Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 21. szombat Orsolya


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A máj rosszindulatú daganatai
 
Etiológia

Hepatocellularis carcinoma: HBV fertőzés: Krónikus B vírus fertőzés okozza a HCC kb. 80%-át. A tumor előfordulása 100-szoros a HBV fertőzötteknél. HCV fertőzés: Japánban, Olaszországban és Spanyolországban a krónikus C vírus fertőzés a HCC fő oka, a vírus RNS, vagy az anti-HCV ellenanyag a betegek kb. 83%-ban igazolható. A HBV és HCV interakciója a HCC etiológiájában még nem tisztázott. A HCV indukálta tumoros betegek idősebbek, mint a HBV talaján kialakuló tumoros betegek. Aflatoxin b: Az Aspergillus flavus gomba toxinja, melyet a trópusi és subtrópusi vidékeken számos élelmiszer tartalmaz. Pozitív korreláció igazolható az aflatoxin fogyasztás és a HCC incidenciája között. Cirrhosis: Kinában és Afrikában elsősorban HBV okozta macronodularis cirrhosis talaján alakul ki HCC. Egyéb vidékeken kevert micro- és macronodularis, vagy micronodularis cirrhosis következtében fejlődik ki májrák. Etiológiától függetlenül, a cirrhosis bármely formájában kilalakulhat HCC. A férfi nem, az életkor és a cirrhosis időtartama a legfőbb rizikói a HCC kialakulásának cirrhosisban. Cholangiocellularis carcinoma: Clonorchis sinesis, Opisthorchis viverrini okozta krónikus epeúti betegségekben gyakoribb a tumor. A betegség kialakulásában szerepe lehet a thorium dioxid kontrasztanyagnak, valamint az a-1-antitripszin hiánynak. etiológiai szerepe van a primer sclerotisalo cholangitisnek, colitis ulcerosának, epeúti atrésiáknak, epeúti abnormalitásoknak, intrahepaticus cholelithiasisnak. Angiosarcoma: Thorium dioxid, arzén tartalmú vegyületek, vinil-klorid, androgén anabolikus szteroidok.
Osztályozás, típusok

Hepatocelluláris carcinoma. Cholangiocarcinoma. Hepatoblastoma. Angiosarcoma. Májmetastasis.
Patogenezis, patomechanizmus

Hepatocellularis carcinoma: HBV: A vírus random módon integrálódik a gazdaszervezet genomjába. A HBV direkt és indirekt carcinogén hatással is rendelkzik. Az X-gén és a pre-S/S gén transzaktivátor hatású. Az integráció a gazdaszervezet genomjának átrendeződését, a DNS instabilitását eredményezi. Az onkogének és a tumor szup resszor gének funkciója megváltozik, s ez eredményezi a hepatocarcinogenesist. Emellett a vírus által előidézett gyulladás és sejtnekrózis is elősegíti a carcinogenesist. Az osztódó sejtekben gyakoribbak a spontán mutációk, az onkogén vírus integrációk és az exogén károsodások. HCV: A vírussal összefüggő tumorok elsősorban májcirrhosis, vagy krónikus hepatitis talaján alakulnak ki, mely a vírus indirekt carcinogén hatását mutatja. A vírus RNS kimutatása a tumoros és a környező ép májszövetben azt mutatja, hogy a vírus valószínű direkt onkogén hatással is rendelkezik. Ellentétben a HBV-vel, a vírus nem integrálódik a gazdaszervezet genomjába, hatását más módon fejti ki. Pontos hatásmechanizmusa még nem ismert. Aflatoxin b: A tumorszupresszor p53 gén 249-es kodonjában mutációt indukál, mely szerepet játszhat a carcinonegesisben. Cirrhosis: A májzsugor promoterként játszik szerepet a HCC kialakulásában.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Werling Klára
egyetemi adjunktus

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Hepatocellularis carcinoma: Hasi fájdalom, testsúly csökkenés, gyengeség, haspuffadás. Cholangiocellularis carcinoma: A perifériás tumor előrehaladott stádiumban okoz panaszokat: jobb bordaív alatti fájdalom, fogyás, étvágytalanság. Hepatoblastoma: Hasi fájdalom, haspuffadás, hányinger, hányás, étvágytalanság, testsúlycsökkenés. Angiosarcoma: Hasi fájdalom, haspuffadás, hányinger, hányás, fogyás jellemzi. Máj metastasis: Elsősorban a primer tumor okozza a panaszokat.
Tünetek

