Vissza a főoldalra
 
    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarcívum
 
Hypermed
Kapcsolodo szakteruletek- Klinikai szakteruletek- Konferenciák, rendezvények- MEDLINE

Ajánlási listák
A primer biliaris cirrhosis kezelése
A Parés, J Rodés
Minerva Gastroenterologica e Dietologica 2000;46(3):165-174.

SZEMLÉZÉS
Készítette: Dr. Miheller Pál
A primer biliaris cirrhosis egy idült, ismeretlen etiológiűájú májbetegség, melyre az intrahepatikus epeutak gyulladása és pusztulása, következményes epepangás, majd esetenként cirrhosis jellemző. Fő klinikai jellemzői a viszketés, sárgaság, xanthomák, a felszívódási zavar másdolagos következményeként kialakuló vitaminhiányos állapotok és a csontritkulás. A betegség főleg a 40-60 év közötti nőket érint, a női nem 90%-os dominanciájának oka ismeretlen. Leggyakoribb az USA-ban és Észak-Europában. Bár vannak családi halmozódást mutató esetek, sem örökletesség, sem egyéb etnikai tényező nem befolyásolja a kialakulást. Szövettanilag négy stádiumra bontható:
a legenyhébb esetekben csak az epeutak pusztulnak, a legsúlyosabban cirrhosis alakul ki. A két közbenső stdium a ductalis proliferatio illetve a fibrosis. Az eltérések a májon belül elszórtan jelennek meg, Ludwig felosztása (stageing) szerint lehet portalis, periportalis, septalis és végül cirrhosisos. Immunológiai patogenezist feltételez az AMA pozitivitás magas aránya és egyéb immunbetegségek együttes előfordulsának gyakorisága. Valószínűleg egy alloantigén vagy autoantigén indítja be a betegséget a genetikalag fogékony egyénekben. Klinikai megjelenés sokféle, néhány betegnek véletlenszerűen derül ki hepatosplenomegaia vagy emelkedett szérum alkalikus foszfatáz (sAP) kivizsgálása során, másoknál terhesség vagy fogamzásgátló szedése kapcsán merül fel a gyanú. Leggyakrabban a bőrviszketés az első tünet, melyet sárgaság követ. A leggyakoribb biokémia eltérés az sAP emelkedés, de emelkedet lehet az 5'-nukleotidáz vagy a gamma-glutamil transpeptidáz szintje is. Emekedett még a koleszterin és az epesavak koncentrációja. A későbbiekben a májcirrhosis kialalkulásával más biokémiai paraméterek is megváltoznak: a szérum albumin csökken, a prothrombin idő nő, süllyedés gyorsul, anaemia alakul ki, hypergammaglobulinaemia jelemző (melynek oka a markáns IgM emelkedés, míg az IgG és IgA normális). Az AMA (annak M2, M4, M8 és M9 altípusa) betegek 90-95%-ában pozitív. Az AMA-val egyidőben az ANA, az anti-thyroidea, és a simaizom elleni antitest emekedés is gyakori.
Kezelése két részre osztható, egyrészt a tüneti kezelés, másrészt az epeutak pusztulásának megállítását célzó kezelés.
A tüneti kezelés része a speciális diéta, melynek alkalmazása mindaddíg nem szükséeges, míg a megfelelő kalória és fehérjebevitel megoldható. Mérsékletes napozás megengedett, napi fél liter tej, vagy ennek megfelelő tejtermék javasolt a kálciumháztartás egyensúlyban tartásához. A viszketés tüneti kezelésének alapjai a cholestyramin és a phenobarbital. A cholestyramin egy epeasav kötő gyanta, mely az epesavak visszaszívását gátolja meg a belekben. Adgja 4-16 mg a hatékonyságtól függően. A harmadik napon már hatásos lehet, de az egyéb gyógyszerek felszívódását is gátolja, ezért legalább 4 órás időközzel kell azokat bevenni. Legfőbb mellékhatása a szorulás. Enzimindukciós hatása miatt gyakran alkalmazták a fenobarbitálokat, dózisa 3mg/ttkg az első négy napon, majd 50-100 mg a dózisa lefekvés előtt. A Rifampicin is egy enziminduktor antibiotikum, mely a barbiturátoknál sokkal hatékonyabb PBC-ben és 10mg/ttkg dózisban sokáig adható. Viszonylag kevés mellékhatása van, de a májfunkciós paramétereket monitorouzni kell, mert 15%-ban okoz hepatitist. A viszketés csökkentésére alkalmaznak még propofolt és S-adenosylmetionint, naloxont, ultraviola sugárzást és plazmaferezist. Ha a viszketés semmilyen módon nem szűnik, akkor csak a májtranszplantáció segíthet. Helyi kezelés egyik esetben sem volt még hatékony.
A felszívódási zavar tüneti kezelése miatt D-vitamin és Ca-pólás, a látászavar megelőzésére két hetenként 50ezer U A-vitamin, megnyúlt prothromin idő esetén pedig im. K-vitamin adása javasolt. Ezeken kívül E-vitamin és közepesen hosszú szénláncú triglyceridek pótlása lehet még szükséges.
A csontritkulás kezelésében a leghatékonyabbnak a bisphosphonatok bizonyultak. A bisphosphonatok a steroid indukálta osteopathia kialakulását is késlelteti. Calcitonin kezelés hatása bizonytalan, a hormonpótló kezelés jó hatású.
A hyperlipidameia kezelése egyenlőre megoldatlan PBC-ben. A súlyos idegfájdalmakat okozó perineuralis xanthomás esetekben plasmaferezis ajánlott.
A specifikus kezelés két részre osztható. Az első csoportba tartoznak az immunmodulátorok (pld. steroidok, azathioprin, cyclosporin, methoterxat), a második csoportba pedig a gyulladáscsökkentő és a fibrózis kialakulását csökkenteni hivatott szerek (penicliiamin, colchicin). A harmadik kategória egyedüli képviselője az ursodeoxy-cholsav (UDCA), mely az epesavak koncentrációjt csökkenti. A steroidok hatékonyak PBC-ben, bár a csontszövődmények igen súlyosak. A második generciós setroidokkal egyenlőre nincsen nagy tapasztalat. Ilyen a budesonid, mely a steroid receptorhoz 15x olyan erősen köt. Az AZT és a penicillamin nem tűnik hatékonynak PBC-ben. A colchicin gyulladás csökkentő és fibrozist gátló hatású szer, dózisa 1.2 mg/nap. Bizonyos téren hatékony PBC-ben (cholestasis csökkentése, mortalitás, albumint emeli), de hosszú távú kontrollált vizsgálat még nem történt vele. A cyclosporin A-val a tapasztalatok ellentmondóak. A metothrexate 15mg/heti dózisban egy éven át javította a klinikai tüneteket, a biokémiai paramétereket és a hepatikus gyulladást. Használhatóságát a fenyegető súlyos mellékhatások (myelosuppressio, hepatotoxicitas, intestinalis pneumatosis) kérdőjelezik meg.
Az UDCA emeli a hidrofill epesavak intrahepatikus koncentrációját, de csökkenti a toxikus hidrofóbakét. Ezen kívül más módon is hatnak: az endogén epesavak intesztinális felszívódását gátolják, az epe pH-ját emelik, stabilizálják a májsejtek membránját, csökkentik a HLA-I típusú antigének expresszióját és ezzel csökkentik a T-sejtek mediálta sejtpusztítást, némi immunmodulátor hatásuk is van. Csökkenti a sAP szintet, a szérum bilirubin, koleszterin és IgM koncentrációt. Az UDCA kezelt betegek szövettani paraméterei is javulnak. Néhány esteben azonban az UDCA kezelés is hatástalan: magas bilirubinnal és epesavkoncentrációval, alacsony szérum albuminnal illetve máj vagy lépmegnagyobbodással járó esetekben ez a kezelés is hatástalan. A gyógyszerrel kezelt betegek túlélésének tekintetében az adatok eltérőek, néhány beteganyagban javulni látszik, más munkacsoportok beteganyagában nincsen különbség. Ez utóbbiakban is igazolták azonban, hogy a szövettani képet javítja az UDCA. A jövőben ezért olyan vizsgálatokra van szüksg, melye azt célozzák, hogy a PBC-s betegek közül ki reagál az UDCA-ra. Az UDCA dózisa 13-15mg/ttkg/nap.
A májtranszplantáció az egyetlen megoldás, ha az epepangás fokozódik. Ezekben az esetekben a transzplantáció optimális idejének a maghatározása a feladat. A legtöbben egyetértenek abban, hogy a portális nyomásfokozódás jelei és a tartós hyperbilirubinaemia okolják a májátültetést. A PBC után a májtransplantáció prognózisa igen jó, a betegek 80%-a aktív életre képes. A betegséggel járó csontritkulás a transplantáció után is pogrediál a gyógyszerek miatt, és kb. csak 3 év múlva tapasztalnak csonttömeg növekeést. A PBC ritkán rekurrálhat az allograftban, ilyenkor a folyamat nagyon lassú és ez nem ok arra, hogy ne végezzenek májtranszplantációt PBC-s esetekben.

