Carcinoid daganatok   Néveredet Lubarsch fedezte fel 100 éve (1888) (két beteg ileumának disztális végén talált daganatokat). Két év múlva Ransom írta le a carcinoidok klasszikus tünettanát. Oberndorfer nevezte el a daganatokat carcinoidnak 1907-ben - olyan daganatok, melyek sokkal lassabban fejlődnek, mint a tipikus adenocacinoma. Endocrin eredetükről Gosset és Masson számolt be először 1914-ben. A betegség meghatározása Hormonálisan aktív gastrointestinalis endokrin daganat. Etiológia Ismeretlen. Osztályozás, típusok Beosztás Williams és Sandler (1963) nevéhez fűződik. Fejlődéstani eredet alapján: Előbél eredetű carcinoidok: tüdő, bronchus, gyomor, eperendszer, hasnyálmirigy daganatai. Középbél: vékonybelek, féregnyúlvány, proximális vastagbél. Ősbél - disztális colon és végbél. Szövettan alapján. Az ún. tipikus carcinoidok jól differenciált neuroendokrin sejtek daganatai (kis, kerek sejtmag), ötféle, jól elhatárolható növekedési formát képviselnek: szigetszerű, trabecularis, mirigyes, nem differenciált, kevert. A nem annyira differenciált sejteket anaplasztikus carcinoidoknak nevezik. Lokalizáció alapján gyakorisági sorrendben: appendix, rectum, ileum, tüdő, broncus és gyomor carcinoid daganata. Patogenezis, patomechanizmus Neuroendokrin sejtekből származnak, neuroendokrin eredetű szövetekre jellemző biológiai reakciókat adnak: neurospecifikus enolase, synaptophysin, chromogranin pozitívak. Elektormikroszkóppal: jellemzően granulált, ezek a granulumok hormonokat és biogén aminokat termelnek. Legismertebb ezek közül a serotonin, ami az 5- hydroxytryptophanból képződik, és 5 hydroxiindolecetsavvá (5-HIAA) bomlik le, ami a vizelettel ürül. Termelhetnek még corticotropint, histamint, dopamint, substance P-t, neurotensint, prostaglandinokat, kallikreint. Ezek az anyagok három úton kerülhetnek a hatás helyére: endokrin, parakrin és neurokrin módon. Endokrin hatásai vannak a gastrinnak (gyomor enterokromaffin sejtjeinek proliferáció-szabályozása, hisztamin elválasztás), secretinnek, cholecystokininnek, peptidnek (gyomorsavszerkréciót csökkenti), somatostatinnak (legtöbb GI funkciót gátolja:motilitást, enzim és bikarbonátelválasztást, felszívást). Hormonszerű hatásai vannak a gastric inhibitory peptidnek (GIP), motilinnak, glucagon-like peptid 1-nek (GLP-1). A vazoaktív peptidek keringésbe kerülése okozza a carcinoid syndromát. Fontos, hogy gyakran járnak együtt más, nem carcinoid (hanem bármi egyéb) szövettanú tumorral. Bizonyos elképzelések szerint az általuk elválasztott anyagok más sejtek számára növekedési faktorok. Gasztroenterológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Tulassay Zsolt klinikaigazgató, egyetemi tanár SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Szerző: Dr. Micheller Pál klinikai orvos SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis Flushing, fulladás, hasmenés, jobbszívfélben vitium. Nagyszámú boncoláson alapuló adat alapján évekig lehetnek tünetmentesek. Lokális térfoglalás okozta panaszok: hasi fájdalom. Hormonelválasztás miatt (attól függ, hogy mit szecernál az adott daganat, klasszikus carcinoid szindróma kevesebb, mint 10%-ban alakul ki): bőrpír, gyomor hypermotilitás, palpitáció érzés, fulladás, izomfájdalom. Kiválthatják a tüneteket trigger mechanizmusok (alkohol, sajt, kávé, fizikai munka). Tünetek Elsápadás-elpirulás, hyperpigmentatio a bőrön, tachycardia, hypertensio vagy hypotensio, felgyorsult bélperistaltica miatt élénkebb bélhangok, bronchospazmus miatt mindkét tüdő felett sípolás-búgás, jobbszívfél érintettsége esetén zörej. Célzott vizsgálatok Speciális laboratóriumi vizsgálatok (carcinoid-szindróma