Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Acut cholecystitis
 
Egyéb megnevezés

Heveny epehólyaggyulladás.
A betegség meghatározása

Az epehólyag heveny gyulladása.
Etiológia

A leggyakoribb ok (90-95%) az epekövesség, az 5-10% gyakoriságú acalculosus cholecystitis speciális esetnek számít. Gyakrabban fordul elő nagy trauma, égés, nem biliáris típusú, megterhelő műtéteket követően, hosszú vajúdással járó szülést követően a postpartum időszakban. Etiológiai tényező lehet még vasculitis, epeúti obstructiót okozó epeúti carcinoma, hajlamosít acut cholecystitisre diabetes mellitus, az epehólyag alakjának kóros változása („epehólyag torzió”), nem szokványos baktériumok (Leptospira, Streptococcus, Salmonella, Vibrio cholerae) vagy paraziták által okozott fertőzés, szisztémás megbetegedés (sarcoidosis, tuberculosis, syphilis, actinomycosis stb.), elhúzódó parenterális hyperalimentáció. Az esetek 60-85%-ában bakteriális fertőzés alakul ki.
Osztályozás, típusok

Epekő jelenléte alapján: köves epehólyag gyulladása vagy acalculosus cholecystitis
Patogenezis, patomechanizmus

Háromféle módon alakulhat ki gyulladás az epehólyagban. A megnövekedett intraluminális nyomás által okozott vérellátási zavar úgynevezett mehanikai gyulladást képes okozni. Kémiai ok miatt bekövetkezett gyulladás oka a lecitinből és foszfolipidből az epében keletkező lysolecithin, illetve más szöveti faktorok. A harmadik patogenetikai tényező pedig az esetek 50-85 %-áért felelős acut bacterialis gyulladás. A leggyakoribb kórokozók az E. coli, a Klebsiella fajok, a D csoportú Streptococcusok, Staphylococcusok és a Clostridium fajok.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Micheller Pál
klinikai orvos

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Az esetek többségében epeúti kólika formájában kezdődik, mely idővel súlyosbodik. Jellemző a jobb bordaív alatti, a jobb lapocka alá sugárzó, mély belégzéskor esetleg súlyosbodó fájdalom, étvágytalanság, hányinger és hányás, következményesen kialakulhatnak a folyadékhiány tünetei. Az esetek 60-70%-ban korábban is volt már hasonló rosszullét, mely azonban magától megszűnt.
Tünetek

Fizikális vizsgálat során a jobb bordaív alatti terület tapintáskor érzékeny, a helyi izomvédekezés miatt feszes lehet. Az esetek 1/4-1/2 részében tapintani lehet a megnagyobbodott epehólyagot. Mély belégzéskor a tapintáskor jelzett fájdalom fokozódik, és a betegnek megakad a légzése (Murphy-jel). A jobb bordaív alatti régióra kis ütést mérve a jellemző fájdalom hirtelen erősödését tapasztalhatjuk. A sárgaság nem korai tünet, de kialakulhat, ha a nagyfokú gyulladás beszűri az epeutakat, vagy a környező nyirokcsomókat. Jellemző a hőemelkedés vagy enyhe láz, esetleg a hidegrázás vagy magas láz.
Általános vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok: Vérkép: leukocytosis (jellemző: 10000-15000/ul), neutrophyl sejtszám emelkedett aránya. Gyorsult süllyedés. Vérkémiai vizsgálatok: emelkedett bilirubin (az esetek 45%-ában), emelkedett aminotranszferáz értékek (az estetek 25%-ában).
Célzott vizsgálatok

Elsőként választandó képalkotó a hasi UH, amely szövődménymentes esetben vastagabb falú epehólyagot, az epehólyag körül kis mennyiségű izzadmányt mutat, az esetek többségében az epekövesség jellemző UH képével. A natív hasi röntgenfelvételnek epekőileus gyanújakor van jelentősége. Ha a radioizotóp vizsgálat (HIDA- hydroxy-indolacetsav) során az epehólyag nem, de az epeutak kimutathatóak, bizonyítottnak tekinthetjük a diagnózist. Az acalculosus cholecystitises esetekben a képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT, izotóp vizsgálat) kitágult, hypokinetikus epehólyagot ábrázolnak kő nélkül.

