Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 21. szombat Orsolya


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Primer sclerotizáló cholangitis
 
Egyéb megnevezés

PSC.
Néveredet

1924-ben Delbet írta le először a betegséget. Sokáig ritka,csak az extrahepatikus epeutakat érintő betegségnek tartották. Az elnevezés (primer sclerotisalo cholangitis) jól jelzi, hogy a betegség oka még nem ismert.
A betegség meghatározása

A hepatobiliaris rendszer idült betegsége, melyre jellemző az epeutak gyögyngysorszerű, vagy gyakran szabálytalan elrendeződésben kialakuló behúzódottsága, szövettanilag az epeutak diffúz gyulladása és fibrózisa. Az epeutak behúzódottsága idővel súlyosbodik, biliaris cirrhosis és májelégtelenség alakul ki.
Etiológia

Ismeretlen. Colitis ulcerosas betegek többségében, Crohn-betegek 7%-ában, gyulladásos bélbetegségben szenvedők átlagosan mintegy 60-80%- ában diagnosztizálnak primer sclerotisalo cholangitist. Jellemző életkor: 25-45 év, a nemek közti megoszlásra jellemző a férfi dominancia (gyulladásos bélbetegségekhez társuló betegség esetén a férfi: nő arány 1,5:1, bélbetegség nélkül egyforma gyakoriságú).
Osztályozás, típusok

A legújabb felosztás szerint a primer sclerotisalo cholangitis olyan betegségek csoportja, melyek diffúz epeúti szűkülettel járnak. Felosztás: Gyulladásos betegség nélkül. Gyulladásos bélbetegséghez társultan (Crohn-betegség, colitis ulcerosa). Szisztémás gyulladásos betegséghez társultan(retroperitonealis fibrosis, Riedel-thyreoiditis, mediastinalis fibrosis, orbita pseudotumor, Peyroine-kór). Autoimmun betegséghez társulva (systemas lupus erythematodes, systemas sclerosis, I. típusú diabetes mellitus, Sjögren-syndroma, coeliakia, autoimmun haemolitikus anaemia, membranosus nephropathia, rapidan progrediáló glomerulonephritis, rheumatoid arthritis).
Patogenezis, patomechanizmus

A patogenezis ismeretlen, bár legvalószínűbb, hogy immunpatogenetikai folyamatok miatt alakkul ki. Számos tény szól amellett, hogy a primer sclerotisalo cholangitis az immunrendszer öröklött zavarával van összefüggésben. A betegség gyakrabban fordul elő HLA-A1, -B8, -DR3 fenotípusú egyénekben (ezek a HLA konstellációk a colitis ulcerosas betegekben nem gyakoribbak, viszont gyakrabban fordulnak elő néhány klasszikus immunbetegségben, melyekhez a primer sclerotisalo cholangitis valóban gyakrabban társul). Ismert tény, hogy keringő immunkomplexek(pANCA) gyakrabban vannak a primer sclerotisalo cholangitisben szenvedőkben ,mint az egészségesekben, és ezen komplexek eliminációja károsodott. A C3d és C4d komplement fragment emelkedett koncentrációja a klasszikus komplement rendszer aktivitására utal. Ezek alapján a patogenezist illetőleg felmerül immunkomplex vasculitis szerepe, ellene szól viszont, hogy az ennek megfelelő szövetteni eltérések hiányoznak. A szövetteni eltérések alapján úgy tűnik, hogy a PSC-ben szenvedőkben az epeúti hámsejtek valamilyen immunológiai effektormechanizmus célsejtjei. Ismeretlen jelentőségű tény az is, hogy a primer sclerotisalo cholangitisben szenvedőkben a celluláris immunműködés zavara mutatható ki: a CD8+ sejtek száma csökkent az összes B- sejtszám emelkedettsége mellett, valamint az autoimmun kórképekben jelentő szerepet játszó g-d típusú receptorral rendelkező T-sejtek száma emelkedett a vérben és a májbiopsziás mintákban is. Patogenetikai szerepet tulajdonítanak bizonyos toxinoknak, vagy az artériás keringéssel az epeutakhoz kerülő intraarteriálisan alkalmazott kemoterápiás szereknek. Ezek az anyagok a primer sclerotisalo cholangitishez nagyon hasonló elváltozást idéznek elő az epeutakban. A colitis ulcerosahoz való szoros kötődés felvetette annak a lehetőségét, hogy bizonyos bakteriális termékek vagy a károsodott vastagbélnyálkahátyán visszaszívódó toxicus epesavak okoznak gyulladást az epeutakban. Ezt a feltevést számos állatkísérlet látszik alátámasztani, viszont ellene szól az a tény , hogy a bélbetegség és az epeúti betegség fellépésének, aktivitásának ideje és a lefolyás hossza az esetek többségében eltér. Infektív ágensek előzetes epeúti beavatkozás nélkül igen ritkán vannak az epeutakban, ezért a fertőzés oki szerepe is kétséges. Bizonyos vírusok (cytomegalovírus, 3. típusú reovírus) gyakran fordulnak elő az epeutakban és az újszülöttkori biliaris atresia kialakulásában lehet patogenetikai szerepük. Az opportunista kórokozók (pl. Cryptococcus neoformans) által okozott sclerotisalo cholangitis nem a primer csoportba tartozik.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Micheller Pál
klinikai orvos

