Choledocholithiasis   Egyéb megnevezés Epeúti kövesség. A betegség meghatározása Epekő van a közös epevezetékben. Etiológia Vagy az epehólyagban lévő apró kő kerül az epevezetékbe, vagy magában a vezetékben is képződhet epekő. Az epevezetékben lévő kövek az epehólyagban lévőkhöz hasonlóan vagy koleszterin, vagy pigmentkövek, azonban koleszterinkő csak az epehólyagban képződik. Az epevezetékben lévő koleszterinkő az epehólyagból sodródott a ductus choledochusba. Az idős korban, rendszeres alkoholfogyasztás és májcirrhosis esetén, valamint idült haemolsissel járó betegségekben megfigyelhető fekete pigmentkövek ritkán jutnak az epevezetékbe. A choledochusban képződő pigmentkövek jellemzően barna, puhább kövek, melyek az epevezetékben de novo képződtek bakteriális fertőződés következményeként. Ezek a kövek gyakran okoznak cholangitist. Osztályozás, típusok Összetétel szerint: koleszterinkő, fekete pigmentkő, barna pigmentkő. Patogenezis, patomechanizmus Hajlamosít epeúti kövek kialakulásár a juxtapapillaris diverticulum, posztoperatív epeúti szűkület, beszűkült biliodigestív anasztomózisok). Az epehólyagból az epevezetékbe jutó kövek képződésének mechanizmusa a cholelithiasis címszó alatt megtalálható.Az epevezetékben de novo képződő epekövek a foszfolipidek és a bilirubin baktériumok által történő átalakulása miatt alakul ki. A tünetek súlyosságát az elzáródás foka és az epe baketriális felülfertőződése befolyásolja. Gasztroenterológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Tulassay Zsolt klinikaigazgató, egyetemi tanár SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Szerző: Dr. Micheller Pál klinikai orvos SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis A közhiedelemmel ellentétben az esetek jelentős részében az epeúti kövesség nem okoz panaszt, különösen idősekben nem. A panaszokat a kövek beszorulása és az epeutak feszülése okozza: hirtelen, általában étkezést követően kezdődő, jobb bordaív alatti görcsös jellegű fájdalom keletkezik, mely a lapocka felé sugároz. Gyakran hányinger, hányás is kialakul. Idült esetben jellemző a bőrviszketés. Tünetek Icterusos sclera, icterusos bőr, acholias széklet (agyag színű), sötét színű vizelet (sörbarna), hányás, láz. Általános vizsgálatok Fizikális vizsgálat: esetleg tapintható epehólyag, jobb felhasi vagy epigastrialis nyomásérzékenység, lokális izomvédekezés. Laboratóriumi vizsgálatok: AP és GGT emelkedett (az enzimszintekből a folyamat súlyosságára illetve az eltelt időre is lehet következtetni). Célzott vizsgálatok Hasi UH-n (specificitas 80%, szenzitivitás 60%) és a hasi CT-n az epevezeték az esetek 75%-ában kiszélesedett. Azokban a betegekben, akiknek többször volt már epeúti kövességük, a ductus choledochus fibrotizálhat, és így nem tud kitágulni. Cholecystectomia után a ductus choledochus tágasságának felső határa 10 mm. A diagnosztikus mellett terápiás lehetőségeket is nyújta az endoszkópos retrograd cholecysto-pancreatographia (ERCP), szükség esetén a percutan cholecystographia (PTC). Differenciáldiagnosztika Cholestatikus májbetegségek (hepatitis is), epeúti elzáródást okozó malignus betegségek (pl. pancreas feji carcinoma vagy epeúti carcinoma), irritabilis bél szindróma. Rizikófaktorok Apró köves epehólyag. Szövődmények Acut cholangitis, chronicus cholangitis,acut biliaris pancreatitis. Epidemiológia Valószínűleg gyakoribb, mint azt gondolnánk, mert sokszor tünetmentesen is passzálódhat kis kő az epevezetéken (a 8 mm nagyságú cholecystakő tünetmentes passzálódása nem ritkaság). Az epeköves betegek 15-20%-ának van epeúti köve is. Terápia Életmód, Diéta, Prevenció A diéta és az életmód módosítás a hólyagkövek kialakulásának megelőzését célozzák, a meglévő kövek epeutakba jutását nem befolyásolják. Bár a különböző kőoldó gyógyszerek az cholecystolithiasis esetében is csekély sikerrel kecsegtetnek, ismétlődően előfordulo choledocholithiasis esetén prevenciós céllal meg lehet próbálni ursodeoxycholsavat adni. Gyógyszeres kezelés Az Oddi-sphincter relaxáló glucagon infúziós alkalmazása a kövek passzálódását elősegítheti, de az endoszkópos módszerek ezt a terápiás lehetőséget háttérbe szorították. Külső energiaforrással történő kőzúzásra (ESWL) az endoscopos módszerek kiegészítéseként kerülhet sor. Az endoscopos kezelés a konzervatív kezelési módok közül (hacsak nincsen kontraindikáció) az elsőként választandó: ERC, EST, stent implantatio (90% endoscoposan megoldható, szövődmény arány kisebb, mint 10%, mortalitás kisebb, mint 1%). Műtéti kezelés Az endoscopos módszerek terjedésével visszaszorulóban van, sikertelen endoscopos próbálkozást követően choledochotomia történhet. A kezelés komplikációi ERC szövődményeként kialakulhat pancreatitis. Speciális forma kezelése Cholangitissel társult esetekben systemas antibiotikum adandó (3. generációs cephalosporin, esetleg aminoglycosiddal kombinlva). A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek Ismétlődő epeúti kövesség esetén javasolt a cholecystectomia. A terápia sikertelenségének lehetséges okai Több epeúti kő, stentelzáródás. Követés, gondozás Ismétlődő choledocholithiasis esetén, ha a cholecystectomiának kontraindikációja (pl. anaesthesiológiai) van, 3 havonként végzett hasi UH javasolt, szükség esetén (panaszok, kóros laboratóriumi paraméterek, vagy előző endoscopos beavatkozáskor behelyezett stent esetén) újabb ERC. Kiegészítő információk Ajánlott irodalom Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed.; Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró (szerk.): Gatroenterologia.