Differenciáldiagnosztika

Reflux oesophagitis, ulcus duodeni, ulcus ventriculi, pancreatitis, irritabilis bél syndrma.
Rizikófaktorok

Cholelithiasis, nagy trauma, égés, egyéb megterhelő műtétek, hosszú vajúdás, vasculitis, epeúti carcinoma, diabetes mellitus, epehólyag torzió, bizonyos bakteriális fertőzések (pl. Leptospira, Salmonella, Vibrio cholerae), némely parazita által okozott fertőzés, szisztémás betegségek (sarcoidosis, tuberculiosis, syphilis, actinomycosis stb.) elhúzódó parenterális hyperalimentáció.
Szövődmények

Empyema cholecystae, epehólyag gangréna, perforatio cholecysta, epekő ileus, fisztulaképzés (leggyakrabban a duodenumba, ritkábban a colonba, gyomorba, jejunumba, esetleg a vesemedencébe), hydrops vesicae felleae, emphysematosus cholecystitis.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Akut cholecystitises epizód során az orális táplálás beszüntetése javasolt.
Gyógyszeres kezelés

Nem gyógyszeres kezelés, de a konzervatív kezelés elengedhetetlen része az orális táplálkozás felfüggesztése, folyamatos szívás nasogastricus szondán át és a folyadék és sóháztartás rendezése. Fájdalomcsillapítás: minden olyan parenterálisan is alkalmazható fájdalomcsillapító és görcsoldó szer szóba jöhet, ami nem okoz Oddi-sphincter kontrakciót (pl. papaverin, noraminophenason). Antibiotikum indokolt minden acut cholecystitises esetben. Monoterápiaként választható antibiotikumok: ampicillin, cephalosporinok, aminoglycosidok. Kombinált kezelés szükséges a diabetes mellitusban vagy egyéb, az immunrendszert gyengítő alapbetegség fennállása esetén, vagy ha Gram-negatív sepsisre van gyanú.
Műtéti kezelés

Szövődményes esetben a műtéti kezelés az elsőként választandó terápiás lehetőség. A szövődménymentes acut cholecystitises betegek 30%-ában a megfelelő konzervatív kezelés ellenére a panaszok nem csökkennek, ilyenkor a „korai” műtét (24-72órán belül) ajánlott. A konzervatív kezeléssel meggyógyult esetekben a magas ismétlődési arány miatt a gyulladásos szak lezajlása után a cholecystectomia megfontolandó (tervezett műtét). Az esetek 75-90%-ában a cholecystectomia után a beteg panaszmentessé válik.
A kezelés komplikációi

A konzervatív kezelés komplikációi az alkalmazott gyógyszerek esetleges mellékhatásaira, vagy az azok által okozott szövődményekre korlátozódnak. A sürgősségi műtétek mortalitása 3% alatti, a 60 évesnél fiatalabbakon végzett korai cholecystectomia és a tervezett operáció mortalitási aránya kisebb, mint 0,5%. A mortalitási arány a korosodással járó betegségek meglétével, és a szövődmények fennállásával ill. súlyosságával nő. A műtéti kezelés egyéb komplikációi: pulmonalis atelectasia, subphrenicus abscessus, vérzés, bilio-enterális fistula, epecsorgás, epés peritonitis.
Speciális forma kezelése

Az acalculosus acut cholecystitis kezelési elvei nem különböznek a köves acut cholecystitis kezelési elveitől.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

A konzervatív úton kezelt betegek 1/4 részénél egy éven belül, 60%-uk esetében pedig 6 éven belül újabb acut cholecystitis alakul ki. Ilyenkor a cholecystectomia elvégzése indokolt.

Terápiás célkitűzés

Cél a panaszok csökkentése, a gyulladás megszűntetése, a szövődmények kialakulásának megelőzése.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Felderítetlen epeúti szűkület, nem eltávolított epeúti kő, Oddi-sphincter stenosis vagy dyskinesia.
Prognózis

Konzervatív kezelés mellett a betegek 75%-a 2-7 napon belül tünetmentessé válik. Az esetek 25%-ában várható komplikáció, ilyenkor van szükség cholecystectomiára.
Követés, gondozás

Sikeres műtét után hosszú távú gondozásra nincs szükség. Sikeres konzervatív kezelés ellenére ismétlődő epizódok felvetik a műtéti megoldás szükségességét.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed.; Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró (szerk.): Gatroenterologia