Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 19. csütörtök Nándor


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Infectiv endocarditis
 
Egyéb megnevezés

Infekciós endocarditis.
Néveredet

Morfológiai/leíró.
A betegség meghatározása

A szív endocardialis felszínének microorganizmusok okozta gyulladásos betegsége.
Etiológia

Az IE etiológiájában a kórokozó mikroorganizmusokat, a hajlamosító alapbetegséget és a behatolási kaput kell figyelembe venni. Mikroorganizmus-spektrum: streptococcusok >50% (Str. Viridans az összes IE esetek 20–25%-a, Enterococcus kb. 6%), staphylococcusok kb. 20–25% (Esetek többsége Staph. aureus kb. 78%), Gram-negatív baktériumok kb. 5,7% (Salmonella – HACEK csoport), gombák kb. 1% (Candida, Aspergillus). Negatív hemokultúra kb. 9–10%. (Antibakteriális előkezelés esetén nehezen, lassan tenyészthető kórokozó.) Billentyű-tenyésztés negatív hemokultúra esetén is pozitív lehet. Hajlamosító tényezők: ép billentyű, hajlamosító tényező hiánya kb. 50%, mitralis prolapsus kb. 20%, congenitalis szívhibák kb. 5%, rheumás szívhiba kb. 6–22% (Fallot-tetralógia, VSD, bicuspidalis aorta billentyű, coarctatio, degeneratív mitralis/aorta billentyűhibák, hypertrophiás cardiomyopathia), műbillentyűk, idegentestek (centralis kanülök, pacemakerek), intravénás kábítószerélvezet. Behatolási kapu: oropharynx, gastrointestinum, urogenitalis rendszer, bőrinfekciók, műszeres beavatkozások, AV-shuntök, intravénás eszközök beültetése. Az esetek kb. 30–50%-ánál a bacteriaemia eredete nem tisztázható.
Osztályozás, típusok

Natív billentyű IE, műbillentyű IE. Korai: műtét után 2–12 hónapon belül, késői: műtét után 12 hónapon túl.
Patogenezis, patomechanizmus

Turbulens áramlás és ép/natív: billentyű non-bacterialis vegetatio + bacteriaemia (bizonyos baktériumok dextranképzése a megtapadásukat segíti) infektálódott vegetatio. Vegetatio lokalizációja: atrioventricularis billentyűknek a pitvari felszínén, semilunaris billentyűknek a kamrai felszínén. Lokalizáció gyakorisági sorrendje: aorta > mitralis > tricuspidalis > pulmonalis. Vegetatio következményei: gyakran billentyű destructio: regurgitatio, mely szívelégtelenséghez vezethet, ritkábban billentyű obstructio (inkább műbillentyű IE-ben), embolisatio, perivalvularis terjedés, abscessusképzôdés, vezetési zavarok, fistulaképződés, sinus valsalva aneurysma ruptura.
Kardiológia, Angiológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Horkay Ferenc
egyetemi tanár, osztályvezető főorvos
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Szerző:

Dr. Kancz Sándor
főorvos

Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Általános tünetek: hőemelkedés, láz, fogyás, gyengeség, fáradékonyság. Cardialis tünetek: új zörej megjelenése (regurgitatiós zörej > stenosisra utaló zörej). Keringési elégtelenségre utaló tünetek. Ezek dinamikája is nagyon fontos. Akut/krónikus embolisatio: cerebralis, coronaria, perifériás, lokalizációhoz társuló tünetegyüttes. Pericarditis tünetei: vezetési zavarok tünetei. Vascularis/perifériás tünetek: Bőrön petechiák, köröm alatti „lándzsaszerű” bevérzések, Osler-csomó: subcutan csomó az ujjakon és a tenyéren, Janeway-laesio: tenyéren és talpon kialakuló bőreltérések, 5–20% gyakoriság. Roth-foltok: retinabevérzés – diagnosztikai értékű jel, de ritka, dobverő ujjak: régóta fennálló betegségre utal. Splenomegalia: az antibiotikus idôszakban gyakorisága jelentősen csökkent. Ízületi panaszok: Lumbosacralis fájdalom, gyakran a betegség első tünete lehet. Arthralgia. Szövődmények okozta tünettan: Embolisatio: stroke, myocardialis infarctus, alsóvégtagi ischaemia tünettana, veseelégtelenség, haematuria, tüdôembolia tünettana. Mycoticus aneurysma: stroke. Glomerulonephritis/veseabscessus: veseelégtelenség.
Általános vizsgálatok