Tünetek: Hepatocellularis carcinoma: Sárgaság, hepatosplenomegalia, ascites, cachexia, láz. Paraneoplasticus tünetek: thrombophlebitis migrans, polymyositis, neuropathiak, bőrtünetek, carcinoid szindróma, osteoporosis, porphyria, hasmenés, hypertonia, gynecomastia, feminizáció, hypertrophias osteoarthropathia, thyreotoxicosis. Cholangiocellularis carcinoma: Sárgaság, a HCC-hez képest a máj kevésbé megnagyobbodott, az ascites mennyisége kevesebb, a ritkábbak az extrahepaticus metastasisok. Hepatoblastoma: Hepatomegalia, sárgaság. Angiosarcoma: hepatosplenomegalia, sárgaság, portalis hypertonia, a máj felett artériás zörej hallható. A betegek 15%-nél ruptura, haemoperitoneum,ritkán csont és tüdő metastasis alakulhat ki. Máj metastasis: A primer tumor tünetei mellett étvágytalanság, fogyás, sárgaság, felhasi fájdalom jelentkezhet. A máj megnagyobbodott.
Általános vizsgálatok

Hepatocellularis carcinoma: Hypercholesterinaemia a betegek 11-38%-ban igazolható. Tumormarkerek: a-foetoprotein (AFP) specificitása 90%. Dez-g-karboxi-prothrombin, a-L-fucosidáz, c-glutamin-transzferáz izoenzimjei. Paraneoplasticus eltérések: hypoglycaemia, polycytaemia, hypercalcaemia. Hasi UH: szenzitivitása és specificitása 85-90%. Cholangiocellularis carcinoma: Emelkedett szérum direkt bilirubinszint, AP és GGT jellemzi. AFP ritkán emelkedik. A perifériás tumor hasi UH és CT képe hasonlít a HCC-hez. Nagy hilusi tumorok tágult epeutak láthatók a fenti vizsgálatokkal. Hepatoblastoma: Anaemia, thrombocytopenia és thrombocytosis egyaránt előfordulhat. AFP szint emelkedett. A tumor human choriogonadotropint termelhet. Hasi UH echogén masszát, a mellkas rtg. tüdő metastasist mutathat. Angiosarcoma: Szérumbilirubin szint emelkedett, gyakran progresszív májelégtelenség alakul ki. Mellkas rtg. tüdőmetastasist igazolhat. Hasi UH: egy vagy több laesio látható, diffúz tumor nem fordul elő. Máj metastasis: A rutin laborleletekben az AP, GGT szint emelkedett, gyakran hypalbuminaemia, anaemia, enyhe transzamináz emelkedés látható. Hasi UH igazolja a legtöbbször multiplex térfoglaló folyamatot a májban.
Célzott vizsgálatok

Hepatocellularis carcinoma:Hasi CT: nem érzékenyebb, mint az UH. MRI: kontrasztanyaggal elvégzett vizsgálat alkalmas mind a primer tumor, mind a nagyság megítélésére. A kis tumor és a haemangioma elkülönítésére, valamint a cirrhosison belüli kis daganat felismerésére is képes. Szelektív angiographia: a vascularisatio megítélésére képes. Májbiopszia: jól, mérsékelten, nem differenciált és fibrolamellaris formát különböztetünk meg. Cholangiocellularis carcinoma: ERCP és PTC a tumor lokalizációjához nyújtanak segítséget. Szövettani vizsgálat általában jól differenciált tumort mutat. Hepatoblastoma: szelektív hepaticus angiographia avascularis laesiot igazol. Szövettani vizsgálat: epithelialis és epithelialis és mesenchymalis kevert formát különböztetünk meg. Angiosarcoma: Selektív arteriographia: az artériás fázis közepén gyors telődést és tócsát mutat, a tumor közepe hypovascularis. Máj metastasis: CT és MRI megerősítheti a metastasis diagnózisát. UH-vezérelt biopszia révén szövettani minta nyerhető.

