Cholelithiasis   Egyéb megnevezés Epekövesség. A betegség meghatározása Kő az epehólyagban. Etiológia Multifaktorialis etiológiájú, számos hajlamosító tényezőt ismerünk: genetikai hajlamosító tényező, hypercholesterinaemia, epehólyag dysmotilitas, chronicus haemolysissel járó betegségek (lásd a patogenezis alpontot), elhízás, nagy energiatartalmú étrend, bizonyos gyógyszerek használata (pl. clofibrat), vagy a HMG-CoA (hidroximetil-glutaril-koenzim A) reduktáz megnövekedett aktivitása. Lithogen kórtani folyamat még az epesavak vagy foszfolipidek csökkent szekréciója, illetve enterohepaticus kőrforgása (pl. ileumresectio után), a máj csökkent koleszterin 7-a-hidroxiláz aktivitása. Epekőképződésre hajlamosít még a terhesség és a nagyon alacsony kalóriatartalmú táplálkozás. Osztályozás, típusok Összetétel alapján háromféle epekövet különböztethetünk meg: Koleszterinköveket, kevert köveket (együttesen az epekövek 80%-a) és pigment köveket. A koleszretinkövek és a kevert kövek 70%-ban koleszterin-monohidrátból, a fennmaradó 30%-ban pedig kálcium sókból, epesavakból, fehérjéből és foszfolipidekből állnak. A pigment-kövek kálcium-bilirubinátból állanak, kevesebb mint 10% koleszterint tartalmaznak. Patogenezis, patomechanizmus Az epekövek a kóros összetételű epében kicsapódott kristályokból épülnek fel. A koleszterin vízben oldhatatlan, ezért az epében más lipidekből felépülő hólyagszerű képződményekben, az ún. micellumokban van. Ha a koleszterinkoncentráció meghaladja azt a mértéket, amelyet az epesavak és a lecitin-sók vizes oldatban tudnak tartani, akkor a koleszterin kicsapódik. Az epe koleszterin túltelítettsége mellett még számos tényező szükséges a kőképződéshez. Ilyen például, hogy az epe kevés epesavat tartalmazzon (pld. epesavvesztő szindróma), és hogy a kólsav-deoxikólsav átalakulás fokozott legyen. További tényező a nem megfelelő összetételű vezikulák képződése. A koleszterin és a foszfolipid kettős membránú vezikulumok formájában választódik ki az epébe. A vezikulák nem stabilak, és más lipidek jelentéltében micellumokká alakulnak. A micellumok képződése során a foszfolipid és a koleszterin nem egyenletes eloszlása miatt egyes micellumokba több koleszterin jut, melyek később koleszterin kristályokat képeznek. Az epe litogenitását leginkább meghatározó tényező a koleszterin-monohidrát kristályok kicsapódásának sebessége. A folyamat sebessége a kristályképződést elősegítő tényezők és az azt gátló tényező egyensúlyán múlik. A kristályképzést segíti a glikoproteinek és a lizin-foszfatidilkolin magas koncentrációja, míg az apolipoprotein AI és A II magas koncentrációja gátló tényezőnek tűnik. A koleszterin-monihidrát kristályok kicsapódása és a további kristálynövekedés a mucinózus nyákrétegben megy végbe. Fontos tényező még a biliaris sludge képződese, mely lecitin-koleszterin, kolesztrein-monohidrát, kálcium-bilirubinát kristályokból és nyákból álló vastag réteg az epehólyag alján. Azért alakul ki, mert felborul az epehólyag nyáktermelése és a nyák eliminációja közti egyensúly, melyhez a koleszterinkristályok kicsapódása társul. Az epekövesség előhírnökének tekinthetjük. A pigmentkövek kálcium-bilirubinátból állnak, és a nyugati világban ritkábban fordulnak elő, mint a koleszterinkövek. A vérben a nem konjugát bilirubin mennyiségének növekedése a bilirubin kicsapódásához vezet. A