A palliatív medicinához a következők tartoznak: fájdalomterápia, tünetkontroll; a betegek, hozzátartozók, a kezelő team pszichés, szociális és spirituális szükségleteinek integrációja; kompetencia a kommunikáció és az etika kérdéseiben; a halálnak, mint természetes folyamatnak az elfogadása az aktív halálba segítés (eutanázia) egyértelmű elutasításával.



A palliatív medicina fogalma a WHO szerint (1990): „A palliatív orvoslás a progrediált igen előrehaladott megbetegedésben szenvedő és korlátozott várható élettartamú beteg aktív, holisztikus kezelése abban a szakaszban, amelyben a betegség már nem igényel kuratív kezelést, és a fájdalom, az egyéb betegségi panaszok, pszichológiai, szociális és spirituális problémák leküzdésének van a legfőbb prioritása.”



1967-ben nyílt meg Londonban a Szt. Kristóf hospice 62 ággyal. Dr. Cicely Saunders egy angol orvosnő, szociális munkás és ápolónő ebben a házban meg akarta mutatni azokat a lehetőségeket, hogy miként lehet jobban megfelelni a gyógyíthatatlan betegek sokrétű szükségleteinek. Elsősorban a fájdalomterápia - mint például az émelygés, a hányás, vagy a légszomj csillapítása -, de az egyéb testi tünetek jobb kontrollja is cél volt. Mindemellett ugyanígy fontos a beteg és családja lelki, szociális, valamint spirituális szimptómáinak enyhítése is.



Az utóbbi 30 évben ebből jött létre a palliatív medicina, az a gondozási forma, amely időközben világszerte növekvő elfogadottságra talált. Például Nagy-Britanniában 1987 óta már palliatív szakorvosok dolgoznak. Időközben egyre több országban működik palliatív medicinával foglalkozó tanszék, mint például Nagy-Britanniában, Kanadában, Ausztráliában, Új-Zélandon, Svédországban, Norvégiában vagy éppen Németországban.



Ausztriában már több mint 10 éve működik a hospice mozgalom, s valamennyi tartományban tevékenykednek hospice egyesületek, és az ambuláns hospice szolgáltatókon keresztül a házi hospice gondozások. Napjainkban 88 fekvőbeteg hospice ágyat működtetnek a legkülönbözőbb intézményekben. Az ágytervezésben 2005-re 404 hospice ágyat irányoztak elő.



A palliatív orvoslást nem úgy kell érteni, mint valaki ellátásának utolsó óráit, hanem, hogy az a gyógyíthatatlan betegség felismerésének kezdete. A gondozás lényeges eleme az őszinteség, a beteg autonómiája, amit a betegség egész lefolyása alatt nemcsak megőrizni szükséges, de elő is kell segíteni. Ennek minimális előfeltétele a beteggel, diagnózisával és családjával való őszinte bánásmód.



Még mindig előfordul, hogy a betegeket korlátozottan informálják betegségükről, illetve a hozzátartozók döntik el, hogy mennyit szabad megmondani neki saját diagnózisáról és sorsának prognózisáról. Eltekintve attól a jogi kötelezettségtől, hogy először a beteget kell felvilágosítani, s az információ továbbadása a beteg beleegyezésétől függ, a palliatív orvoslás szempontjából is fennálló etikai kötelezettség, hogy az érintettekkel a lehető legnagyobb őszinteséggel kell beszélni.



A felvilágosítás formáját kellő időben, nagy beleérző képességgel - mégpedig a beteg kívánságaihoz igazított ütemben -, az ilyen beszélgetésre való készségnek megfelelően szükséges megválasztani. Nem kíméletlen nyíltságról, és olyan kötelezettségről van szó, hogy egy beszélgetésben mindent fel kell tárni. Inkább arról, hogy őszintén kell bánni vele, és betegségének megváltoztathatatlan tényeiről, annak jelentőségéről – gyakran fokozatosan - tájékoztatni kell.



Fájdalomterápia



A fájdalom központi probléma a gyógyíthatatlan betegek gondozásában. A palliatív orvoslás szempontjából a fájdalom nem redukálható a testi dimenzióra, hanem legalább négy tényezőből - lelki, társadalmi, spirituális és testi fájdalomból – áll.



A gyász, a búcsú vagy például az ellátatlan gyermekek további sorsától való félelem lelki fájdalommal jár. Az egyedüllét - amit a súlyos betegek gyakran átélnek, mert a körülöttük lévők nem tudják, hogy hogyan kell bánni velük - társadalmi fájdalmat okoz.



Miért éppen velem történik? Mi értelme van a szenvedésnek? Van-e valami a halál után? Ezek olyan spirituális kérdések, amelyeket - spirituális fájdalmat okozva - a nem klasszikus értelemben vett vallásos emberek is feltesznek maguknak.