Laboratóriumi eltérések: gyorsult süllyedés, anaemia, leukocytosis, főleg az akut kórképekre jellemző, régóta fennálló betegség esetében hiányozhat is. Keringő immunkomplexek, rheumatoid-faktor pozitivitás, C-reaktív-proteinszint emelkedés, immunglobulinszint emelkedés, azotaemia , haematuria, proteinuria.
Célzott vizsgálatok

Az IE bizonyítása a klinikai kép és a laboratóriumi eltérések esetén a hemokultúra és az echokardiográfia eredményén alapul. Hemokultúra: legalább két sorozat mintavétel javasolt. Egy-egy sorozat 3 vérvételből álljon 24 órán belül. A vérvételek különböző vénából történjenek, 30–60 perces időközökkel. Aerob és anaerob tenyésztésre is kell vért venni. A laboratóriumot előre célszerű értesíteni az endocarditis gyanúról, így esetleges ritka kórokozó esetén speciális izolációs technikákra is felkészülhet, illetve a hemokultúrákat félreteheti későbbi vizsgálatok céljára. Alkalmanként a hemokultúra vizsgálata kiegészíthető szerológiai tesztekkel is (pl. Q-láz). Echokardiográfia: transthoracalis echokardiográfia – TTE, 2D-echokardiográfia: hajlamosító tényező kimutatása, vegetatio igazolása és jellemzése: nagyság >10 mm, laza, mobilis szerkezet (embolia-veszély), Doppler echokardiográfia: hemodinamikai következmények igazolása: regurgitatio, stenosis, congenitalis szívhibák hemodinamikai jellemzése, pulmonalis hypertonia kimutatása, systolés balkamra funkció jellemzése. Transoesophagealis echokardiográfia – TEE szerepe, műbillentyű endocarditis kimutatása: paravalvularis leak igazolása, paravalvularis abscessus igazolása, fistulák felismerése. IE gyanúja esetén a TEE mindenképpen indokolt. Negatív TEE csaknem teljes biztonsággal kizárja az IE-t.

Differenciáldiagnosztika

Műbillentyű-thrombosis, pulmonalis hypertonia okai: jobbszívfél infectív endocarditis esetében, echokardiográfia, vegetatio<2 mm: rheumás, meszes, myxomatosusos billentyű.
Rizikófaktorok

A profilaxis szabályainak betartásával minimumra redukálódnak a rizikófaktorok.
Szövődmények

A vegetatio növekedésével korrelálnak. Embolisatio: stroke, myocardialis infarctus, alsóvégtagi ischaemia, veseelégtelenség, haematuria, tüdőembólia. Mycoticus aneurysma: stroke. Glomerulonephritis/vese-abscessus: veseelégtelenség.
Epidemiológia