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Viszketés (28-69%), hasi fájdalom (24-72%), mely jellemzően a jobb bordaív alatt jelentkezik, általában folyamatosan kialakuló , de lehet hirtelen kezdetű is, néha súlyos. A fogyás (29-79%) legtöbbször nagy fokú, a felszívódási zavar és az étvágytalanság következménye. A kis terhelésre is kialakuló gyengeség (65%) jellemző. A késői panaszok megfelelnek a portalis nyomásfokozódás és a májcirrhosisban jellemző panaszoknak. A betegek 20-44 %-a panaszmentes.
Tünetek

Leggyakrabban tünet a sárgaság (30-72%) és a láz (13-45 %). A fogyás ( 29-79%) legtöbbször nagy fokú, a felszívódási zavar és az étvágytalanság következménye. A tünetek és a panaszok spontán szűnhetnek, majd ismét kialakulnak, gyakran éveken át ismétlődnek a diagnózis felállításáig. A késői tünetek megfelelnek a portalis nyomásfokozódásban és a májcirrhosisban jellemző tüneteknek.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat során jellemző: sárgaság, hepatomegalia (66%), későbbi stádiumban csillagnévuszuk, soványság. Nem specifikus laboratóriumi paraméterek: szérum alkalikus foszfatáz (AP) emelkedettség (a normális 2-3–szorosára, de akár a 20-szorosára is); emelkedett g-glutamiltranszferát (GGT); emelkedett szérum bilirubin koncentráció, főleg a konjugált frakció; alacsony szérum albumin szint; megnyúlt prothrombin idő; ritkán előfordul eosinopilia; emelkedett cholesterin koncentráció; emelkedett szérum ceruloplazmin, emelkedett szérum és vizelet réz koncentráció; emelkedett IgM; jellemző, de nem specifikus az emelkedett pANCA és a simaizom elleni antitest megjelenése.
Célzott vizsgálatok

ERCP során a kontrasztanyag a szakaszos behúzúdottság miatt tipikus gyöngysorszerű cholegramot rajzol ki. Hasi UH: nagy epeúti tágulatokat ki tudja mutatni. Hasi CT és májscintigraphia: érzékenyek, de nem specifikusak, ugyanolyan képet adnak, mint az ERCP. Percutan transhepaticus cholengiographia (PTC): mivel az intrahepatikus epeutak nem minden esetben dilatáltak, ezért több az álnegatív eredmény, mint az ERCP-vel.

