Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 13. szerda Luca, Otília


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Aorta regurgitatio
 
Egyéb megnevezés

Az aortabillentyű elégtelensége, aorta insufficientia.
Néveredet

Morfológiai/leíró.
A betegség meghatározása

Az aortabillentyű valamilyen okból nem zár, a vér systoléban az aortából a bal kamrában regurgitál.
Etiológia

Valvularis, congenitalis: bicuspidalis aortabillentyű, perimembran VSD-vel, subaorticus stenosissal társulva, rheumás, infectiv endocarditis (akut + krónikus), collagen betegség (elsősorban az ascendens aorta), degeneratív (elsősorban stenosis), aorta ascendens akut dissectiója, Marfan-szindróma, cysticus media necrosis, senilis, syphilis, kötőszövet-betegség.
Osztályozás, típusok

Akut, krónikus.
Patogenezis, patomechanizmus

Akut aortaregurgitatio során a bal kamra nem tud gyorsan alkalmazkodni a megnövekvő vérvolumenhez, nem tud kitágulni, ezért megnövekszik a diastolés nyomás, diastolés mit-ralis regurgitatio alakulhat ki. Az emelkedett bal pitvar kamrai diastolés nyomás miatt, megnő a bal pitvari és pulmonalis vénás nyomás, amely dyspnoéhoz, tüdőoedemához vezet. Krónikus aortaregurgitatio esetében a bal kamra sokáig kompenzálni képes a volumenterhelést. Kitágul és hypertrophiássá válik. A falvastagság/bal kamrai radius állandó marad, de a szívtömeg megnövekszik. Az ejectiós fractio kezdetben supernormalis, később a bal kamra fokozatos tágulása során az ejectiós fractio csökken, „normális” lesz. A systolés volumen további növekedése azonban már csökkent ejectiós fractióhoz vezet. Ilyenkor a bal kamrai diastolés nyomás emelkedni kezd, amely pulmonalis vénás nyomásemelkedéshez vezet. A beteg kezdetben csökkent terhelhetőségre panaszkodik, amikor a nyugalmi „normális” ejectiós fractiót nem tudja a terhelés igényeinek megfelelően növelni. A fáradékonyság, gyengeség megjelenése után a bal kamrai diastolés, majd a kisvérköri nyomás emelkedése miatt nehézlégzés jelentkezik. Krónikus AR esetében angina is jelenkezhet. Ennek oka a megnövekedett bal kamrai izomszövet és falfeszülés miatti nagyobb oxigénigény, a csökkent subendocardialis perfusio, az alacsony aorta diastolés nyomás és a csökkent coronaria vasodilatatiós reserve.
Kardiológia, Angiológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Horkay Ferenc
egyetemi tanár, osztályvezető főorvos
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Szerző:

Dr. Kancz Sándor
főorvos

Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Akut AR esetén a klinikai képet az alapbetegség tünetei uralják: akut dissectio, infectív endocarditis, súlyos dispnoe, tüdőoedema. Fizikális tünetek: protodiastolés zörej rövid, halk, a korai mitralis záródás miatt az I. hang intenzitása lecsökken. Krónikus AR esetén kompenzált stádiumban a beteg tünetmentes lehet. Fizikális tünetek: a regurgitatio nagyságától függően hosszú és hangos proto-mesodiastolés zörej hallható, főként az aorta felett és a bal parasternalis III. bordaközben; jobban hallható, ha a beteget felültetve, előredöntve, légzésszünetben vizsgáljuk. A jelentős AR egyéb jelei: nagy pulzusnyomás, legalább 100 Hgmm, amikor a diastolés vérnyomás 60 Hgmm, vagy még kisebb. Ennek megfelelő a peckelő pulzus (Corrigen-pulzus), zörej a femoralis felett (Duroziez-zörej). A körömágyban a capillaris keringés lüktetése (Quincke-pulzus), valamint a fej biccentése (Musset-jel) szintén a jelentős AR tünetei. Szívcsúcslökés nagy területen, igen erősen tapintható. A szívcsúcson esetleg alacsony frekvenciájú mesodiastolés zörej is halható (Austin-Flint-zörej). A mitralis fölött a fúvó holosystolés zörej a bal kamra dilatatiója miatt kialakult funkcionális mitralis regurgitatióra utaló. Az aorta fölött hallható ejectiós systolés zörej nem szükség szerint organikus stenosist, hanem esetleg csak volumengradienst jelent.
Általános vizsgálatok

EKG: Akut AR nem jár szükségszerűen eltérésekkel, krónikus AR bal kamra hypertrophia jelei. Mellkas; -röntgen: Tág aorta ascendens: aorta eredetű regurgitatióra utal, krónikus AR-ban: bal kamra dilatatio, kisvérköri nyomásemelkedés: a dekompenzált stádium jele.
Célzott vizsgálatok

Echokardiográfia: a fő diagnosztikus vizsgálómódszer. 2D-vel ábrázolható az aortabillentyű és az aorta ascendens morfológiája, M-móddal mérhető a bal kamra, fontos a telesystolés átmérő értéke. Dopplerrel mérhető szignifikáns AR jelei: aorta jet átmérő, illetve area bal kamra kiáramlási átmérő, illetve area (>60%), PHT (<200 ms), mitralis beáramlás (restrictive), aorta descendens reverse áramlás, bal kamrai kiáramlási sebesség megnövekedik, regurgitatiós volumen (>50 ml), regurgitatiós fractio (>55%). Transoesophagealis echocardiographiával pontosan ábrázolható az aorta ascendens és a billentyű, így igazolható vagy kizárható az aorta dissectio, ill. kimutatható az esetleg kívülről nem látható vegetatio. A regurgitatio fokának megállapításában azonban nem nyújt lényeges segítséget.