Az IE incidenciája 1,9–6,2/100 000 lakosra számítva 65 év felett gyakorisága kb. nyolcszor akkora, mint fiatal korban, korábban férfiakban nagyobb előfordulást írtak le, mint nőknél, manapság kiegyenlítődtek az arányok. Az IE incidenciája az utóbbi évtizedekben nőtt, a műbillentyű IE gyakorisága 1% beteg/év.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Profilaxis: (AHA ajánlás, Dajani, AS et al, Circulation 1997; 96:358–366.) Adatok eredete: beavatkozással összefűggésbe hozható IE irodalma: endocarditist okozó pathogenek in vitro érzékenységi adatai, kísérleti állatokon végzett profilaxisvizsgálatok, human IE esetek retrospektív elemzése. Profilaxis szempontjai: a betegség milyen kockázatot jelent, a beavatkozással összefüggő bacteriaemia kockázata, a profilaktikus antibiotikumok okozta mellékhatások kockázata, a profilaxis cost/benefit szempontja. Profilaxist igénylő betegségek: Nagy kockázatú betegségek: műbillentyűk (bioprothesis és homograft is), korábbi bakteriális endocarditis, complex cyanoticus congenitalis szívhibák, sebészileg készített systemo-pulmonalis shuntök. Mérsékelt kockázatú betegségek: csaknem az összes congenitalis szívbetegség, szerzett billentyűhibák (rheumás szívbetegség), hypertrophiás cardio- myopathia, mitralis prolapsus mitralis regurgitatióval és/vagy megvastagodott billentyűvel. Nem szükséges profilaxis: ASD, VSD, DBP műtét után 6 hónappal, ACBG műtét után, mitralis prolapsus MI nélkül, zörej billentyűhiba nélkül, pacemaker és beültetett defibrillátor (ICD), Kawasaki-betegség, rheumás láz billentyűhiba nélkül. Profilaxist igénylő egyéb beavatkozások: Fogászati beavatkozások, amelyek profilaxist igényelnek (általában vérzéssel járó beavatkozások): foghúzás, periodontalis beavatkozások: sebészet, fogkőleszedés, gyökérkezelés, fogbeültetés és kiszakadt fogak visszaültetése, a fog csúcsán túlterjedő gyökérkezelés, antibiotikus csíkok subgingivalis behelyezése, intraligamentaris érzéstelenítés, vérzéssel járó fogtisztítás. Légzőszervi: tonsillectomia és adenotomia, respiratoricus mucosát érintő sebészet, bronchoszkópia merev bronchoszkóppal. Gastrointestinalis rendszer: (javasolt magas rizikó esetén, mérlegelhető mérsékelt rizikónál) oesophagealis varix sclerotherapia, oesophagus strictura dilatatio, ERCP, biliaris obstructio, epeútsebészet, intestinalis mucosát érintő sebészet. Urogenitalis: prostatasebészet, cisztoscopia, urethra dilatatio. Szülés, vaginalis hysterectomia, TEE, gasztroscopia magas rizikójú csoportban mérlegelés tárgyát képezheti. Speciális megfontolások: Antibiotikumot szedő beteg profilaxisa – más antibiotikummal, mint amit szed. Gyulladt szövetben végzett beavatkozás lágy szövet (cellulitis), csont (osteomyelitis), ízület: staphylococcus ellen, húgyúti infectio: Gram-negatív bélbaktériumok ellen: aminoglycosid vagy 3. generációs cephalosporin, szájsebészeti beavatkozások ismétlése: 9–14 nap múlva.
Gyógyszeres kezelés

