál igazolódott HCV pozitivitás.
A betegség meghatározása

A flavivírusok családjába tartozó egyszálú RNS vírus, mely okozhat akut fertőzést és krónikus hepatitist, melynek talaján májcirrhosis és májrák fejlődhet ki.
Etiológia

A vírus 50 nm átmérőjű vírus egyszálú RNS-t tartalmaz, melyet lipidburok vesz körül. A vírus genomja 9400 nukleotidot tartalmaz, melyben egyetlen kódoló génszakasz található. 9 fő genotípusa és 40 különböző szubtípust különböztetünk meg jelenleg, melyek különböző földrajzi megoszlást mutatnak. A kódoló génszakasz 3010-3033 aminósavat kódol, melyekből enzimek hasítják le a vírus fehérjéket, strukturális proteinek a core,a burok fehérjék (envelop-1 és 2), nem-strukturális proteinek az NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b. A nem-strukturális fehérjék enzim funkcióval rendelkeznek, melyek a vírus működéséhez szükségesek. A genomnak nagy a mutációs rátája, mely leginkább az E2 régióban zajlik, ezért ezt hypervariábilis régiónak nevezzük. Az interferonszenzitivitást meghatározó génszakasz (ISDR) az NS5 régióban van.
Osztályozás, típusok

Tünetmentes hordozó állapot: A betegek tünetmentesen hordozzák a vírus, szövetkárosodás nem igazolható. Akut hepatitis: Gyakran tünetmentes zajlik. A betegek 20-30%-a gyógyul, 20-30%-ánál hordozó állapot alakul ki, a többi betegnél krónikus hepatitis fejlődik ki. Krónikus hepatitis: Az akut hepatitist követően a betegek 40-60%-nál alakul ki.
Patogenezis, patomechanizmus

PATOGENEZIS, PATOMECHANIZMUS: Direkt cytotoxicus hatás: A vírus diretk sejtkárosító hatására csak közvetett bizonyítékok vannak. Erre utal a szövettani mintában látott dominálóan lobularis gyulladás. Immundeficiens betegekben súlyosabb lefolyású a betegség. Magasabb vírus titer mellett kifejezett a necroinflammació. Immunmechanizmusok: A fertőzött hepatocyták felszínén expreszszálódnak az MHC molekulákkal a core, E1, E2, NS3 antigének, melyeket a cytotoxicus CD8+ T-lymphocyták felismerik és a sejtek pusztulását okozzák. A CD8+ lymphocyták cytotoxicus hatását a CD4+ helper sejtek segítik elő, melyek különböző citokineket bocsátanak ki. A CD4+ lymphocyták aktiválják a plazmasejteket, melyek az anitest képzésben, a keringő vironok clearance-ban játszanak szerepet. Apoptosis: A hepatocyták apoptosisának indukciójában igen fontos jelrendszer, az apo1, Fas sejtfelszíni receptor, melynek ligandja a cytotoxicus T-lymphocyták felszínén expresszálódik és a Fas receptort kifejező sejtek pusztulását okozza. A HCV fertőzés fokozza a Fas expresszióját a hepatocyták felszínén és ezáltal érzékenyebbé teszi azokat a lymphocyták ölő hatásával szemben. Az apoptosist gátolják: hepatocyta növekedési faktor, transzformáló növekedési faktor . Az apoptosist elősegítik: transzformáló növekedési faktor , tumor necrosis faktor. Autoimmun mechanizmusok: A HVC fertőzésben a B lymphocyták is stimulálódnak és különböző autoantitesteket termelnek. Kimutatható az anti-GOT antitest, mely egy gazdai eredetű nuclearis peptiddel reagál, nem szervspecifikus. Egyes esetekben krónikus C vírus hepatitisben kimuatható a máj-vese microsoma antitest, mely a cytochrom P450IID6 ellen termelődik és 2.típusú autoimmun hepatitisben írták le. Az autoantigén a HCV polyprotein bizonyos szekvenciáival homológiát mutat, valószínű kerezstreakióról van szó. A következő szervspecifikus antitesteket mutatták ki HCV fertőzés során: thyreoidea-, parietalis sejt-, pancreas szigetsejt elleni anitesteket. A vírus antigének és antitestek okozta keringő immunkomplexek az extrahepaticus tünetek kialakulásáért felelősek.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Werling Klára
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A beteg anamnesisében a korábbi műtétekre, transzfúziókra rá kell kérdezni. Tisztázni kell, hogy volt-e sárgasága, ismert májgyulladása, illetve a családban előfordult-e fertőzés. Tisztázni kell a drug fogyasztást. Panaszok: A vírus inkubációs ideje 15-60 nap. Akut hepatitis: A betegek jelentős részében tünetmentesen zajlik. A tüneteket okozó betegségél hányinger, hányása, étvágytalanság, gyengeség, myalgia, arthralgia, nátha, kögöhés lép fel, vizelet sötét színűvé, a széklet világossá válik. Ezt követően az általános tünetek csökkennek, megjelenik a sárgaság, máj megnagyobbodás, jobb bordaív alatti fájdalom jelentkezik. A betegek negyedében alakul csak ki sárgaság. Az általános tünetek elmúlásával teljes gyógyulás következhet be. Krónikus hepatitis: krónikus gyulladásról 6 hónapon át fennálló gyulladásnál beszélünk. A betegek gyakran tünetmentesek. Gyengeség, rossz közérzet, fáradékonyság, hasi diszkomfort érzés lehet az egyeteln tünet.
Tünetek

