Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 13. szerda Luca, Otília


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Reumás láz
 
Egyéb megnevezés

Febris rheumatica.
Etiológia

A RL három tényező egymásra hatásának a függvénye: a kórokozó ágens, a szervezet immunválasza és a betegségre hajlamosító genetikai tényezők. A kórokozó ágens: A-típusú b-haemolyticus Streptococcus pyogenes, mind rheumatogen streptococcus, a következő tulajdonságokkal rendelkezik: kizárólag pharyngealis behatolási kapu, a rövid baktériumláncok a nyálkahártya-tapadást segítik, hyluronid tokkal rendelkezik, phagocytosisnak ellenáll, tenyészetben nagy nyálkás telepek, nagy mennyiségű M-proteint tartalmaz: phagocytosisnak ellenáll, fimbriákkal a nyálkahártyához tapad, virulencia kifejezett, változhat, gyorsan terjed emberről emberre. Genetikai prediszpozíció: a kezeletlen Streptococcus pharyngitis után a reumás lázon már átesett betegekben 50%, szemben a reumás anamnézis nélküli betegekben észlelt 2–3%-os prevalenciával. Ennek a prevalenciája alapján a reumás lázra való hajlamot egy recesszív génnek tulajdonítják. Bizonyos B-sejt alloantigének, különösen a D8/17, a reumás betegek 99%-ában magasabb arányban fordul elő, mint a nem reumásokban. Feltételezik hogy ez a mindenkiben megtalálható faktor nagyobb expresszivitást mutat a reumás betegekben. A nem T -lymphocyták felszíni markerei segítik a patológiás immunválaszra való hajlam felismerését.
Patogenezis, patomechanizmus

Az akut RL-ban a kötőszövet, ill. a kollagén sérül, a kisereket érintő vasculitissel. Az első 2-3 hétig tartó kezdeti szakban exsudativ és degeneratív folyamatok zajlanak sejtes infiltratióval. Ezek az átmenti elváltozások gyulladáscsökkentő szerekre jól reagálnak. A gyulladás második, proliferatív fázisa hónapokig, sőt évekig fennállhat, ekkor a gyulladásellenes gyógyszerek nem hatásosak. Kórjelző laesiója az Aschoff-csomó, amit a szerző 1904-ben írt le. Nagy, polynuclearis, basophil sejtek paravascularisan rosetát képeznek egy fibrinoid terület körül. A kutatások során kötőszövetből, szívizomrostból, lymphaticus endothelből származó elváltozásnak tartották.
Kardiológia, Angiológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Horkay Ferenc
egyetemi tanár, osztályvezető főorvos
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Szerző:

Dr. Temesvári András
főorvos

Országos Kardiológiai Intézet
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