Differenciáldiagnosztika

Hepatocellularis adenoma, fibroma, angiolipoma, haemangiosarcoma, hepatoblastoma, cholangiocellularis carcinoma, focalis nodularis hyperplasia, nodularis regenerativ hyperplasia, hamartoma, cysták, cavernosus haemangioma.
Rizikófaktorok

Hepatocellularis carcinoma: oralis contraceptivumok, dohányzás, veleszületett haemochromatosis, Wilson kór, a-1- antitripszin hiány, tyrosinaemia, 1 és 2.típusú glikogéntárolási betegségek, hypercitrullinaemia, ataxia teleangiectasia, véna cava inferior membranosus elzáródása. Cholangiocellularis carcinoma: Gyulladásos bélbetegségekben kialakult PSC, epeúti abnormalitások, epekövesség, krónikus epeúti fertőzések.
Epidemiológia

Hepatocellularis carcinoma (HCC): A férfiaknál a hetedik, a nőknél a kilencedik leggyakoribb daganat. Magas az incidenciája (150/100 000 lakos) Kínában, Mozambikban és Dél-Afrikában. Az elmúlt harminc évben nőtt a betegség gyakorisága Japánban, Európában, Észak-Amerikában, Izraelban, Indiában és Poerto Ricoban. A férfi dominencia (3,7:1) sokkal jelentősebb a magas incidenciájú országokban, mint az alacsony incidenciájúakban (2,4:1). Az életkor előrehaladtával nő a betegség előfordulása. Cholangiocellularis carcinoma: Ritka tumor, a primer daganatok 5-10%-át képviseli. Gyakori a Távol-keleten, intrahepaticus cholangiocarcinoma elsősorban 50-60 éves korban fejlődik ki. Hepatoblastoma: Gyermekekben ez a leggyakoribb malignus májtumor. Az első három életévben lép fel, fiúkban kétszer gyakoribb. Angiosarcoma: Ritkán előforduló mesenchymas májtumor. Elsősorban 50-60 éves korban fordul elő. Férfiakban sokkal gyakoribb, mint nőkben. Máj metastasis: A tumorok 40-50%-ban ad máj metastasist. Leggyakoribb primér daganatok a gastrointestinalis tumorok, a melanoma, a tüdő és a mellrák.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Hepatocellularis carcinoma: A HCC kialakulása szempontjából magas rizikójú csoportba tartozó betegek rendszeres kontrollja (hasi UH, AFP) szükséges.
Gyógyszeres kezelés

Hepatocellularis carcinoma: Többféle cytostaticummal próbálkoztak – alkiláló szerek, antibioticumok, antimetabolitok, növényi alkaloidok, platina származékok, procarbazin, emetin-, de a betegek kevesebb, mint 20%-ában képes regressziót előidézni. Cholangiocellularis carcinoma: Kemoterápia nem eredményes. Hepatoblastoma: Kemoterápiás kezelés eredményes lehet. Angiosarcoma: kemoterápia nem eredményes. Máj metastasis: szisztémás kemoterápia eredményei rosszak.
Műtéti kezelés

Hepatocellularis carcinoma: Sebészi rezekció: a tumor egy lebenyben van és nincs májcirrhosis. Májtranszplantáció: nem rezekálható, nem nagy tumorok esetén.Gyakori a recidíva. Cholangiocellularis carcinoma:A tumor resectiója ritkán lehetséges. Hepatoblastoma: Soliter tumor rezekálható. Néhány esetben májtranszplantációt végeztek. Angiosarcoma: Általában előrehaladott stádiumban kerül felismerésre, mely nem rezekálható. Máj metastasis: Eredményes kezelést jelent a primer tumor és a májmetastasis sebészi eltávolítása.
Speciális forma kezelése

Hepatocellularis carcinoma: Embolizáció és kemoembolizáció: szelektív hepaticus angiographián keresztül Lipiodolt és cytostaticus hatású gyógyszereket együttes alkalmazása. Percután alkoholos injectio: steril abszolút alkoholt UH kontroll mellett juttatnak a tumorba. Cholangiocellularis carcinoma: ERCP: stent behelyezésével az epeelfolyás akadály átmenetileg megoldható. Hepatoblastoma: irradiáció kemoterápiával, vagy anélkül hatékony lehet. Máj metastasis: lokális intraarterialis kemoterápia, kemoembolizáció, percutan etanol injekció, laser vaporizáció megkísérelhető.

A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A malignus daganatok későn kerülnek felismerésre, mely a sikertelen kezelés legfőbb oka.
Prognózis

Hepatocellularis carcinoma: A betegek 4 hónapon belül meghalnak. Cholangiocellularis carcinoma: A betegek 6 hónapon belül meghalnak. Hepatoblastoma: az embrionalis és kevert forma prognózisa jobb. Hepatoblastoma: gyorsan növő, rossz prognózisú daganat. Angiosarcoma: Prognózisa rossz.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Oxford Textbook of Hepatology, Slesinger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró V. Gastroenterológia, Fehér J., Lengyel G. Hepatologia.