Differenciáldiagnosztika

Szekunder biliaris cirrhosisok: obstrukció miatt: choledocholithiasis, sebészi beavatkozás utáni epeúti szűkület, epeúti paraziták, gombafertőzés, cysticus fibrosis, pancreatitis, Caroli-betegség, choledochus cysta; toxicus ártalmak: intraductalis formaldehid vagy hipertoniás sóoldat Echinococcus cysta sebészi eltávolitását követően , intraarteriális citosztatikumok; ischaemias eredetű: érsérülés , toxicus vasculitis, májátültetés utáni az allograft occlusiv vasculitise miatt, paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria; daganatos eredetű: cholangiocarcinoma, hepatocellularis carcinoma, áttét a májban,lymphoma. Allograft típusú biliaris cirrhosisok: Májtranszplantáció allograft rejectioja, csontvelő transzplantációt követő graft versus host reakció. Infiltratív típusú biliaris cirrhosis: Histiocytosis X, sarcoidosis, systemas mastocytosis, hypereosinophil syndroma. Immundeficienciákhoz társuló biliaris cirrhosisok: veleszületett immundeficienciákkal társuló (kombinált immundeficiencia, dysgammaglobulinaemia, X-hez kötött agammaglobulinaemia); szerzett immundeficienciákkal társuló (szelektív Ig A hiány, AIDS). Egyéb: primer biliaris cirrhosis, autoimmun cholangitis, autoimmun chronicus hepatitis, vírus vagy gyógyszer indukálta hepatitis, cholangiocarcinoma.
Rizikófaktorok

Gyulladásos bélbetegség, főleg a colitis ulcerosa, klasszikus systemas autoimmun betegségek.
Szövődmények

Felszívódásizavar miatt farkasvakság, steatorrhoea, osteoporosis; epeúti sludge, epekövesség; ascendáló cholangitis; chronicus pancreatitis; cholangiocarcinoma, hepatocellularis carcinoma.
Társuló betegségek

Colitis ulcerosa, Crohn betegség, systemas lupus erythematodes, systemas sclerosis, I. típusú diabetes mellitus, Sjögren syndroma, coeliakia, autoimmun haemolitikus anaemia, membranosus nephropathia, rapidan progrediáló glomerulonephritis, rheumetoid arthritis.
Epidemiológia

Az ERCP bevezetésével egyre gyakrabban ismerik fel a primer sclerotisalo cholangitist, a fejlett világban a prevalenciája 2-7/100 000 fő. Colitis ulcerosa betegek 2,4-4%-a (pancolitisesek 5,5%-a), Crohn – betegek 1,2%-a szenved primer sclerotisalo cholangitisben.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A diéta és életmódosítás a betegség tüneteinek jelentkezése után a máj egyéb eredetű károsodásának kivédését célozzák: zsírszegény, alkoholmentes diéta javasolt.
Gyógyszeres kezelés

Oralis steroidkezelés, azathioprine, cyclosporin, D-penicillamin, metothrexat, tacrolimus, chlestyramin.
Műtéti kezelés

Májtranszplantáció.
A kezelés komplikációi

Gyakori fertőzések, osteoporosis; gyógyszeres kezelés során alkalmazott szerek némelyike toxicus; transzplantáció szövődményei.
Speciális forma kezelése

Colitis ulcerosahoz társult esetekben a bélrezekció indikációját csak a bélbetegség figyelembe vételével kell felállítani, az esetleges rezekció nem lassítja a primer biliaris cirrhosis lefolyását.

Terápiás célkitűzés

Cél a betegség súlyosbodásának lassítása.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Egyik gyógyszer sem bizonyítottan hatásos.
Prognózis

Igen változó, átlagos túlélés: 9-12 év.
Követés, gondozás

Kérdés, hogy a tünetmentes, de szövettanilag már igazoltan primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeket kell-e kezelni.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed; Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró (szerk.): Gastroenterologia.

Hasznos folyóiratok

Jahn HU, Jopke F, Lobeck H, Weinke T: Primery sclerosing cholangitis (Primer sklerosierende cholangitis). Dtch-Med-Wochenschr. 1988 oct 23; 123(43): 1281-1284. Pensionen CIJ , Tytgat GNJ:Primary sclerosing cholangitis: A clinical review. Am-J-Gastroenterology. 1988; 93(4): 515-523. Dickson ER, Murtaugh PA, Wiesner RH et al: Primary sclerosing cholangitis; refinement and validation of survival models. Gastroenterology 103:1893-901, 1992.