.
Tünetek

Jones a diagnózis felállítására két csoportra osztotta a tüneteket (nagy-, ill. kistünetek), ezek alapján a RL feltétele: 2 nagytünet, vagy 1 nagytünet és 2 kistünet. Az akut RL első epizódjának diagnosztikai feltételei (Módosított Jones-kritériumok 1992): Nagytünetek (major): carditis, polyarthritis, chorea, erythema marginatum, subcutan csomók. Kistünetek (minor): klinikai tünetek: láz, arthralgia. Laboratóriumi leletek: akut fázis reakciók pozitivitása, gyorsult süllyedés, magas CRP szint, megnyúlt PR távolság. CARDITIS: Az akut reumás lázban a carditisnek van a legnagyobb jelentősége mind a morbiditás, mind a mortalitás szempontjából. A reumás manifesztációk közül az egyetlen, amely maradandó elváltozásokat okozhat. Lehet izolált reumás manifesztáció, de társulhat polyarthritishez, amit kb. 1-2 héttel követ. Társulhat a legkésőbb fellépő choreával is, ekkor a carditis kezdeti tünetei már eltűntek és csak a hosszú követés során észlelt reumás billentyűhiba utal a lezajlott cardialis folyamatra. A reumás carditis általában pancarditist jelent, különböző mértékben érinti az endocardiumot, myocardiumot és a pericardiumot. Általános tünetek: sápadtság, fáradékonyság, enyhe láz, étvágytalanság. A specifikus jelek a következők: akut szakban általában valvulitis mutatható ki, új organikus szívzörejjel, ami leggyakrabban a mitralis billentyűt érinti, mitralis és/vagy az aortabillentyű regurgitatiót jelezve. A tricuspidalis billentyű izolált reumás gyulladása rendkívül ritka, általában aorta- vagy mitralis billentyű betegséghez társul. Reumás pulmonalis billentyűelváltozás alig fordul elő. Myocarditis mindig különböző súlyosságú valvulitissel társul. Korai tünete az alvás közben is észlelt tachycardia és az I. hang intenzitásának csökkenése, galopp ritmus. Szövődményként súlyos keringési elégtelenség léphet fel. Pericarditis 10–15%-ban fordul elő, mindig pancarditis részeként. POLYARTHRITIS: A RL leggyakoribb (70–75%-ban előfordul) manifestatiója, ami sokszor egyetlen tünetként jelentkezik. A Streptococcus pyogenes pharyngitist követő első nagy tünet, ezért az AST még magas. Egyik vagy mindkét oldali nagyízületeket érinti: duzzanat, fájdalom, bőrpír jellemző. A fájdalom nyugalomban is nagyfokú, érintésre, mozgatásra fokozódik, pseudoparalysis képét is mutathatja. Az arthralgia egyéb elváltozás nélkül csak kis tünet. A gyulladás migráló, egy-egy ízület betegsége kb. 1 hétig tart. A folyamat kezelése nélkül is kb. 3–4 hét alatt gyógyul. Salicilátokra 48 órán belül az arthritis drámai javulása következik be. A túl korai kezelés veszélye, hogy a tünetek gyorsan eltűnnek, ami a reumás láz diagnosztizálását lehetetlenné teszi. CHOREA: Az akut RL eseteknek harmadában fordul elő, de az utóbbi években egyre ritkábban, kb. 10%-ban. Leányokban gyakoribb, terhes asszonyokban nagyon súlyos lefolyású. Lehet izolált reumás manifestatio is, ezeknek közel egyharmadában szubklinikusan zajló carditis később reu-más billentyűhibához vezethet. A chorea az akut RL-nak annyira késői manifestatiója, hogy reu-más eredete sokáig vitatott is volt. Diagnosztikus nehézséget jelent, hogy a latencia idő a Streptococcus pyogenes pharyngitist követően akár 2–6 hónap is lehet, amikor a megelőző Streptococcus pyogenes infectio bizonyítása már nem lehetséges, és az akut fázis reakciók is negatívakká válnak. A tüneteket, amelyek fokozatosan alakulnak ki, a beteg környezete eleinte gyakran magatartási zavarként ítéli meg: túlmozgások, kóros mimika, nyugtalanság, beszéd és írászavar. Legfontosabb jel a súlyos hyperkinesis, akarattól független kényszermozgások, amelyek a mimikai izmokat, végtagizomzatot (esetenként csak egy oldalon), a törzs izomzatát és a légzőizmokat is érinti. Jellemző hogy alvás alatt a kényszermozgások megszűnnek. A neurológiai vizsgálat kifejezett izomhypotoniát és Gordon-típusú mély reflexeket mutat. Liquor eltérések lehetségesek. A koordináció zavarai a járást, evést, beszédet, öltözködést nagyfokban nehezítik. Jellemző a kézírás torzulása. A sorozatos íráspróbákkal követhető a folyamat javulása. Nagyfokú érzelmi labilitás minden esetben észlelhető. ERYTHEMA MARGINATUM: Régebbi nevén erytema annulare Leineri. Gyakorisága reumás lázban kb. 5%, de egyre ritkábban észlelhető. A törzsön és a végtagok proximalis részén helyezkedik el, az arcot szabadon hagyva. Megjelenési formája nagyon jellemző: kanyargós, ívekből álló, 2-3 cm átmérőjű, gyűrűszerű vörös színű exanthema, aminek közepén a bőr épnek látszik. Alakját és helyét állandóan változtatja, meleg hatására a színe élénkebbé válik, nyomásra elhalványodik. Nem okoz viszketést, és nem fájdalmas. SUBCUTAN CSOMÓK: Az akut RL manifestatióknak kb. 3%-ában fordul elő, főleg carditises betegekben. 0,5–2 cm átmérőjű, fájdalmatlan, mobilis csomók, amelyek felett a bőr reakciómentes. Az ízületek (térd, könyök és csukló) feszítő oldalán, az ínhüvelyhez tapadva, ritkábban occipitalisan, a gerincoszlopon és a scapulán helyezkednek el. KIS TÜNETEK Egyedül a kis tünetekre soha nem szabad a reumás láz első epizódjának diagnózisát alapozni. Klinikai tünetek: arthralgia: egy vagy több ízület fájdalma, gyulladásos jelek nélkül. Polyarthritisben az ízületi fájdalom nem értékelhető kistünetnek. Láz: 38–39 °C, korai tünet. Eredeti Jones-csoportosításban szerepeltek még kistünetként: epistaxis, praecordialis és hasi fájdalom, tüdőelváltozások, purpurák. Általános vizsgálatok: akut fázis reakciók nem specifikus, gyulladást jelző pozitivitása jól tájékoztat a folyamat akut jellegéről, reumás aktivitás csökkenésekor az értékek normalizálódnak. Gyorsult süllyedés, 100 mm/órát is elérheti, CRP, EKG: PR távolság megnyúlása. ELŐZETES TONSILLO-PHARINGEALIS STREPTOCOCCUS FERTŐZÉS: Az anamnézisben szereplő torokgyulladás önmagában nem értékelhető, mivel számos egyéb etilológiájú pharingitis fordul elő. A skarlát klinikai tünetei szintén nem elegendőek, az exanthemával járó betegségek bizonytalan diagnosztikája miatt. A bizonyító erejű vizsgálatok a következők: pozitív torokváladék tenyésztés vagy gyors teszt, magas, vagy emelkedő streptococcus ellenanyag titer.
Általános vizsgálatok