Differenciáldiagnosztika

A hallgatózási lelet alapján gyanítható és az echokardiográfiával egyértelműen bizonyítható az aorta regurgitatio.
Szövődmények

Gyakorisága: szívtamponad: 15%, constrictiv pericarditis: <10%, rekurráló mellkasi fájdalom: 25% , arrhythmiák: pitvari extrák, SVPT.
Társuló betegségek

Aorta stenosis, mitralis regurgitatio és/vagy mitralis stenosis, tricuspidalis regurgitatio.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Panaszmentes betegek kezelése vazodilatator szerekkel (ACE-gátlók, hydralazin, nifedipin) rövid távon kedvező hemodinamikai hatású. A nifedipin hosszú távon is csökkentette a műbillentyű implantaciók számát. A gyógyszeres kezelés hasznáról még végleges álláspont nem alakult ki.
Műtéti kezelés

Preoperatív bal kamra funkció meghatározása fontos: ha tünete van, ha csökkent a nyugalmi systolés funkció. Tünetmentes, jó bal kamra funkció: követés. Műtét indikált: ha romlik a kamrafunkció, tágul a bal kamra, csökken a terhelhetőség. Műtéti indikáció – jelentős aortaregurgitatióban (ACC/AHA ajánlása alapján): NYHA III–IV. + jó bal kamra funkció (EF>50%) I., angina + jó bal kamra funkció (EF>50%) I., NYHA II. + jó bal kamra funkció, de fokozódó dilatatio, vagy csökkenő terhelhetőség I., tünetmentes, de EF: 25–49% I., coronaria műtét mellett I., NYHA II. + jó bal kamra II. A., tünetmentes + jó EF, de tág bal kamra (Dd>75, Ds>55) II A., Súlyos bal kamra dysfunctio: EF<25% II. B., tünetmentes, EF>50%, de Dd 70–75, Ds 50–55 mm II. B. A műtéti megoldás általában a mechanikus műbillentyű beültetés. Pulmonalis autograft beültetés (Ross-műtét) nagy gyakorlatot igényel, és a hosszú távú előnye még nem bizonyított. A műtét során az aortabillentyű saját pulmonalis billentyűjét ültetik be. A pulmonalis billentyű helyére egy aorta homograft kerül. A műtét előnye, hogy elkerülhető az antikoaguláns kezelés. Aortabillentyű-plasztika csak kísérletes stádiumban van, rutin megoldásként csak VSD-hez társuló aorta prolapsus esetén alkalmazzák.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

A Ross-műtét esetén műbillentyű-implantáció javasolt.

Prognózis

Akut aortaregurgitatiónál a prognózis az etiológiától függ. Aorta dissectio esetén csak az azonnali műtét segíthet, Infectív endocarditis esetében megkísérelhető a stabilizálás, de gyakran itt is elkerülhetetlen a sürgős műtét.
Követés, gondozás

Tünetmentes, enyhe AR, jó bal kamra esetén: ambulanter l év, echokardiográfia 2-3 év. Tünetmentes, súlyos AR, tág bal kamra esetén: ambulanter l év, echokardiográfia l év. Bizonytalan tünetek, romló terhelhetőség, fokozódó bal kamra dilatatio, romló bal kamra funkció (EF ): ambulanter l év, echokardiográfia l év.
Kiegészítő információk

Terhességi sajátosságok

A terhesség alatt a szisztémás rezisztencia és így a regurgitatió mértéke is csökken, csak NYHA III-IV. stádium, rossz bal kamra funkció, emelkedett kisvérköri nyomás esetén jelent nagyobb kockázatot az anya számára. Az állapot gyógyszeres kezeléssel általában egyensúlyban tartható. A szülés alatt kritikus esetben hemodinamikai monitorozás válhat szükségessé. Billentyűműtét a magzat elvesztésével járhat.
Ajánlott irodalom

Bonow RO et al. AHA/ACC guidelines for management of pacients with valvular heart disease. JACC 1998; 32; Murphy JG. (ed). Mayo Clinic Cardiology reviuw. Futura Publishing Co.; 1997.; Carabello BA. Valvular heart disease. N Eng. J Med. 1997; 337:32–41. (Abs).; Temesvári A., Gyenes G. „Szerzett billentyűbetegségek”, Kardiológia Melánia Kiadó; 2000. p. 366–369.

Szakrendelések

Kardiológiai szakambulancia.
Hasznos folyóiratok

Circulation, Journal of American College of Cardiology, European Heart Journal, Heart, Journal of American Society of Echocardiography.