esetén): histamin (gyomorcarcinoid esetében leggyakrabban), substance-P, serotonin (vékonybélnél), 24 órás gyűjtött mintából 5-HIAA. Ha a fenti mérések nem biztosítanak egyértelmű diagnózist: carcinoidra nem specifikus hormonok meghatározása: pancreas polypeptid, chromogranin. Ha ezek emelkedettek, de a spec. eltérések nem egyértelműek, el kell végezni a pentagastrin tesztet. Ha ez pozitív - el kell végezni a specifikus képalkotó eljárásokat. Specifikus képalkotó: octreotid scintigráfia (89%-os szenzitivitás), intraoperatív gammakamerázás (octreotid scintigraphianal specifikusabb). Egyéb képalkotók: helikális CT, MRI, angiographia, endoscopos ultrahang. Ezek mintegy 10-15%-al járulnak a diagnózishoz. Megjegyzés: Erős klinikai gyanú esetén, ha minden vizsgálat negatív vagy ellentmondó eredményű, akkor nem a diagnózist kell elvetni, hanem a beteget observálni kell és később a specifikus vizsgálatokat meg kell ismételni. Társuló betegségek Carcinoid szívbetegség, mely a betegek 2/3 részében kialakul. Jellemzően az endocardium a jobb szívfélben megvastagodik, az elváltozás a billentyűket is érinti, mely miatt tricuspidális regurgitáció, esetleg stenosis alakul ki. A betegek mintegy 10%-nál balkamra elégtelenséggel is számolni kell. Az oldaliság arra enged következtetni, hogy a májmetastasisok által a májvénába szekretált anyagok felelősek az elváltozásokért. A szívbelhártya-elváltozásban szenvedőkben az 5-HIAA szint is magasabb volt. Hogy a szerotonin felelős-e a szívbetegségért, az nem világos, az 5-HIAA szintet csökkentő kezelések nem hatottak a szívbelhártyaelváltozás súlyosságára. Epidemiológia Előfordulási gyakorisága az utóbbi 20 évben nőni látszott. 1-2/100 000 fő az USA-ban 8,4/100 000 Svédorszárgan, mivel a legtöbb tünetmentes, a valódi incidencia nagyobb lehet. Terápia Gyógyszeres kezelés Octreotid (hosszú hatású somatostatin analóg) 3550-150 mg/die subcutan (a betegk 88%-ban csökkentette a panaszokat, 72%-ban csökkentette a HIAA szintet a 24h vizeletben). Az octreotid az 5 ismert receptoraltípusból háromhoz köt (2, 3, 5). Klinikai hatékonysága a 2. altípusú receptorhoz való kötésének függvénye. Az ún. carcinoid krízisek (nagyfokú tachycardia és hypertensio) kezelésében is hatásos. Újabb peptid: lanreotid. Műtéti kezelés Szolid daganat esetén az elsőként választandó terápia. Speciális forma kezelése A májmetastázisok kezelése: a nem kiterjedt májmetastasis esetén (válogatott beteganyagon): a resectio meggondolandó (csökkenti a panaszokat és meghoszszabbítja a várható túlélést). Ha műtéti megoldás nem lehetséges: szelektív kemoembolizáció, esetlegesen intraarteriális kemoterápia (doxorubicin). Sajnos az érelzárás rövid ideig megoldás csak. Májtranszplantáció szerepe nem tisztázott (perioperatív mortalitás magas). Interferon kezelés (kontrollálja a daganat szekrécióját). Egy tanulmányban az IFN a-1 kezelés csökkentete az 5-HIAA szintet a betegek 42%-ában, 15%-ban pedig a daganat regresszióját okozta. Szomatosztatinra egyedül nem reagálóknál is hatásos volt. Kemoterápia: cyclophosphamid, streptozotocyn, és 5-fluorouracil, doxorubicin (nagy tanulmány alapján a kemoterápiára a betegek 31%-a reagált). Radioterápia: a hagyományos radioterápiának az agy és csontmetasztázisok palliatív kezelésében lehet szerepe, az antitesthez kötött radiopharmakon hosszú távú hatása még nem tisztázott. Kiegészítő információk Hasznos folyóiratok Carcinoid tumors, Matthew H. Kulke, Robert J. Mayer. New Eng-J-Med. 1999, március 18. Review article: current status of gastrointestinal carcinoids, J.M. Lauffer, T. Zhang, I.M. Modlin. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:271-287.