Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 13. szerda Luca, Otília


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Peritonitis
 
Egyéb megnevezés

Hashártyagyulladás.
A betegség meghatározása

A hashártya generalizált vagy lokális gyulladása, mely lehet akut vagy idült. Az akut formát klinikailag a bélmotilitás csökkenése, a bél kitágulása, benne folyadék és gázfelhalmozódás jellemzi.
Etiológia

Bakteriális peritonitis: A gastrointestinum perforációja (appendicitis, diverticulum perforatio, gyomorperforatio, cholecysta abscessus és gangréna, mechanikus ileus, volvulus, carcinoma okozta perforatio, gyulladásos bélbetegség) miatt vagy külső penetráló sérülésből. A műtéti megoldást kívánó perforatiok 40%-a peptikus fekély erdedetű (3:1 a nyombél:gyomorfekély aránya), 20%-a appendicitis, 15%-a bél- vagy epehólyag gangréna, 10%-a postoperatív komplikációs eredetű, az összes egyéb kóroki tényező pedig 15%-át adja a peritonitiseknek. Spontán bacteriális peritonitis: enteralis patogenek okozta peritonitis asciteses (általában alkoholos májcirrhosisban szenvedő) betegekben. Ebben az esetben a baktérium penetrál az anatómiailag ép bélfalon. Kémiai peritonitis: pancreasenzimek, gyomorsav, epe, béltartalom peritoneummal való érintkezése kapcsán. Steril peritonitis: systemas lupus erythematosusban, porphyriában, familiaris mediterrán lázban. Speciális formák: gonococcus okozta peritonitis (általában nőkben, kismedencei gyulladáshoz kapcsoltan, de lehet generalizált is), idegen test okozta peritonitis (10-30 nappal a műtét után), peritonealis dialíziskezelés szövődményeként kialakuló peritonitis, peritonitis tuberculosa, chlamydia peritonitis.
Osztályozás, típusok

Elsősorban az etiológia alapján osztályozható. Lokalizáció szerint: lokális vagy generalizált. Lefolyás szerint: akut vagy idült.
Patogenezis, patomechanizmus

A bélben a naponta képződő 7-8 liter folyadék nem tud visszaszívódni, a testben a folyadékterek átrendeződése miatt szív és veseelégtelenség alakulhat ki.
Gasztroenterológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Tulassay Zsolt
klinikaigazgató, egyetemi tanár
SE ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Micheller Pál
klinikai orvos

SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Hasi fájdalom, mely a kiváltó folyamattól függően lokalizálható, vagy diffúz. Lokalizálható esetben is kisugározhat a has más része felé, tompa, erős, nyomó jellegű. A hasi fájdalom idős korban, nagyon fiatalokban, psychotikus beteg esetén, és cortico- steroid kezelés alatt állók esetén lehet a vártnál sokkal gyengébb! Jellemző még: puffadás, előrement esetben hányinger, hányás, láz.
Tünetek

Hasi fájdalom, hidegrázás, láz, súlyos esetben kialakulhat még: hypotensio, tachycardia, verejtékezés, sápadtság, oliguria.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat: has tapintásakor izomvédezekés (lokális vagy diffúz a kiváltó folyamattól függően). A kezdetben megtartott peristaltica később megszűnik, a bélhangok eltűnnek. Üreges szerv perforációjakor a májtompulatot nem lehet kopogtatni. Rectalis digitalis vizsgálatkor az adnexumok vagy az appendix felé tapintva a beteg fájdalmat jelezhet. Eszközös vizsgálat: hypotensio, tachycardia, láz, oliguria. Laboratóriumi vizsgálatok: leukocytosis (>20G/l, főleg generalizált peritonitis esetében), folyadékterek átrendeződése miatt exsiccosisra utaló laboratóriumi paraméterek (alapbetegség befolyásolhatja): haemoconcentratio, vesefunkciós paraméterek emelkedése.
Célzott vizsgálatok

Képalkotó vizsgálat: natív hasi röntgen: vékony és vastagbéltágulat, folyadéknívók, szabad hasi levegő (a hasi rtg. a perforációt tekintve csak 60% szenzitivitású!!) . Hasi UH: a bél disztendált, fala megvastagodott, lumenében folyadék lehet. Invazív diagnosztika: ascites punctio során vizsgálandó: fehjérvérsejtszám, baktérium Gram-festéssel, tenyésztés (baktérium és klinikai gyanú esetén Koch-baktérium), Exsudatum ill. transsudatum jelleg eldöntése miatt: LDH (fluidum/serum LDH>0,6 - exsudatum). Speciális esetek: idegentest peritonitis esetén a paracentesissel nyert fluidumban durva szemcsés cytoplasmájú monocytak vannak, spontán bacterialis peritonitisben a punctatumban fvs>500/ul (melynek 50%-a neutrophyl sejt).

