Hepatikus encephalopathia   Néveredet A májbetegséghez társuló idegrendszeri tüneteket először Hippocrates figyelte meg: „Azok akik őrültek… az epebetegségtől, kiabálók, rosszindulatúak és nyugtalanok is egyben”. A betegség meghatározása A központi idegrendszer májbetegség következtében kialakuló károsodása, melyben neuromuscularis és psyciátriai tünetek egyaránt fennállnak. Etiológia A HE különböző formáinál eltérő faktorok játszanak ETIOLÓGIAi szerepet: Krónikus májbetegséghez társuló HE: portoszisztémás shuntok, fokozott fehérje bevitel, a bélbaktériumok működésének fokozódása. Krónikus májbetegségekben akutan kialakuló HE: hipovolaemia, ascites punkció, túlzott diuretikus terápia, hypokalaemia, hyponatraemia, obstipació, fertőzések,alkohol, szedatívumok, vérzés, fokozott fehérje bevitel, sebészi beavatkozás. Akut májelégtelenségben kialakuló HE: vírusos hepatitis, alkoholos hepatitis, gyógyszerreakciók és túladagolások Osztályozás, típusok Klinikai megjelenés alapján három csoportot különítünk el: Krónikus májbetegségben a betegség előrehaladásával kialakuló HE. Krónikus májbetegségben akut tényező hatására kifejlődő HE. Fulmináns májbetegséghez társuló forma. Patogenezis, patomechanizmus A betegség pontos pathomechanizmusa nem ismert. Több tényező játszhat szerepet a tünetek kialakulásában: Neurotoxinok: Ammónia: A nitrogéntartalmú vegyületektől a bélbaktériumok ammóniát képeznek, mely ezt követően bekerülnek a véna portaeba. Az ammónia a májban ureavá, glutamattá alakul. Májkárosodásnál az ammónia hepaticus lebontása csökken, illetve a portoszisztémás kollaterálisok révén a bélből felszívódó ammónia egy része elkerüli a májat. Az ammónia bekerül a keringésbe és a vér-agy gáton keresztül az agyba, ahol a következő károsító hatásokat fejt ki: a vér-agy gát aminósavtranszportjának és a Na/K-ATP-áz-transzportjának befolyásolása, az agy energiafolyamatainak megváltoztatása, fokozott glutamin képződés következtében kialakuló astrocytaduzzadás, a glutamát-neurotranszmisszió zavara, a szerotonin és a katecholaminreceptorok affinitásának és sűsűségének megváltoztatása , az izgató és gátló posztszinaptikus potenciálok direkt neuronalis aktivitásának módosulása. Merkaptánok: A bélben a bélbaktériumok hatására kéntartalmú aminósavakból keletkeznek. Májbetegségekben csökken a lebontásuk a májban, illetve a shunt keringés miatt bekerülnek a szisztémás keringésbe, majd a vér-agy gáton keresztül az agyba. Hatásukra csökken a neuronmembrán Na/K-ATP-áz transzportja, megváltozik a mitokondriális elektrontranszport. A merkaptánok fokozzás az ammónia neurotoxicus hatását. Fenolok: Bélbaktériumok hatására az aromásaminósavakból képződnek. HE-ban nő a koncentrációjuk. Rövid és hosszú szénláncú zsírsavak: szintjük fokozódik HE-ban. Gátolják a neuronok Na/K-ATP-áz enzimjét, csökkentik a hepaticus karbaminszintézist. Neurotranszmisszió zavarai: Hamis neurotranszmitter hypotézis: Májcirrhosisban megnő az aromás aminósavak és csökken az elágazó szénláncú aminósavak mennyisége. Az agyba nagyobb mennyiségbe kerül fenil-alanin, triptofán és tirozin, csökken az L-aminósav-transzport kompetitív gátlása és fokozódik az aromás aminósavak transzportja. Az agyban az emelkedett fenil-alanin gátolja a tirozin-3-monooxigenáz enzimet, mely hamis neurotranszmitterek képződéséhez –oktopamin, fenil-etilamin, és fenil-etanolamin keletkezéséhez vezet. A dopamin és norepinefrin szintje csökken. g-aminóvajsav (GABA): Gátló hatású neurotranszmitter, melyet a bélben lévő baktériumok termelik. A központi idegrendszerbe jutva a GABA-receptorokhoz kötődik, melyek a Cl—csatornák megnyílását és a posztszinaptikus membránon gátló potenciál kialakulását eredményezik. HE-ban a GABA-receptorok aktivizálódnak, melyben szerepe lehet endogén benzodiazepineknek. Szerotonin: HE-ben emelkedik a vér szabadtriptofán-koncentrációja, nő az agyi triptofán felvétel. A vér-agy gát permeábilitásának megváltozása: A vér-agy gát nem specifikus áteresztőképességének fokozódásáért keringő endotoxinok, másrészt