KOMMENTÁR
A dolgozatban a szerzők mindenki számára áttkinthetően összefoglalják azt az ismeretanyagot, melyet a gyakorló orvos a mindennapokban a primer biliaris cirrhosisba szenvedő betegek kapcsán hasznosíthat. A betegség patomorphológiai, laboratóriumi és klinikai eltéréseinek összefoglalása után igen hasznos rész a kezelési lehetőségek ismertetése, illetve hogy a legelterjedtebben használt kezeléssel, az ursodeoxy-cholasav (UDCA) alkalmazásával kapcsolatos legfrissebb ismeretanyagot is áttekinti. Ebben az utolsó, UDCA kezeléssel foglalkozó részben nem csak a gyakorló klinikusnak ad számos hasznos információt, hanem megjelöli a további vizsgálatok lehetséges irányát is. A szerzők szerint az UDCA-val nyert eltérő tapasztalatok arra indítanak, hogy a jövőben az ilyen kezelésre legjobban reagáló betegeket ki tudják választani.

Irodalmi hivatkozások száma: 85
Ábrák száma: 1
Táblázatok száma: 1

Az oldalon olvasható információk nem helyettesíthetik a szakemberek véleményét, tanácsát, ezért kérjük ne kísérletezzen öngyógyítással, forduljon orvoshoz!
A gyógyszerekkel és gyógyhatású készítményekkel kapcsolatban a kockázatok és a mellékhatások tekintetében olvassa el a betegtájékoztatót, és kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét.

Copyright2001-2002 Vitalitas.hu Kft.