IE antibiotikus kezelés alapelvei: Korai adagolás (hemokultúrák levétele után), hemokultúra eredménye után célzott antibiotikumterápia, baktericid antibiotikum, parenteralis kezelés, teljes dózisú, kúraszerű adagolás (4–6 hét, gomba esetén 12 hét), tartós kanülök használata kerülendô. Antibiotikum és vesefunkció monitorozás javasolt. Amennyiben a beteg állapota stabil, nem alakult ki keringési elégtelenség, illetve valamilyen más szövődmény, akkor a kezeléssel megvárhatjuk a hemokultúrák eredményét. Kezelési sémák (ACC/AHA Task force report 1998 alapján): Penicillin érzékeny Streptococcus viridans és Streptococcus bovis okozta natív billentyű IE esetében (MIC<=: 0,1 ig/ml): kristályos penicillin G 12–18 ME/24 óra folyamatosan vagy 6 egyenlő dózisra osztva iv. 4 hétig. (Ajánlott: 65 év felett, VIII. idegbántalom és vesekárosodás esetén). Ceftriaxon natrium napi 152 g iv. vagy im. 4 hétig (im. injekció fájdalmas lehet). Vancomycin HCL 30 mg/kg 24 óra alatt napi dózisra elosztva, a szérumszint monitorozása nélkül a dózis ne haladja meg a 2 g/24 órát) 4 hétig (ß-lactam AB-allergia esetén vancomycin csúcsszint-mérés 1 órával az injekció beadása után. Kívánatos érték: 30–45 µg/ml napi kétszeri adás esetén.). Penicillin G-vel szemben relatív rezisztens Streptococcus viridans vagy Streptococcus bovis okozta natív billentyű IE (MIC >0,1 ig/ml és <0,5 ig/ml): kristályos penicillin G 18 ME/24 óra folyamatosan vagy 6 egyenlő dózisra osztva iv. + gentamycin-sulphat 1 mg/kg 8 óránként im. vagy iv. 2 hétig. (Nem azonnali típusú penicillin hypersensitivitas esetén a cefazolinnal vagy más első generációs cephalosporinnal helyettesíthető). Vancomycin HCL 30 mg/kg/24 óra napi két egyenlő dózisban. Szérumszint monitorozása nélkül a napi dózis ne haladja meg a napi 2 g/24 órát 4 hétig (ß-lactam AB-allergia esetén). Enterococcusok által okozott endocarditis standard terápiája: kristályos penicillin G 18–30 ME/24 óra folyamatosan vagy 6 egyenlő dózisra elosztva 4-6 hétig + gentamycin sulphat 1 mg/kg 8 óránként im. vagy iv. 4–6 hétig. (A 4 hetes kúra a 3 hónapnál rövidebb ideje fennálló tünetek esetén javasolt. 6 hetes kúra indokolt 3 hónapnál hosszabb ideje fennálló tünetek esetén.) Ampicillin-nátrium 12 g/24 óra folyamatosan vagy 6 egyenlő dózisra elosztva iv. + gentamycin-sulphat 1 mg/kg 8 óránként im. vagy iv. 4–6 hétig. Vancomycin HCL 30 mg/kg/24 óra két egyenlő dózisban elosztva. A szérumszint monitorozása nélkül a napi dózis ne haladja meg a 2 g/24 órát + gentamycin-sulphat 1 mg/kg 8 óránként im. vagy iv. 4–6 hétig. (Vancomycin javasolt b-lactam allergia esetén. Penicillinallergiás betegek esetében a cephalosporinok nem jelentenek elfogadható alternatívát.) Staphylococcusok okozta natív billentyű-endocarditis: Methicillin-érzékeny staphylococcusok: nem b-lactam allergiás betegek kezelése: nafcillin-nátrium vagy oxacillin-nátrium 2 g 4 óránként iv. + opcionális gentamycin sulphat 1 mg/kg 8 óránként im. vagy iv. (Aminoglycosidok hozzáadásának hasznossága nem megalapozott.) b-lactam-allergiás betegek: cefazolin (vagy más első generációs cephalosporinok ekvivalens dózisban) 2 g 8 óránként iv. 4–6 hét + opcionális gentamycin sulphat 1 mg/kg 8 óránként iv. 3–5 napig. (Cephalosporinok adása kerülendő azonnali típusú penicillinérzékenység esetén). Vancomycin HCL 30 mg/kg/24 óra iv. két egyenlő dózisra elosztva 4–6 hét. (Penicillinallergiás betegeknek ajánlott. A szérumszint monitorozása nélkül a napi dózis ne haladja meg a 2 g/24 órát.) Staphylococcusok okozta műbillentyű-endocarditis: Methicillin-resistens staphylococcusok: vancomycin HCL 30 mg/kg/24 óra iv. 2 vagy 4 egyenlő részre osztva. A szérumszint monitorozása nélkül a napi dózis ne haladja meg a 2 g/24 órát 6 hét + rifampicin 300 mg 8 óránként per os 6 hét és + gentamycin-sulphat 1 mg/kg im. vagy iv. 8 óránként 2 hét. (Rifampicin mellett nő a beteg warfarin-igénye.) Methicillin-érzékeny staphylococcusok: nafcillin-nátrium vagy oxacillin-nátrium 2 g iv. 4 óránként 6 hét + rifampicin 300 mg 8 óránként per os 6 hét és + gentamycin-sulphat 1 mg/kg im. vagy iv. 8 óránként 2 hét. (Első generációs cephalosporinok vagy vancomycin javasolt b-lactam-allergia esetén. Azonnali típusú penicillinallergia vagy methicillin-resistens staphylococcusok esetében nem javasolt cephalosporinok adása.) HACEK-organismusok által okozott endocarditis kezelése: Kórokozók: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens és Kingella kingae. Ceftriaxon sodium 2 g naponta egyszer iv. vagy im. 4 hét. Cefotaxim-nátrium vagy más harmadik generációs cephalosporin helyettesíthető. Ampicillin-nátrium 12 g/24 óra iv. folyamatosan vagy 6 egyenlő dózisban 4 hét + gentamycin sulphat 1 mg/kg im. vagy iv. 8 óránként 4 hét. Gomba okozta endocarditis: Amphotericin B 1 mg/kg naponta iv. (teljes dózis 2,0–2,5 g/nap), kiegészíthető 6–8 hét flucytosinnal 150 mg/kg naponta per os 4 dózisra elosztva 6–8 hét. Hemokultúra negatív endocarditis: Vancomycin 15 mg/kg iv. 12 óránként 6 hét + gentamycin 1 mg/kg im. vagy iv. 8 óránként 6 hét.
Műtéti kezelés