a hyperammonaemia miatt megnövekedett glutaminkoncentráció ozmotikus nyomása tehető felelőssé. A nem specifikus áteresztőképesség fokozódása agyoedema kialakulását eredményezheti. Krónikus májbetegségekben megváltozik a specifikus transzportrendszer is. Fokozódik a neutrális aminósavak, csökken a bázikus aminósavak és a glukóz transzportja. Astroglia működésének zavara: HE-ben morfológiai eltéréseket látunk az astrogliákon. Akut HE-ben duzzadásuk figyelhető meg. Krónikus HE-ben Alzheimer II. típusú degeneráció, a sejtalkotó fehérjék mennyiségének csökkenése látható. Az ammónia toxicus hatásának egy része a gliasejtek dizzadására vezethető vissza. Gasztroenterológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Tulassay Zsolt klinikaigazgató, egyetemi tanár SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Szerző: Dr. Werling Klára egyetemi adjunktus SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis A stádiumtól függenek a beteg panaszai, melyek enyhe esteben a koncentráló képeség csökkenését, koordinációs zavart, kézremegést, aluszékonyságot, kritikátlan viselkedést, letargiát jelentik, súlyosabb esetben zavartság, kóma alakulhat ki. Tünetek 0. stádium: Subklinikus, vagy latens forma: A betegnél a vizsgálatok során eltérést nem találunk, de a számösszekötési tesztnél már jelentkezhetnek eltérések. I. stádium: csökken a koncentrálóképesség, tudatosság hiánya, enyhe tremor, asterixis látható. II. stádium: letargia, kritikátlan viselkedés, alvási zavar, kóros reflexek, asterixis. III. stádium: Konfúzió, dezorientáció, aluszékonyság, nystagmus, csökkent reflexek, clonusok, rigiditás. IV. stádium: Stupor, kóma. Általános vizsgálatok A beteg vizsgálatakor a májbetegség tünetei mellett neuroplógiai eltéréseket látunk, melyek a betegség súlyosságától függnek (lsd. Tünetek). A szérum ammónia érték meghatározása segíti a diagnózist, bár normális érték nem zárja ki HE fennállását. Célzott vizsgálatok EEG: 0 stádium: eltérés nincs. I-III.stádium: szimmetrikus lassulás, trifázisos hullámok. IV. stádium: lassú delta aktivitás. Neuropsychiátriai tesztek: Elsősorban a latens HE felismeréséhez segítenek: számösszekötési teszt, Wechsler-féle intelligenciateszt, figyelem vizsgálata, helyzetfelismerési képesség, kézírás vizsgálata, alakzatkirakó képesség. Differenciáldiagnosztika Egyéb encephalopathiáktól, elektroliteltérésektől, cerebellopontin myelosistól, Wilson kórtól, térszűkítő, intracraniális folyamatoktól, meningitistől, psychiát-riai betegségektől, subdurális haematomától kell elkülöníteni. Emelkedett szérum ammónia szint előfordulhat az urea ciklus veleszületett betegségeiben és veseelégtelenségben. Epidemiológia A leggyakoribb formák a krónikus májbetegségekhez társuló hepaticus encephalopathiák, mindössze az esetek 20%-ban találkozunk akut hepatitishez társuló HE-val. A májcirrhosisos betegek kb. 30-60%-nál fordul elő latens HE. Terápia Életmód, Diéta, Prevenció A kiváltó tényezők kezelése és megszüntetése. 1g/kg növényi fehérjét tartalmazó diéta. A székrekedés megszüntetése. Gyógyszeres kezelés Krónikus májbetegséghez társuló HE: lactulose, lactilol, ureaciklus fokozás argininnel, ornitinnel. Benzoát, fenil-acetát, elágazó szénláncú aminósavak is adhatók. Kiegészítő kezelések: zsírban oldódó vitaminok, glukóz. Akut májelégtelenségben: Az akut májelégtelenség kezelésénél csökkenteni kell az agyoedemát, kezelni kell a véralvadási zavarokat, a fertőzéseket, ritmuszavarokat. Pótolni kell a folyadékot, elektrolitokat, sav-bázis egyensúly zavarait. A beteget intenziv osztályon monitorozzuk. Műtéti kezelés Májtranszplantáció: májelégtelenség kezelése. Speciális forma kezelése Művi májsegítő kezelések a toxicus anyagok eltávolítását segítik: plasmapheresis, vércserélő transzfúziók, májperfúziós kezelés, haemodialysis, haemoperfúzió, haemofiltráció. Kiegészítő információk Ajánlott irodalom Oxford Textbook of Hepatology, Slesinger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró V. Gastroenterológia, Fehér J., Lengyel G. Hepatologia.