Carditis: EKG: Specifikus jelek nincsenek. Az akut szak elején sinustachycardia a jellemző, később megnyúlt PR. Myocarditisre utalnak a diffúz, nem specifikus ST-T elváltozások, a QRS-T tengely disconcordantia, T inversio, jóindulatú arrhythmiák. Pericarditisben low voltage, ST-T elváltozások jellemzőek. Röntgen: Ismételt felvételekkel lehet az esetleg kialakuló cardiomegaliát vagy pericardialis folyadékot kimutatni. Pangásos keringési elégtelenségben vénás hypertonia jelei láthatók. Echokardiográfia: A vizsgálat céljai: a billentyűk és a tartóapparátus morfológiai megítélése, a billentyű-regurgitatiók detektálása és kvantitatív becslése, az üregek dimenzióinak és a bal kamra funkciójának objektív mérése, a pericardialis folyadék kimutatása és mennyiségi becslése. Jelentős szerepe van az echokardiográfiának a szubklinikus esetek felismerésében, az ún. néma regurgitatiók mindig enyhék, és ilyenkor a carditis maradandó elváltozás nélkül gyógyul és a regurgitatio is eltűnik. Pulmonalis hypertonia az első epizód folyamán csak a legsúlyosabb esetekben mutatható ki. Bár a Doppler-echokardiográfiának nagyobb a szenzitivitása és a specificitása, mint a hallgatózásnak, az Amerikai Kardiológus Társaság 1993-as állásfoglalása hallható zörej nélkül nem tartja elégségesnek a reumás valvulitis bizonyítására.Endomyocardialis biopsia: Akut reumás carditisben kevesebb, mint az esetek egyharmadában tudtak Aschoff-csomókat kimutatni a jobb kamrai biopsiás anyagban. Ha a klinikai kép egyértelműen carditisnek felel meg, akkor nem ad érdemben több információt a diagnózishoz. Biopsia szóbajöhet recidiv carditis bizonyítására, ha krónikus reumás billentyűbetegségben megmagyarázhatatlan pangásos keringési elégtelenség lép fel és az AST magas. Utóbbit egy intercurrens Streptococcus pharyngitis is kiválthatja, nem biztos, hogy carditis recidívát jelez.

