Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. nov. 23. csütörtök Kelemen, Klementina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Állati harapások és rabies profilaxis
 
Egyéb megnevezés

Állati harapások által okozott fertőzések; rabies = veszettség.
A betegség meghatározása

Az állati harapás által okozott fertőzések lehet magától gyógyuló felületes gyulladás, de ritkán súlyos, életet veszélyeztető szisztémás reakció is bekövetkezhet, ami a harapás módjától, a sebzés mélységétől, a seb lokalizációjától, a sérült immunológiai statusától és az állat egészségügyi állapotától is függ. (A mérgező marások, csípések, így a kullancs-csípések és a veszettség ehelyütt nem kerelnek tárgyalásra.)
Etiológia

A harapott sebekben számos baktérium képes elszaporodni és fertőzést okozni. A kutya és macska harapások okozta sebekből a következő kórokozókat lehet izolálni: Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus aureus, Coagulase negatív staphylococcus, Eikenella corrodens, Corynebacterium, Actinobacillus, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Moraxella spp. Az állatok által ejtett harapott sebfertőzéseket általában több kórokozó váltja ki (Gram-pozitív, Gram-negatív és anaerob baktérium törzsek). Egy felmérés adatai szerint ebben a kevert flórában az esetek több, mint 70%-ában anaerob flórát izoláltak. Az állatharapások révén az embert a rabies (lyssa) vírusával is fertőzhetik.
Osztályozás, típusok

Korai fertőzések (24 órán belül), kései fertőzések (24 órán túl).
Patogenezis, patomechanizmus

Azok a sérültek, akik az állati harapást követően 8 órán belül jelentkeznek első orvosi ellátásra, tekintettel a sérülés nagyságára és súlyosságára többnyire aerob és anaerob törzsekkel contaminált sebbel (sebekkel) rendelkeznek. A sérültekben elsősorban helyi cellulitis fejlődik ki, környéki nyirokcsomó- és nyirokúti gyulladással. A szúrt sebek gyakrabban fertőződnek, mint a szakított sebek. Ezért veszélyesebbek is a macska által okozott harapások, hiszen élesebbek a fogai, mint a kutyáé. A fejet, arcot, nyakat ért harapások gyakrabban fertőződnek el, mint a végtagokon, törzsön lévő sebek. A szúrt sebek esetében gyakoribb a tályogképződés, feltehetően azért, mert kevésbé jól tisztítják ki a sebeket, mint a szakított sebek esetében. A csontokat vagy izületeket ért harapások esetében szintén gyakoribb a fertőződéses szövődmény, feltehetően azért, mert azok szerkezeti elemeit is penetráló sérülés éri. Osteomyelitis, szeptikus arthritis, tenosynovitis és lokális tályog fejlődhet ki. Súlyos klinikai helyzetben, alapbetegség meglétekor (pl.: asplenia immunológiailg károsodott személyekben) sepsis, infectiv endocarditis, meningitis vagy agytályog léphet fel szövődményként. Ritkán szeptikus shock észlelhető.
Infektológia
Szakterületi elnök:
Dr. Ternák Gábor
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Infektológiai Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A korai fertőzésekre a gyors kezdet jellemző, 24 órán belül hidegrázás, láz, a harapás helyén gyulladásos jelek (fájdalom, duzzanat, pír, funkcionális károsodás) lép fel. Hasonló panaszokat okoz a 24 órán túl jelentkező helyi gyulladás, de nem annyira hevesek a panaszok. Súlyos esetben gyengeség, szédülés, étvágytalanság, hányinger, hányás, elesettség, izzadás, sápadtság, fejfájás jelentkezhet.
Tünetek

Enyhe esetekben lokális gyulladás tünetei észlelhetőek, cellulitis formájában. Lymphangitis, lymphadenitis, lokális abscessus alakulhat ki. Súlyos esetben sepsis, septikus shock, septikus szórás (pl.: meningitis, endocarditis) többszervi elégtelenség fejlődhet ki.
Általános vizsgálatok

Vérkép, We, CRP, ionok, szérum KN, kreatinin, szérum procalcitonin, transaminase értékek. Mellkas rtg. többnyire negatív, de lehet ARDS. Csonttörés(ek) gyanújakor rtg. vizsgálat elvégzése szükséges.
Célzott vizsgálatok

Hemokultúra, sebváladék bakteriológiai vizsgálata elengedhetetlen. Szövődmények esetében a célszerv vizsgálata (liquor, szívultrahang, csontizotóp, UH, CT, MRI) indokolt.

Differenciáldiagnosztika

Toxikus shock syndroma (staphylococcus, ill. streptococcus okozta), erysipelas, Herpes simiae virus okozta fertőzés, tularaemia, macskakarmolási betegség, infectiv endocarditis, meningitis, lymphoma.
Rizikófaktorok

Immunológiailag károsodott személyek (tartós immunsupressiv therapiában részesülők, alkohilisták, diabetes mellitusban szenvedők, cytostatikus kezelésben részesülők, onkológiai, onkohaematologiai betegségben szenvedők, HIV/AIDS-es betegek, aspleniások) hajlamosabbak a súlyosabb klinikai lefolyásra, szövődményre.
Szövődmények

Lokális és távoli tályogok, csonttörés, ínszakadás, izületi rés megnyitása, osteomyelitis, szeptikus arthritis, infectiv endocarditis, purulens meningitis, tenosynovitis, sepsis, szeptikus shock, többszervi elégtelenség.
Epidemiológia