Sokan nem a haláltól félnek, hanem az erős, elviselhetetlen fájdalomtól. A fájdalomdiagnózis felállítása után a testi fájdalom kezelésénél az ismert WHO fájdalomterápiás fokozatok szerint kell eljárni. Az I. fokozaton az úgynevezett perifériás, gyenge analgetikumokat értik. Ha az ajánlott legnagyobb adagolás ellenére a fájdalom nem tartható kontroll alatt, akkor a következő fokozatra, a gyenge opioidokra szükséges áttérni. A II. fokozat gyógyszerei sok esetben eredményesen kombinálhatók az I. fokozatéival. Ha a II. fokozat maximális dózisával sem érhető el a fájdalom enyhítése, akkor következik a III. fokozat, az erős opiátokra – lásd morfin - való áttérés. A III. fokozatban nincs maximális dózis, a gyógyszerek jól kombinálhatók az I. fokozatéval. A II. és a III. fokozat gyógyszereinek kombinációja elnyomja az erősebb hatását, miközben a fájdalomkontroll hatását csökkentheti.



Minden fokozatban ajánlatos az adjuvánsokkal való kombináció. Ezen olyan gyógyszereket kell érteni, amelyek a hagyományos értelemben ugyan nem analgetikumok, azonban a fájdalom enyhítésében jó hatást érhető el velük. Ilyenek például a triciklikus antidepresszívumok, amelyekről elsősorban neuropátiás fájdalmaknál többnyire nem lehet lemondani.



A morfin a krónikus fájdalomterápiában – helyesen alkalmazva – nem okoz függőséget. Az opiatumok időterv szerint – nem szükség esetén – való adása a túl magas, rövid idejű vértükröt megakadályozza, amely a függő magatartás kialakulásához lényegesen hozzájárul. Az opiatumoknál nincs maximális adagolás, a dózis addig emelhető, amíg a hatás a mellékhatások növekedése nélkül elérhető.



A gyógyszerek ismert mellékhatásai megfelelő kísérő gyógyszereléssel - például morfinterápiánál csaknem 100 százalékban fellépő székrekedés profilaktikus hashajtókkal - megelőzhetők.



Tünetkontroll



Gyakran olyan betegségi tünetek állnak az előtérben, amelyek igazából a beteg számára sokkal nehezebben viselhetők, mint a fájdalom. És ugyanúgy a kezelő team számára is a fájdalomnál nehezebb az enyhítése.



Az émelygés, a hányás, a légszomj gyakorta jelent nagy terhelést, s a még hátralévő időben az életminőséget drasztikusan csökkenti. Az ilyen tünetek sokszor komoly terápiás kihívásokhoz vezetnek, amelyek különböző gyógyszerek kombinált alkalmazását teszik szükségessé - a nem testi dimenziók figyelembevételén kívül. Tudnivaló, hogy valamennyi szempont bevonásával a „terápia rezisztens” tünetek enyhítése is sikerülhet.



A halál elfogadása



A palliatív medicina elsődleges célja, hogy úgy a betegnek, mint a családjának a lehető legjobb életminőséget nyújtsa. Az előrehaladott betegségben szenvedő gyakorta kifejezetten nem akarja tovább vinni az így meghosszabbított életét. A palliatív orvoslás a beteg ezen kívánságát - a fentebb említett betegautonómia értelmében - kötelezőnek tekinti. A halált ebben a betegségi fázisban elkerülhetetlen életszakasznak tartja, s el is fogadja. A palliatív orvoslás a haldoklást enyhítheti: például a morfin és valamely szedatívum kombinációjával, a haldokló által kedvelt, bizalmas gondozó megnyugtató jelenlétével a félelmetes halált a legtöbbször befolyásolni lehet.



Az aktív halálbasegítés (eutanázia) elutasítása



A palliatív orvoslás ugyanakkor úgy az aktív életsegítést, mint az aktív halálba segítést szigorúan elveti, eközben a beteg fájdalmát aktívan, minden lehetőség felhasználásával enyhíti. A palliatív medicina a gyógyíthatatlan beteg és családja szenvedéseit a haldoklás egyes fázisaiban szeretné a lehető legjobban figyelembe venni, a kezelő teamban való interdiszciplináris együttműködéssel, továbbá a professzionális kompetenciával ezeket a fájdalmakat enyhíteni.



A koncepció nem a beteg halálával nem ér véget, hanem a család enyhítő gondoskodásával, a gyászban való támogatásával folytatódik. Ez a folyamat egyébként már a betegséggel, a veszteséggel és a búcsúval való találkozás idején elkezdődik.

Kulcsszavak: életminőség , fájdalomterápia , gyógyíthatatlan betegek , haldokló gondozása , holisztika , palliatív medicina , palliatív orvoslás