Differenciáldiagnosztika

CARDITIS: Accidentalis szívzörej, mitralis billentyű prolapsus, congenitalis mitralis stenosis, bicuspidalis aortabillentyű enyhe regurgitatióval, fiatal gyerekekben Kawasaki-betegség jöhetnek szóba. Infectiv endocarditis, bakteriális, viralis, mycoplasma infectiók okozta myocarditis és pericarditis, autoimmun betegségek elkülönítése is szükséges. POLYARTHRITIS: Juvenilis rheumatoid arthritis, kötőszöveti betegségek (pl. SLE) infectiós arthritis, osteomyelitis, szérumbetegségek, haemoglobinopathiák. CHOREA: Tic, athetosis, SLE, hyperkinesis, magatartási zavarok, Lyme-kór és Still-betegség jönnek szóba.
Epidemiológia

Számtalan vizsgálat igazolta, hogy a reumás láz és a Streptococcus pyogenes által okozott tonsillo-pharyngitis epidemiológiája szorosan összefüggenek. A RL incidenciája szezonalitást mutat: téli és kora tavaszi csúccsal, amikor a Streptococcus pharyngitisek száma is a legmagasabb. A zsúfoltság, a rossz gazdasági körülmények, elégtelen egészségügyi ellátás elősegítik a Streptococcus pharyngitis gyors terjedését. Családi halmozódás figyelhető meg, részben az összezártság, részben genetikai tényezők miatt. Nincs különbség a nemek közötti megoszlásban. Az első epizód leggyakrabban az iskoláskorban lép fel, ami a scarlatina morbiditási csúcsának is megfelel, 5 éves kor alatt nagyon ritka. 25 éves kor felett inkább csak a 80-as években visszatérő járványokban, zárt közösségekben észlelték. A kezeletlen Streptococcus pyogenes pharingitises esetekben a reumás láz prevalenciája 2–3%. A hazai morbiditási adatok azt mutatják, hogy az utolsó 30 évben csökkent az esetek száma. 1997-ben Magyarországon az akut RL incidenciája 2/10 000 lakos volt, jóval kisebb az 1968. évhez képest, amikor az 5–14 éves gyermekekre számított incidencia 9,6/10 000 volt.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