Akut hepatitis: Sárgaság, megnagyobbodott, nyomásérzékeny, puha, sima felszínű máj. Nyaki nyirokcsomókat tapinthatunk. Krónikus: A betegek gyakran panaszmentesek, néha gyengeségről, tompa jobb bordaív alatti fájdalomról, haspuffadásról számolnak be. Extrahepaticus tünetek alakulhatnak ki: vasculitis, periarteritis nodosa, Sjögern szindroma, membranoproliferatív glomerulonephritis, cryoglobulinaemia, polyneuropathia, lichen ruber planus.
Általános vizsgálatok

Akut hepatitis: Hyperbilirubinaemia,a transzamináz szintek általában 100-250 IU/l között vannak, ALT AST. Fulmináns hepatitisben az értékek 3000-5000 IU/l szintre is emelkedhetnek. Az akut hepatitis járhat cholestasissal, melynek során jelentős direkt hyperbilirubinaemiát, GGT és APszint emelkedést látunk. Krónikus hepatitis: Transzamináz szintek magasabbak, az ALTAST. A gyulladást tükrözi a hypergammaglobulinaemia. Hypalbuminaemia és megnyúlt prothrombin idő májcirrhosis kialakulását mutatja. Az AFP szint mérsékelt emelkedése a regenerációt mutatja, 500mg/kl fölötti érték HCC kialakulására utal.
Célzott vizsgálatok

Vírus szerológiai vizsgálatok: Akut hepatitis: anti-HCV-IgM és HCV RNS pozitivitás jellemzi. Krónikus hepatitis: hat hónapnál tovább fennálló anti-HCV és HCV PCR pozitivitást igazolhatunk. Májbiopszia: HCV fertőzésre utal a portalis lymphoid folliculusok jelenléte, az epeúti laesiok és a májsejtek steatosisa. Akut hepatitis: egyéb vírushepatitisektől, alkoholos hepatitistől, gyógyszer okozta hepatitistől, súlyos szívelégtelenség és hypotensió okozta hepatitistől, cholangitistől. Krónikus hepatitis: Krónikus C hepatitis, autoimmun hepatitisek, gyógyszer okozta hepatitisek, alkoholos májbetegségek.

Differenciáldiagnosztika

Akut hepatitis: egyéb vírushepatitisektől, alkoholos hepatitistől, gyógyszer okozta hepatitistől, súlyos szívelégtelenség és hypotensió okozta hepatitistől, cholangitistől. Krónikus hepatitis: Krónikus C hepatitis, autoimmun hepatitisek, gyógyszer okozta hepatitisek, alkoholos májbetegségek.
Rizikófaktorok

Egyidejű alkohol fogyasztás gyorsítja a prognózist.
Szövődmények

Akut fulmináns hepatitis alakulhat ki. Krónikus C vírus hepatitises betegek 20%-nál alakulhat ki cirrhosis. A fertőzést követően kb. 18-20 év múlva. Hepatocellularis carcinoma kialakulására 28-30 év múlva kell számítani.
Társuló betegségek

