Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Ascites
 
Néveredet

Az ascites a görög askos szóból származik, mely zsákot, bőröndöt jelent.
A betegség meghatározása

A peritoneumban összegyűlő folyadék összefoglaló neve.
Etiológia

Májcirrhosis. Egyéb eredetű portalis hypertensio okozta ascites: hepatocellularis carcinoma, fulmináns májelégtelenség, májmetastasis. Cardialis ascites. Peritonealis carcinomatosis. Egyéb, nem portalis hypertensióval ööszefüggő ascites: tuberculosis, nephrosis syndroma, nephrogen, pancreatitis, Chlamydia peritonitis, secunder bakteriális peritonitis, maligus chlylosus ascites.
Patogenezis, patomechanizmus

Májbetegséggel összefüggő ascites: A portalis hypertensio következtében megemelkedik a nitrogén oxid szintje, mely vasodilatatiot okoz. Nő a szintje a vasokonstrictoroknak, aktivizálódik a renin-angiotensin-aldosteron (RAA) rendszer, a symphatikus idegrendszer, nő a vazopresszin felszabadulás. A vesében fokozódik a vízvisszaszívás, csökken a glomeruláris filtráció és a Na-reabszorpció. A csökkent veseperfúzió tovább fokozza a renin-angiotensin-aldosteron rendszer aktivitását. A folyadék- és sóretenció csökkenti a plazma osmoticus nyomását, ami kedvez az ascites képződésnek. Nem májbetegséggel összefűggő ascites: Peritonealis carcinomatosis során a peritoneumot infiltráló tumorsejtek proteinben gazdag váladéka okozza az exudatumot. A tuberculosis és a Chlamydia infekció is hasonló módon okoz hasi folyadék képződést. Májtumor esetén a cirrhosissal összefüggő portalis hypertensio vagy a véna portaeban thrombosisa okozza az ascitest. Májmeta- stasis esetén a véna portae occlusiója, vagy emboliája következtében nő meg a portalis nyomás. Malignus lymphomákban a chylosus ascitest a nyirokutak obstrukciója idézi elő. Szívelégtelenségben, nephrosis szindrómában csökkent az artériás véráramlás, melynek következtében aktíválódik a RAA, vazopresszin és szimpatikus idegrendszer. Ez vezet renalis vasokonstrikcióhoz, víz és Na-retencióhoz. Pancreatitis és biliaris ascites képződés esetén az epe, vagy a pancreas váladéknak a peritonealis űrbe történő csorgásáról van szó.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Werling Klára
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Ascites képződés esetén a beteg haskörfogat növekedésről számol be. Az egyéb panaszok az alapbetegséggel függnek össze.
Tünetek

A beteg tüneteit az alapbetegség határozza meg.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálatkor tapintással, majd kopogtatással vizsgáljuk az ascitest, s állapítjuk meg mennyiségét. Kb. 1500 ml az a mennyiség, melyet tompulatként kopogtatni tudunk. Hasi UH: A vizsgálattal 100 ml ascites már kimutatható. Az UH az ascites okának kiderítésében is segítségünkre van.
Célzott vizsgálatok

Paracentesis: Indikációk: Minden betegnél, akinél újonnan kialakult ascites van, el kell végenzi a diagnosztikus hascsapolást! A hascsapolás megismétlése indokolt, ha új tünetek, panaszok alakulnak ki, romlanak a laborleletek vagy fertőzésre van gyanú. Kontraindikációk: Csak igen súlyos véralvadási zavar- disszeminált intravascularis coagulopathia, klinikailag egyértelmű fibrinolysis- jelent csak kontraindikációt. Ascites vizsgálata során a következő paramétereket határozzuk meg: fajsúly, összfehérje, albumin, fehérvérsejtszám, LDH, cukor, amylase, triglycerid, bilirubin. Cytologiai, bakteriológiai vizsgálat és Gram festésés, tuberculosis gyanú esetén Ziel-Nielsen festés és tenyésztés indokolt. Meghatározzuk a szérum-ascites albimun gradienst: ha a szérum és ascites albumin koncentrációjának különbsége nagyobb, mint 11 g/l, akkor portalis hypertensio áll fenn. Transzudátum: fajsúly kisebb, mint 1016, a fehérje tartalom kevesebb, mint 25 g/l. Exudatum: 1016-nál nagyobb fajsúly és 25 g/l-nél nagyobb fehérje tartalom.

Differenciáldiagnosztika

Májcirrhosis: szalmasárga transzudátum, 500-nél kisebb fvs-szám, magas cukor tartalom, steril bakteriológiai eredmény. Tumoros eredetű ascites: haemorrhagias, chylosus exudatum, magas LDH tartalom, pozitív cytológiai eredmény. Pancreas ascites: chylosus exudatum, steril bakteriológiai vizsgálat. Infekciós eredetű ascites: zavaros exudatum, magas fehérvérsejtszám (bakteriális fertőzésnél neutrophil granulocyták, tuberculosisnál lymphocyták), alacsony cukortartalom, magas LDH, pozitiv bakteriológiai vizsgálat. Cardialis eredetű ascites: szalmasárga transzudátum, alacsony fehérvérsejtszám, LDH tartalom és cukorszint, steril bakteriológiai vizsgálat.
Szövődmények

Fertőzés, pleuralis folyadék és hasfali sérv alakulhat ki.
Epidemiológia

Az USA-ban az ascites 80%-át májbetegség okozza. A májcirrhosis két leggyakoribb oka az alkohol, a hepatitis C vírus vagy a kettő együtt.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Só-megszorítás javasolt: szigorú megszorításnál napi 500 mg, egyébként napi 2 g Na fogyasztható.
Gyógyszeres kezelés

Spironolacton: 50-100 mg naponta, maximális dózis 300 mg/die. Amilorid: 10 mg/die dózisban a spironolacton helyettesíthető. Furosemid: 20-40 mg kezdő dózis, mely 160 mg-ra is emelhető.
Műtéti kezelés

Shunt műtétek szükségesek terápiarezisztens ascites esetén. End-to-side, vagy side-to-side portocavalis shuntok végzése javasolt. Terápia rezisztens ascites esetén májtranszplantáció indikált.
A kezelés komplikációi

Hyponatraemia dilutios jellegű, ezért folyadék megszorítás szükséges, nem Na-pótlás. A spironolakton hyperkalaemiát okoz. Vesefunkció beszűkülése, csökkenő kreatinin clearance, emelkedő szérum kreatinin szint túlzott mértékű diuresist mutat, mely hepatorenalis szindrómát válthat ki. TIPS és shunt műtéteknél elzáródás, hepaticus encephalopathia alakulhat ki.
Speciális forma kezelése

Transzjuguláris intrahepaticus portosystemas shunt: csökkenthető az ascites mennyisége.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Ascites punkció során pótolni kell az albumint, a szubsztitúció mértéke 8-10 g/l ascites.

A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Terápiarezisztens ascites kialakulását eredményezheti diétahiba, spontán bakteriális peritonitis, gastrointestinalis vérzés, NSAID terápia.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Oxford Textbook of Hepatology, Slesinger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró V. Gastroenterológia, Fehér J., Lengyel G. Hepatologia.