ELŐZETES TONSILLO-PHARINGEALIS STREPTOCOCCUS FERTŐZÉS:A megelőzés távlatai. Az utolsó 10 évben sikerült feltárni az aminosav sequentiákat a Streptococcus pyogenes M proteinjének egy típusspecifikus tisztított részében. Ez az M-protein darab aminosavakból előállithatő , nem toxicus és nem ad keresztreakciókat. Előrehaladott kísérletek folynak immunizálásra való felhasználásukra polyvalens vaccina formájában. Ezek az eredmények a jövőben lehetővé tehetik a reumás lázról alkotott kép gyökeres megváltozását. primer: A Streptococcus pyogenes tonsillopharingitisek penicillin kezelése rohamosan csökkentette a reumás láz előfordulását. Ezeknek a felsőlégúti Streptococcus fertőzéseknek a megfelelő antibiotikus kezelése jelenti a primer prevenciót. Nehezíti a helyzetet, hogy a reumás lázas betegeknek kb. 60%-ában nem szerepel az anamnézisben tonsillopharyngitis. A Streptococcus tonsillopharingitis jellemző tünetei: magas láz, fejfájás, hányás, exsudativ tonsillitis, esetleg scarlatiform exanthema, nyaki nyirokcsomók fájdalmas duzzanata. A hazai gyakorlat is követi az AHA 1988-as és a WHO ajánlását a primer prevencióra, vagyis a Streptococcus pyogenes által okozott pharingitisek kezelésére. Penicillin im. egy alkalommal, vagy per os összesen 10 napig Allergia esetén erythromycin 30–40 mg/kg, vagy más makrolid antibiotikum. A betegek 5–30%-ában nem sikerül a teljes eradicatio, de a penicillin hatására a streptoccusok elvesztik a virulenciájukat. Egyes vélemények szerint a tünetmentessé vált betegekben kontroll torokváladék-tenyésztés és további antibiotikumkezelés felesleges. Mások azithromycint vagy cephalosporint ajánlanak az eredménytelen penicillinkezelés után. Ugyanakkor a rezistens kórokozók veszélye miatt lehetőleg kerülni kell a széles spektrumú antibiotikumokat egyszerű felső légúti infectiókban. szekunder: A RL-on átesett betegek folyamatos védelmet igényelnek a Streptococcus pyogenes fertőzéssel szemben, mivel az a recidíva valószínűségét és ezzel a billentyűhiba veszélyét jelentősen növeli. Minden beteget, akinek az anamnézisében RL szerepel, vagy akinek bizonyított reumás billentyűhibája van, szekunder prevencióban kell részesíteni. A szekunder prevenció penicillinnel, vagy allergia esetén erythromycinnel történik. Tartós hatású benzathin penicillin 3- vagy 4, esetenként 2-hetenként 1 200 000 E im., akkor indokolt, ha nem biztosítható a napi 4-500 000 E per os adagolása. A hazai gyakorlatban a profilaxis per os történik penicillin vagy erythromycin készítménnyel. A szekunder prevenció időtartama az utolsó reumás epizód után legalább 5 év, általában 18 éves korig, szükség esetén egész életén keresztül, amikor a reumás billentyűhiba műtéti megoldása után is kell a reumás prevenciót folytatni. Penicillinallergia a tartós kezelés folyamán nem szokott kialakulni. Reumás billentyűbetegségekben infectiós endocarditis prophylaxis is okvetlenül szükséges.
Gyógyszeres kezelés

ELŐZETES TONSILLO-PHARINGEALIS STREPTOCOCCUS FERTŐZÉS: Gyulladáscsökkentők: polyarthritisben gyors hatást lehet elérni salicilátokkal, adagja: 100 mg/kg/nap, több részben. A kezelést csak biztos diagnózis felállítása után szabad elkezdeni. Ellenőrizni kell a szérum salicilátszintet, aminek 15–20 mg/dl-nek kell lennie. Az esetleges mellékhatások néhány nap múlva mérsékelhetők. A kezelést a laboratóriumi eredményektől függetlenül 6–9 hétig kell folytatni, majd fokozatosan leépíteni. Carditisben a reumás billentyűhiba kialakulását a gyulladásellenes szerekkel, szteroiddal sem lehet biztosan kivédeni. Egyes szerzők carditis enyhe formáiban salicilát kezelést kezdenek, azonban a széles körben elfogadott álláspont szerint szteroid adása indokolt, napi 1–2 mg/kg prednizolon formájában. A betegség lefolyása szerint a kezelést 1 hónapig, esetenként 2–3 hónapig is folytatni kell. Keringési elégtelenség kezelése. Szedatívumok: choreában, elsősorban a diazepam és a haloperidol jönnek szóba.
Műtéti kezelés

