Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Pancreatitis chronica
 
A betegség meghatározása

A hasnyálmirigy krónikus gyulladása, melyre jellemző az exocrin és esetenként az endokrin szövet pusztulása, valamint másodlagos fibrosis. A folyamat szövettanilag és funkcionálisan többnyire irreverzibilis, de nem progresszív.
Etiológia

Alkohol (elsősorban chronicus calcificalo pancreatitis). 4-5 éven át napi 75-150 ug alkoholfogyasztás mellett nagy valószínűséggel kialakul (nem függ a töménységtől). Bizonyos földrajzi helyeken (az egynelítő két oldalán a 30. szélességi fokig) gyakrabban alakul ki chronicus obstructiv pancreatitis fiatalokban, oka ismeretlen. Herediter chronicus pancreatisben jellemző a családi halmozódás, krónikus intraductalis szűkület (chronicus obstructive pancreatitis) alakulhat ki pancreas divisumban, gyógyuló pancreas pseudocysta okozta kompresszió esetén, daganatos obstrukció esetén, autoimmun betegségek, pld. Sjögren syndroma (chronicus gyulladásos pancreatitis), egyéb: hyperparathyreosis, hypertrigliceridaemia, radioterápia után, idiopathias: 10-30%.
Osztályozás, típusok

A Marseilles-i felosztás (1988) szerint: Chronicus calcificalo pancreatitis. Jellemző a parenchyma foltos fibrosisa és a kivezetőcsövekben létrejövő protein dugók, kövek és a kivezetőcső károsodás. Chronicus obstructiv pancreatitis. Oka a fő pancreasvezeték elzáródása, jellemző a kivezetőcsövek tágulata, az acinusszövet pusztulása és másodlagos fibrosis. Chronicus gyulladásos pancreatitis. Jellemző a fibrosis, mononukleáris sejtes beszűrődés és atrophia.
Patogenezis, patomechanizmus

A chronikus pancreatitis kórtana nem teljesen tisztázott. Feltételezik, hogy az idült alkoholfogyasztás a hasnyálmirigyet fehérjében gazdag pancreasnedv elválasztására készteti. A fehérjetartalom a kis kivezetőcsövekben kicsapódik, és a desquamalt sejtekkel együtt elzáródást okoz. Ez indítja be a a ductus- majd az acinuspusztulást és a másodlagos fibrosist. A proteinduók a kőképződés magjai is. Egy másik elképzelés szerint az akohol direkt módon toxikus a hasnyálmirigyre csökkentve az antitrypsin kapacitást, növelve az enzimszekréciót. Ebben az esetben hasnyálmirigyenzimek intraacinaris aktivitása okozza a sejtpusztulást, majd a másodlagos fibrosist. A harmadik elképzelés szerint a halmozódó akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok során kialakuló zsírszövet nekrózis és fibrosis vezetnek a chronicus pancreatitishez. A figyelem középontjában a közelmúltban egy (a vesében keletkező Tamm-Horsfall proteinhez hasonló) pancreas eredetű GP2 protein került, melynek központi szerepet tulajdonítanak az intraductalis proteindugó kialakulásában. A GP2 fehérjét az acinussejt termeli, lúgos közeg segíti az oldatban maradását, chronicus pancreatitisben kialakuló csökkent bikarbonátelválasztás kedvez a kicsapódásának.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Micheller Pál
klinikai orvos

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A hasi fájdalom gyakran súlyos, általában epigastrialis ill. mko bordaív alatti. Görcsös jellegű, étkezés fokozhatja, összegörnyedés vagy guggolás, jellegzetes térd-könyök pozíció enyhítheti. Gyakran éjszaka jelentkezik. A fájdalom időszakosan jelentkezik, gyakoriak a fájdalommentes periódusok. Jellemző még az étvágytalanság és a felszívódási zavar miatt bekövetkező fogyás. Kompilikáció esetén a panaszok fokozódnak.
Tünetek

Fogyás, zsírszékelés (lipase termelés 90%-os csökkenése esetén), ritkábban az endokrin működési elégtelenségre utaló tünetek a pancreasszövet 80%-os pusztulása estén (diabetes mellitus tünettana), zsírban oldódó vitaminok hiányából adódó állapotok tünettana.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat: has tapintásakor enyhe, vagy akár súlyos felhasi fájdalom; felhasi izomvédekezés; epigastrialis vagy bordaív alatti szövettöblet (pancreas pseudocystara utal); estenként megnagyobbodott lép (lépvéna thrombosis következtében). Laboratóriumi vizsgálatok: szérum amylase és lipase általában a normális tartományon belül (kivétel: pseudocysta, rárakódott acut gyulladás, pancreas vezeték szűkület); emelkedett cholestatikus enzimszintek (ha a közös epevezeték intrapancreatikus része komprimált); alacsony szérum albumin és calcium szint; emelkedett vércukor; emelkedett széklet zsírtartalom.
Célzott vizsgálatok