Hazai adat nem áll rendelkezésre a különböző állatok harapásának gyakoriságáról. Az Egyesült Államokban az epidemiológiai adatok szerint naponta kb. 900 kutyaharapás által okozott sérülés igényel sűrgősségi ellátást, eszerint a városokban a sűrgősségi ellátásra szoruló betegek, sérültek kb. 1%-a állati vagy emberi harapás következtében kerül egészségügyi intézetbe. Hazánkban rabies az utóbbi években nem fordult elő. (Utoljára 1994-ben regisztráltak 2 halálos kimenetű lyssa fertőzést.) Leggyakrabban a kutya és a macska okozta harapások okozta fertőzések jelentenek egészségkárosodást. Az ellátott sérültek 2-30%-a kerül később kórházi felvételre.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Normális emberi magatartással, viselkedéssel megakadályozható az állatok ingerlése, ezáltal a harapások is. Nem szabad provokálni az állatokat (játék közbeni agresszivitás, incselkedés, alvó állat felébresztése, ijesztgetése stb.). Állatharapás esetén tetanusz profilaxis, szükség esetén rabies profilaxis szükséges.
Gyógyszeres kezelés

Rabies profilaxis: Hazánkban csak aktív immunizálás hozzáférhető. El kell dönteni, hogy állatok okozta sérülés vagy állatok testrészeivel történt érintkezés esetén mekkora veszélynek van kitéve az adott személy. Bizonytalan esetben az ÁNTSZ ügyeleteséhez javasolt fordulni szaktanácsadás céljából. Inaktivált human diploid sejt vaccina (HDCV) áll rendelkezésre aktív védőoltás céljából. Az oltóanyag jelenleg a gyártól szerezhető be az ún. veszettség vonal tárcsázásával (326-3053). Az oltásokat 5 alkalommal kell beadni (0., 3., 7., 14., 28. napon). Magyarországon egy 6. oltást is szoktak adni a 90. napon. Az oltások im. injekció adás formájában történik. Mellékhatásként a leggyakrabban helyi érzékenység, bőrpír, enyhe duzzanat észlelhető. Praeexpositiós profilaxisra ritkán kerül sor (távolkeleti, afrikai stb. országokba történő hosszabb időtartamú utazás, állatgondozók, állatorvosok bizonyos szituációkban, stb.). Az oltás 3 vakcina adásából áll (0., 7., 21. vagy 28. nap im. injekció formájában). Gyógyszeres kezelés: Lokális kezelés: a seb alapos, fertőtlenítőszerekkel történő kitisztítása, kimosása elengedhetetlen. Steril kötszerrel történő fedőkötés. Profilaktikus antibiotikum adása: miután a sebek több, mint 3/4-e fertőzött, ún. profilaktikus antibiotikum kezelés megkezdése szükséges. Amoxicillin/clavulansav vagy ampicillin/sulbactam vagy clindamycin + fluoroquinolon vagy cefuroxim axetil adása javasolt per os. Különösen fontos az immunológiailag károsodott személyek antibiotikum profilaxisa. Antibitikum kezelés. A felülfertőzött sebek antibiotikum kezelése elengedhetetlen. A profilaxis céljára alakalmazott antibiotikum hatékonyak. Kórházi felvétel indokolt az alábbio tünetek esetén: láz, sepsis, terjedő cellulitis, kifejezett oedema, crush sérülés, funkció elvesztése, immunológiailag károsodott személyek sérülésekor, nemegyüttműködő sérült. Műtéti kezelés: A seb varrásának lehetőségét mindig alaposan mérlegelni kell, jobb sebészeti szakrendelésre küldeni ezeket a betegeket. A fertőzött sebeket sohasem szabad összevarrni! A felső végtag sérülése esetén indokolt az immobilizáció (sínezés).

Terápiás célkitűzés

Lokális sebkezelés, a szövődmények kialakulásának megelőzése, mihamarabbi munkába állás.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

A sérült nem megfelelő együttműködése a sérült végtag duzzanatához vezethet, ezért jobb sínrögzítést alkalmazni, ezt megelőzendő. Nem adequat antibiotikum választás esetén az infekció terjedésével lehet számolni. Penicillin allergia esetén nehezebb a jó antibiotikum-választás. Izületi penetráló sérülés fel nem ismerése. Fájdalom, mozgáskorlátozottság, helyi duzzanat, az izület közelében elhelyezkedő szúrt seb esetén kell gondolni a szeptikus arthritis lehetőségére.
Prognózis

Többnyire jó, sepsis esetén magas a letalitási arány.
Követés, gondozás

Az ambulans sérültek követése minimum 48 órán keresztül kell történni, 24 óránkénti vizitek megszervezésével.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Baleseti sebészet + infektológia
A gépjárművezetésre vonatkozó írányelvek

Akut sérülés esetén gépjárművezetése nem javasolt kb. 1 hét időtartamra.
Bejelentési kötelezettség

Rabies profilaxis esetén az OEK-ba bejelentendő.
A betegtájékoztatás alapelvei

Fel kell hívni a figyelmet, hogy milyen veszélyeket rejt magába az állatharapás (számos betegség kórokozóit tratalmazhatja az adott állat szájának flórája; tetanusz, rabies, cellulitis), sepsis, endocarditis forrása is lehet. Súlyos esetben a végtag elvesztése is fenyegethet!
Ajánlott irodalom

Goldstein E.J.C., Citron D.M., Finegold S.M.: Dog bite wounds and infection: A prospective clinical study. Ann. Emerg. Med.: 1980;9:508-512.; Talan D.A., Citron D:M., Abrahamian F.M. et al.: Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. NEJM 1999;340:85-92.

Szakrendelések

Baleseti sebészeti szakrendelés. Súlyosabb sérülés esetén infektológiai konzílium.