ELŐZETES TONSILLO-PHARINGEALIS STREPTOCOCCUS FERTŐZÉS: Gyógyszerrezisztens esetekben súlyos billentyűelégtelenség esetén korai műtét az akut szakban is javasolt.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

CARDITIS: Az első epizódban kialakult residualis billentyűhiba megnöveli a recidiva esélyét. A RL leghalványabb gyanúját keltő tünetekre is figyelni kell, mert előfordul, hogy a Jones-kritériumoknak nem mindenben felel meg a klinikai kép. A relapsus első jele a hirtelen fellépő pangásos keringési elégtelenség is lehet. Ennek bizonyítására szükségesek a friss cardialis laesio bizonyítékai: az eddig nem érintett billentyűk insufficientiáját jelző új szívzörej, funkcionális tricuspidalis regurgitatio, akut pericarditis és a laboratóriumi akut fázis reakciók pozitivitása. Ezekben az esetekben az echokardiográfiának döntő szerepe van a helyes diagnózisban. CHOREA:Gyakori, intercurrens Streptococcus pyogenes infectiók hatására pár hónap múlva, akár évek múlva is, ismételten bekövetkezhet.

Terápiás célkitűzés

ELŐZETES TONSILLO-PHARINGEALIS STREPTOCOCCUS FERTŐZÉS:A RL kezelése a következőkből áll: hospitalisatio, ágynyugalommal, a lázas periódus alatt mindenképpen, carditisben a gyulladásos tünetek megszűnéséig. Kímélő életmód legalább 2–3 hónapig. Streptococcus pyogenes eradicatiója: antibiotikum kezelés 10 napig, penicillin vagy allergia esetén erythromycin akkor is, ha a torokváladék-tenyésztés már negatív. A reumás manifestatiók kezelése.
Prognózis

CARDITIS: Az akut reumás carditis kb. 3 hónap alatt általában lezajlik. A betegség kimenetele nagyon sokféle lehet: A carditis tünetei olyan enyhék, hogy nem ismerik fel, később reumás billentyűhiba miatt kerül orvoshoz a beteg, leggyakrabban izolált mitralis stenosis, vagy mitralis stenosis regurgitatióval észlelhető, ritkábban aortaregurgitatio mitralis betegséggel együtt. Az akut szak után teljes gyógyulás maradandó következmények nélkül. Ezeknek a carditiseknek egy része az akut szakban néma regurgitatióval jár. Az akut szakban súlyos gyógyszerrezisztens pangásos keringési elégtelenség léphet fel, aminek hátterében jelentős billentyűbetegség és myocardialis elváltozás együtt található. A fulmináns folyamat következtében a betegek egy része néhány nap alatt meghal, más részükben a korai billentyűműtét megoldást jelent. Több mint 6 hónap után is aktivitás jelei észlelhetők, amikor krónikus aktív carditisről beszélünk. POLYARTHRITIS:A polyarthritis nyom nélkül gyógyul, mert a porcfelszín nem sérül. Nem megy át krónikus formában, nagyritkán Jaccoud-deformitás alakul ki a metacarpophalangealis ízületben, ami periarticularis fibrosis következménye és nem a synovitisé. CHOREA:A tünetek kezelése nélkül is néhány hét alatt regrediálnak, de a gyógyulás után még évekig choreiform hyperkinesist válthatnak ki a pszichés traumák.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Raport of WHO Study Group World health Organisation Technical Report Series 764. Geneva 1988.; Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1994; 126.; Scheneider F. A rheumás láz. Lege Artis Med. 1999; 9.; Vázsonyi J. A rheumás láz. In: Temesvári A: Kardiológia 2000. Melánia Kiadó; 2000.

Hasznos folyóiratok

Circulation, Journal of American College of Cardiology, European Heart Journal, Heart, Journal of American Society of Echocardiography, European Journal of Echocardiography.