Natív billentyű-endocarditis. Abszolút műtéti indikációk: akut mitralis és/vagy aorta regurgitatio keringési elégtelenséggel, akut aorta regurgitatio tachycardiával és a mitralis billentyű korai záródásával, gomba okozta endocarditis, anularis vagy aorta abscessus, sinus vagy aorta valódi vagy álaneurysma kialakulása, adekvát 7–10 napos antibiotikus kezelés ellenére kialakuló billentyűhiba vagy perzisztáló infekció (láz, leukocytosis, bacteriaemia, mely más infekcióra vissza nem vezetheto). Relatív indikációk: adekvát antibiotikus kezelés ellenére ismétlődő embolia, Gram-negatív vagy antibiotikus kezelésre rosszul reagáló mikroorganizmus által okozott infekció billentyűhibában szenvedő betegeknél, Mobilis vegetatio >10 mm. Műbillentyű-endocarditis Abszolút műtéti indikációk: műbillentyű-endocarditis (a műtéttol számított első 2 hónapon belül). Keringési elégtelenség műbillentyű dysfunctióval, gomba okozta endocarditis, antibiotikus kezelésre nem reagáló staphylococcus endocarditis, paravalvularis leak, anularis vagy aorta abscessus, sinus vagy aorta valódi vagy ál-aneurysma, fistula kialakulás, újkeletű vezetési zavar megjelenése, Gram-negatív vagy antibiotikus kezelésre rosszul reagáló kórokozó által okozott endocarditis. Relatív műtéti indikációk: adekvát 7–10 napos antibiotikus kezelés ellenére perzisztáló, más nem cardialis okra visszavezethető bacteriaemia, terápia ellenére kialakuló ismétlődő perifériás embolia, a billentyűn vagy annak környezetében kialakuló bármilyen méretű vegetatio.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

A klinikai gyógyulás ellenére perzisztálhatnak a mikroorganizmusok, recidív IE.

A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Gyógyszeres kezelés mellett súlyos szívelégtelenség vagy embolia esetén azonnali műtétet igényel, sikertelen műtét esetén reoperáció.
Prognózis

A natív billentyű IE mortalitása még ma is 20%, korai és késői műbillentyű endocarditisben 56–88%, ill. 30–53%. A rizikót fokozza a nem streptococcus etiológia, az aortapozició, a renalis szövődmények.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Mylonakis E., Calderwood SB. ,Infective Endocarditis in Adults. N. Engl. J. Med. 2001; 18:345 (Abs).; Giovanni Di Salvo et al. Infectiv endocarditisben az echokardiográfia előjelzi az embolizációs eseményeket, JACC-Válogatott közlemények 2001; 3:201–208 (Abs).; Lengyel M. „Infectiv Endocarditis”. Kardiológia Melinda kiadó; 2000. Habib G. et al. Value and Limitations of the Diagnosis of Infective Endocarditis, JACC 1999; 33 (Suppl 7):2023–2029 (Abs).; Bent L., Roder et al. Clinical Features of Staphylococcus aureus Endocarditis, A 10-year Experience in Denmark. Arch Intern Med. 1999; 159:462–469.

Szakrendelések

Kardiológiai szakambulancia.
Hasznos folyóiratok

Circulation, Journal of American College of Cardiology, European Heart Journal, Heart, European Journal of Echokardiography.