Társuló betegségek: Porphyria cutanea tarda: HCV az uroporfirinogén-dekarboxiláz enzim szerzett defektusát okozza. 2. típusú autoimmun hepatitis: Olaszországban gyakran társul krónikus C vírus hepatitissel. Ilyen esetekben az LKM1 titere nem magas, a betegség nemcsak nőkben, hanem fériakban is észlelhető.
Epidemiológia

A vírus prevalenciája 1% körül van, mely földrajzi eltéréseket mutat. Észak-Amerikában 0,4-1,1%, míg Észak-Afrikában 9,6-13,6%. Magyarországon a lakosság 1,0-1,7% fertőzött. A vírus transzmissziója történhet transzfúzióval, tűszúrás során, sexualis és perinatalis úton is terjedhet. Az esetek kb.40%-ban nem derül ki a fertőzőf- orrás.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A hepatitis C vírus esetében nincs mód aktív immunizálásra, hatékony védőoltás jelenleg nem áll rendelkezésünkre. Passzív immunizálás, g-globulin adása bizonyos esetekben hatásos lehet. Életmód, diéta: Akut hepatitisben a fizikai aktivitás korlátozása, vitaminok fogyasztása, teljes alkoholtilalom. Krónikus hepatitis: pihenő, kímélő életmód, zöldségek, gyümölcsök fogyasztása, a puffasztó ételek kerülése, teljes alkoholtilalom javasolt.
Gyógyszeres kezelés

Akut hepatitis: Gyűgyszerek kezelést nem igényel. Fulmináns esetben a méjelégtelenség kezelése javasolt. Cholestasisos formánál cholestyramin adása indokolt. Krónikus hepatitis: Kezelés indikációja: szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hat hónapja fennálló, a normáls szint kétszeresét meghaladó ALT érték, szérumban anti-HCV és HCV PCR pozitivitás. Interferon (INF) és Ribavirin kombinált kezelés szükséges. Heti 353 ME INF s.c. és napi 800-1000 mg Ribavirin tbl. (70 kg alatt 800, felette 1000 mg) 1 évig. Az interferon kezelés kontraindikációi: dekompensalt cirrhosis, autoimmun betegségek, cytopenia, kezeletlen hyperthyreosis, insulin-dependens diabetes, cardiorespiratoricus elégtelenség, veseelégtelenség, psychiátriai betegégek, 65 év feletti életkor (egyedi elbírálást igénye), terhesség, szoptatás, itrefreon allergia, együttműködés hiánya. Interferon monoterápia szükséges, ha a ribavirin kontraindikált (anameia, hyperuricaemia, coronariasclerosis, cerebrovascularis betegségek, terhesség, szoptatás). Ilyen esetben az első hónapban naponta 5-6ME, majd hetente 355-6ME INF adása javasolt 12 hónapig. Ursodeoxycholsav: monoterápiában, vagy interferonnal kombinálva alkalmazzák. Napi 35500 mg dózisban.
A kezelés komplikációi

„Flu-like” szindróma, alvászavarok, hajhullás, psychiátriai eltérések, csontvelő szupresszió, depresszió, autoimmun betegségek aktiválódása, thyreoiditis, diabetes manifesztálódása, parietalis sejt ellenesantitest, psoriasis, autoimmun hepatitis fellángolása, májelégtelenség alakulhat ki. Ribavirin mellékhatása : haemolyticus anaemia, hyperuricaemia.
Speciális forma kezelése

Phlebotomia: a vasdepléció kedvezőtlenül befolyásoja az INF hatását, ezért a vérlebocsátás magas Fe szint esetén javíthatja a prognózist.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Az interferon monoterápia esetén a kezelés befejezését követően a betegek 50%-ban következett be relapsus. A kombinált kezelés mellett a tartós remisszió aránya 25-30%. Relapsus esetén természetes interferon adása megkísérelhető.

A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Jelentős vírusszám, hosszú anamnesis, idősebb életkor, magas ALT titer, I.b genotípus.
Prognózis

Az interferon és ribavirin kombinált kezelésre a betegek 40-60%-ban következik be szerokonverzió, mely arány a későbbiekben 25-30%-ra csökken.
Követés, gondozás

A betegek rendszeres kontrollra szorulnak a kezelés mellékhatásainak monitorozása, a terápia hatákonyságának nyomonkövetése, valamint a májcirrhosis és HCC kialakulásának veszélye miatt.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Oxford Textbook of Hepatology, Slesinger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró V. Gastroenterológia, Fehér J., Lengyel G. Hepatologia.