Hasnyálmirigy funkciós tesztek (indikációi: korai diagnózis megállapítása, diagnózis bizonyítása, progresszió ellenőrzése): Direkt pancreas funkcionális vizsgálatok:- Secretin teszt: secretint önmagában, vagy secretint és pancreosimint együttesen adva mérik az elválasztott pancreasnedv mennyiségét és bikarbonát tartalmát, Lundh teszt: tesztreggeli elfogyasztása után gyűjtik a duodenumszondán a hasnyálmirigynedvet, és meghatározott időkben trypsin és lipáz koncentrációt mérnek, valamint időegység alatt elválasztott enzimmennyiséget számolnak. Indirekt pancreas funkciós tesztek: pancreas amylase és lipase meghatározás, pancreas isoamylase meghatározás, széklet chymotrypsin és elasztáz meghatározás (ritkán használják, mert gyakori az álpozitivitás). Enzimaktivitás meghatározása, NBT-PABA teszt: A vizsgálat azon alapszik, hogy a N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoésavból (NBT-PABA) a hasnyálmirigy eredetű chymotrypsin a PABA-t lehasítja, majd a májban metabolizálódva a vesén át ürül. A 6 órán át gyűjtött vizeletmennyiségből PABA koncentrációt mérve lehet következtetni az exocrin pancreasműködésre. Képalkotó vizsgálatok: natív hasi röntgen: 25-60%-ban kimutatja az intraductalis meszesedéseket, hasi ultrahang (szenzitivitása 50-70%, specificitása 80-90%): vizualizálható a calcificatio, a ductus pancreaticus tágulata, a pseudocysta, hasi CT (szenzitivitása 75-90%, specificitása 85%-nál nagyobb): ERCP (szenzitivitása 95%, specificitása 90%), MRI, MR-CP: kimutatja a kivezetőcsőtágulatot. Előnye az ERCP-vel szemben, hogy a parenchyma és a kivezetőrendszer egyszerre vizsgálható, hátránya, hogy a kövek nem direkten nem mutathatók ki. Vitatott, hogy van-e előnye a CT technikákkal szemben. Endoscopos ultrahang vizsgálat: specificitása és szenzitivitása eléri a CT és MR paramétereit, a 20 mm-nél kisebb cystakat is ki tudja mutatni.

Differenciáldiagnosztika

Hasi fájdalom differenciáldiagnosztikája: peptikus fekély, epeúti kövesség vagy más epeúti betegség, mesenteriális vénák vagy afrteriák betegégei, gyomor carcinoma, pancreas carcinoma.
Szövődmények

Malabsorptio, pseudocysta képződés, gastrointestinalis vérzés, lépvéna thrombosis, pancreas carcinoma, közös epevezeték szűkülete, duodenum obstrukció, pancreas fistula.
Epidemiológia

3,5-4,0 fő /100 000 lakos.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Alkololmentes, zsírszegény táplálkozás, megfelelő vitamin és nyomelembevitel, diabetes mellitus kialakulásakor a diabeteses diéta.
Gyógyszeres kezelés

Legnagyobb probléma a krónikus, visszatérő fájdalom konzervatív kezelése, gyakran szükség van az opiátszármazékokra (ilyenkor az obstipációra, mint mellékhatásra figyelemmel kell lenni, mert fomkozhatja a hasi dyscomfortot). Az absztinencia elsôrendű fontosságú. Néha csak a betegség „kiégésében“ lehet bízni. Az acut pancreatitisre jellemző klinikai képet kísérő fájdalom terápiája megegyezik az acut pancreatitis kezelésével. Az intrapancreatikus nyomás csökentése csökkenti a fájdalmat, ezért a duodenum pH-jának lúgostása célszerű, mert ez csökkenti a hasnyálmirigy szejkréciós működését. Erre a célra H2-receptor blokkolókat és protonpumpa gátlókat alkalmaznak. Az entzimpótlásnak kettős szerepe van: egyrészt javítja a felszívódást, másrészt adekvát alkalmazás esetén csökken a hasi fájdalom. Octreotid: egyes tanulmányok szerint étkezések előtt sc. adott 200 mg csökkenti a fájdalmat. Az obstrukció megszűntetése konzervatív úton: ERCP során stent implantatioval, ERCP során kőextractio. A steatorrhoea kezelése: étkezésenként minimálisan 30 000 egység lipáz bevitelét javasolják. Kialakult pancreatogen diabetes esetén: inzulinkezelés.
Műtéti kezelés

A műtét leggyakrabban a fájdalom enyhítését vagy megszűntetését célozza a pancreasvezeték decompressiojával és a pancreas részleges resectiojával. Ha a ductus pancreaticus átmérője eléri a 7 mm-t, akkor indokolt a műtét, általában laterális pancreatico-jejunostomia. Roux-Y anasztomózis készítése előnyösebb, ha egyidőben egy pseudocystat is kell meg kell oldani.
A kezelés komplikációi

Konzervatív kezelés komplikációi: az enzimszubsztitució szájszárazsággal, hyperuricaíaemiaval, gyermekekben a terminalis ileum fibrosisával járhat. A műtéti kezelés komplikációi az általános műtétéi komplikációkkal megegyezőek.

Terápiás célkitűzés

A malabsorptio csökkentése és a hiányállapotok megszűntetése, a fájdalom megszűntetése, az endokrin funkciók károsodásának megakadályozása, szükség esetén kezelése.
Prognózis

A chronicus pancreatitisben szenvedőknek csak mintegy 25%-a hal meg a betegség szövődményeiben. A legrosszabb prognózisú panasz a fájdalom.
Követés, gondozás

A kontrollvizsgálatok során a hasi panaszokon túl a következő szempontokat kell figyelembe venni: metabolikus csontbeteség (osteomalacia) alakulhat ki; B12-vitamin malabsorptio; néhány betegcsoportban nagyobb arányban fordult elő a Giardiasis.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed.; Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró (szerk.): Gatroenterologia.