bilirubinkristályokből pigmentkő képződik, vagy magként játszik szerepet koleszterinkövek képződőséhez. A fejlett országokban a chronicus haemoliticus betegségek és az alkoholos májbetegség hajlamosít pigmentkövek képződésére. Ritkán előfordulhat a már konjugált bilirubin dekonjugációja, melyért az epehóly idült bakteriális fertőződése, és a baktérium által terbelt b-glukuronidáz enzim aktivitása felelős. Gasztroenterológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Tulassay Zsolt klinikaigazgató, egyetemi tanár SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Szerző: Dr. Micheller Pál klinikai orvos SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis A betegek leggyakrabban panaszmentesek; epekő kólika (hirtelen. gyakran zsíros étel fogyasztása után kezdődő fájdalom, mely súlyos, szúró vagy nyomó jellegű, epigastrialis vagy jobb felső quadransban jelentkező, a jobb scapula vagy váll alá sugárzik, néha hosszabb ideig tartó szúró, vagy nyomó, nem súlyos fájdalom jelzi előre); hányinger, hányás, epigastriális teltségérzet, zsíros étkezést követően flatulencia jellemző. Tünetek Panaszmentes esetben tünetmentes, panaszok idején, vagy szövődményes esetben: has fizikális vizsgálatakor epigastriális vagy jobb felhasi nyomásérzékenység, helyi vagy kiterjedt izomvédekezés, esetleg tapintható epehólyag, Murphy-jel (epehólyagnak megfelelő helyen mélyen betapintva a beteg nem tud mély levegőt venni), láz. Általános vizsgálatok Has fizikális vizsgálata során kóros eltérést csak a szövődmények kialakulásakor tapasztalunk. Laboratóriumi paraméterek is csak a szövődményes esetekben vannak (pl. cholecystitisben leukocytosis, balra tolt vérkép, gyorsult süllyedés, emelkedett CRP). Célzott vizsgálatok Hasi ultrahang (a 2 mm-nél nagyobb epeköveket a jellemző ultrahang-morphologia és a mögöttes hangárnyék; natív hasi röntgen (csak a kálcium tartalmú epeköveket mutatja ki, tehát a koleszterinköveknek csak mitegy 10-15%-át, a pigmentköveknek pedig csaknem a felét. Hasznos az emphysematosus cholecystitis és az epekőileus elkülönítő diagnosztikájában), endoscopsos retrograd cholecystographia, oralis cholecystographia, hasi CT, percutan transhepaticus cholangiographia, cholangioscopia (mother-babyscope rendszer). Differenciáldiagnosztika Empysematosus cholecystitis, porcelán epehólyag, pancreatitis, acut cholecystitis, cholangitis, choledocholithiasis, epehólyag perforáció (fedett vagy a szabad hasüregbe), epehólyag empyema, epekő ileus, Mirizzi syndroma, ulcus, appendicitis, nephrolithiasis, inferior loc. myocardialis infarctus, perihepatitis, primer biliaris cirrhosis, primer sclerotisalo cholangitis, ascariasis, echinococcus fertőzés, bilhariasis, fasciola hepatis fertőzés. Rizikófaktorok Koleszterinben gazdag táplálkozás, igen nagy vagy igen alacsony kalóriatartalmú étrend, rostszegény étrend, adipositas, terhesség (főleg a harmadik trimeszter), chronicus haemolysissel járó betegség, epesavvesztő szindróma, clofibrat szedése, ösztrogén tartalmú gyógyszerek, parenterális táplálás. Szövődmények Acut cholecystitis, cholangitis, choledocholithiasis, epehólyag perforáció (fedett vagy a szabad hasüregbe), hydrops vesicae felleae, epehólyag empyema, epekő ileus, Mirizzi syndroma, epehólyag carcinoma. Epidemiológia Az USA-ban a 40 évesnél idősebb nők 20%-a, a férfiak 8% szenved epekövességben (összesen 16-20 millió ember, évente 1 millió új eset). A nő: férfi arány körülbelül 2:1. Előfordulása az életkor elrehaladtával nő. Terhesek 20-30%-ában képződik sludge és 5-12%-ban epekő. Terápia Életmód, Diéta, Prevenció Ballasztanyagban gazdag, megfelelő energiatartalmú, koleszterinben szegény étrend, válogatott esetekben (lásd műtéti kezelés) preventív cholecystectomia. Gyógyszeres kezelés Tünetileg: noraminophenazon, papaverin, nitroglicerin, oki: ursodeoxikólsav, kenodeoxikólsav. Műtéti kezelés Profilaktikus cholecystectomia szükségtelen, panaszmentes betegekben a tünetek vagy szövődmények kialakulásának esélye évente 1-2%. A műtéti kezelés indikációja a beteg által elviselhetetlen gyakoriságú vagy súlyosságú panaszok jelentkezése, szövődmények jelentkezése, vagy olyan körülmény, mely a szövődmények kialakulására hajlamosít (kalcifikált epekő, porcelán epehólyag, cholesterolosis). A profilaktikus cholecystectomia indokolt lehet 2 cm-nél nagyobb kövek, vagy rendellenesen fejlődött epehólyagban lévő kövek esetén. Bizonyos központokban az 50 év alatti életkor esetén is indokoltnak tartják a preventív cholecystectomiát. A műtéti eljárások közül elsőnek választandó a laparascopos cholecystectomia. Ennek oka a kisebb műtéti terhelés, a lerövidült ápolási idő, az alacsony költségek, az 1% alatti mortalitási arány. Az esetek 4-5%-ában kell a műtétet nyílt cholecystectomiává konvertálni. A kezelés komplikációi Laparascopos cholecystectomia esetén gyakoribb az epeútsérülés (kb. 4%), az esetek mintegy 5%-ában kell a műtétet nyílt cholecystectomiává konvertálni. Speciális forma kezelése Az oralis cholecystographias vizsgálattal funkcionálónak bizonyuló epehólyag, 15 mm-nél kisebb átmérőjű, röntgenárnyékot nem adó kövek 2 éves ursodeoxikólsav (10-15mg/kg) kezelésével 50-60%-ban teljes feloldást tudtak elérni. Extracorporeal shock wave lithitripsy (ESWL) is alkalmazható, ha 1-3, röntgenárnyékot nem adó, maximum 20 mm átmérőjű kő van az epehólyagban. A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek A kenodeoxikólsav kezelés és az ESWL recidíva aránya 5 év alatt 30-50%. Terápiás célkitűzés Epekő kólika megszűntetése vagy megelőzése, szövődmények kezelése vagy megelőzése. A terápia sikertelenségének lehetséges okai Kémiai kőoldó kezelés sikertelenségének oka lehet, hogy az epekő mégis Ca-tartalmú volt. Műtéti kezelés sikertelenségének oka lehet a choledocholithiasis (mint már kialakult szövődmény). Prognózis A több mint 15 éve tünetmenetes epeköves betegekben epekőkólika igen ritkán fordul elő. Követés, gondozás Sikeres gyógyszeres kőoldás után még 3 hónapig indokolt a kezelés folytatása, majd recidíva elkerülése érdekében a primer prevenció elveit kell betartani. Kiegészítő információk Nemhez kötött jellegzettességek Nőkben gyakrabban fordul elő, főleg középkorúakban (fifty, fatty, fair). Egyéb, a fentiekben figyelembe nem vett jellegzetességek Terhesek 20-30%-ában képződik sludge és 5-12%-ban epekő. Ajánlott irodalom Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed.; Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease Hasznos folyóiratok Aliment-Pharmacol-Ther. 2000 May; 14 Suppl. Johnston DE, Kaplan MM: Pathogenesis and treatment of gallstones (see comments), N Engl J Med 328:412-21, 1993. Paumgartner G, Sauerbruch T: Gallstones: pathogenesis; Lancet 338:1117-21, 1991.