Differenciáldiagnosztika

A diffrenciáldiagnosztikai tevékenység az etiológia tisztázására irányul: a gastrointestinum perforációja (peptikus fekély, appendicitis , bél- vagy epehólyag gangréna, postoperatív komplikáció, diverticulum perforáció, mechanikus ileus, volvulus, carcinoma okozta perforáció, gyulladásos bélbetegség) áthatoló sérülés, spontán bacteriális peritonitis, pancreatitis, systemas lupus erythematosus, porphyria, familiaris mediterrán láz, gonococcus okozta peritonitis, idegen test okozta peritonitis.
Rizikófaktorok

Ascites, műtét utáni állapot, bármely hasi vagy kismedencei szerv gyulladásos betegsége, szepszis, a szervezetben egyéb helyen játszódó bakteriális gyulladás, mely microbialis metastasist adhat, kötőszöveti rendszerbetegségek.
Szövődmények

Paraliticus ileus, vese és keringéselégteklenség, hypotensio, shock, acidosis, anaemizálódás.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Spontán bacterialis peritonitis rekurrenciáját megelőzendő antibiotikus sémák: napi 400 mg norfloxacyn per os, trimetoprim/sualfamethoxasol standard dózisa heti 5 napon át, heti 1 alkalommal 750 mg ciprofloxacin.
Gyógyszeres kezelés

Alapelv: folyadékpótlás (lehetőleg a centrális vénás nyomás, elektrolitszintek, vizeletmennyiség és vesefunkció monitorozása mellett). Megfelelő antibiotikus kezelés (fehérvérsejtszám monitorozása mellett): pl. 3. generációs cephalosporin parenterálisan. Presszoramin kezelés: hypotonia, shock esetén jön szóba. A lehető legkisebb dózisú kezelés ajánlott, hogy a spalnchnicus keringésben a lehető legkisebb mértékű vasoconstrictio jöjjön létre. Nem gyógyszeres, de a konzervatív kezelés része: nasogastricus szonda levezetése, intermittáló szívás.
Műtéti kezelés

Ha a háttérben üreges szerv perforációja, vagy műtéti megoldást kívánó gyulladásos folyamat, vagy idegen test van, akkor a műtéti indikáció maga a kiváltó ok. Ha műtétre van szükség, akkor azt mielőbb el kell végezni.
A kezelés komplikációi

A konzervatív kezelés komplikációi általában a folyadék és elektrolitháztartás zavarai, pld. hyponatraemia, hyperchloraemia, cardialis decompensatio. A műtét komplikációi megegyeznek az altatás és az általános műtéti komplikációkkal.
Speciális forma kezelése

Gonococcalis peritonitis: célzott antibiotikus kezelés. Spontán bacterialis peritonitis: cefotaxim és aminoglycosid kombinált kezelés, majd a tenyésztés és az antibiogram eredménye alapján célzott antibiotikum kezelés. A kezelésnek minimálisan 10-14 naposnak kell lennie, újabb nézetek szerint ha az első 48 óra kezelés után a fvs szám 50%-al csökken, akkor 5 napos kezelés is elegendő. Műtéti kezelést nem kívánó egyéb etiológiájú peritonitiseknél (pl. SLE-ben) az alapbetegség kezelése is igen fontos. Peritonitis tuberculosa: antituberculotikus kezelés. Chlamydia peritonitis: doxycyclin.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Spontán bacterialis peritonitisben: a rekurrencia viszonylag gyakori (a betegek 70%-ában egy éven belül ismét kialakul).

Terápiás célkitűzés

Peritonitis megszűntetése, szövődmények kialakulásának megakadályozása.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A kiváltó betegség (pl. perforáció, penetráció) okozta rossz műtéti viszonyok, a gyógyulást hátráltató alapbetegség (diabetes, immunológiai kórkép), nem megfelelő antibiotikum használata, folyadék vagy elektrolitzavar.
Prognózis

Nagyon eltérő: duodenalis fekély perforációja miatti peritonitis túlélése 90%-os, az egyéb, műtéti megoldást kívánó peritonitiseké 50%.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed.; Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Varró (szerk.): Gastroenterologia.