Vissza a főoldalra
 
    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarcívum
 
Hypermed
Kapcsolodo szakteruletek- Klinikai szakteruletek- Konferenciák, rendezvények- MEDLINE

Ajánlási listák
Koszorúér-betegség uraemiás betegeknél: etiológia, diagnózis és terápia
DJA Goldsmith, A Covic
Cononary artery disease in uremia: Etiology, diagnosis, and therapy
Kidney Int 2001;60(6):2059-78.

SZEMLÉZÉS
Készítette: dr. Mucsi István
BEVEZETÉS
A vesebetegek és a vesebetegségben nem szenvedők atheroscleroticus folyamatainak patofiziológiája, gyógyszertana és a betegek prognózisa eltér egymástól. Az atherogenesis vesebetegeknél az 1970-es években jelentek meg azok az első tanulmányok, melyek igazolták az atherosclerosis felgyorsulását vesebetegeknél.

Vesebetegeknél rendkívül gyakori a lipidmetabolizmus zavara, ebben fontos szerepet játszik a lipidmetabolizmus enzimeinek elvesztése vagy funkcióinak károsodása. Elsősorban a VLDL, az IDL és a lipoprotein A felhalmozódása figyelhető meg.
A fibrinogén és a homocisztein felhalmozódása, valamint a veseelégtelen betegeknél fennálló gyulladásos állapot és malnutritio is hozzájárulhat az atherosclerosis felgyorsulásához.

KOSZORÚÉR-BETEGSÉG VESEBETEGEKNÉL
A koszorúér-betegség angiográfiával igazolt prevalenciája fiatal, nem diabeteses veseelégtelen betegeknél 24%, míg középkorú, diabeteses egyéneknél 85%. Míg nem vesebetegeknél a plakk elsősorban fibroatheromatosus, addig vesebetegeknél a koszorúerek kalcifikációja dominál.
Az emelkedett foszforszint ectopiás vascularis és cardialis kalcifikációt, valamint magasabb mortalitást okoz.

A dialíziskezelés megkezdésekor fennálló ischaemiás szívbetegség szignifikánsan rontja a betegek túlélését, és növeli a korai szívelégtelenség valószínűségét. Az idős kor, a diabetes mellitus, a magas vérnyomás, a hypoalbuminaemia, a koncentrikus balkamra-hypertrophia, a bal kamrai dilatáció és a systolés diszfunkció is mind az ischaemiás szívbetegség rizikófaktora e populációban.
Angina pectoris gyakran lép fel dializált betegeknél, amely viszont gyakran néma marad. Egy tanulmány szerint az angiográfiával igazolt, szignifikáns koszorúér-szűkülettel rendelkező diabeteses betegek 75%-ának nincsenek anginás tünetei. A tünetmentességért az uraemiás neuropathia tehető felelőssé.
Nem ismert, hogy a dialíziskezelés után a betegek nagy részénél fellépő ST–T-eltérések koszorúér-betegség, vagy a sejtmembránon keresztüli ionvándorlás (kálium, kalcium, magnézium) következményei.
A terheléses EKG kivitelezését is gyakran lehetetlenné teszik a nyugalmi EKG-n észlelt elváltozások, illetve a betegek kis terhelhetősége.

A laboratóriumi paraméterek közül a troponin T-ről igazolták, hogy független prediktortényezője a dializált betegek halálozásának. A dypiridamol-terheléses talliumszcintigráfia diagnosztikus értékét egy az angiográfiát mint gold standard vizsgálóeszközt alkalmazó tanulmányban vizsgálták dializált betegeknél.
A szcintigráfia szenzitivitása 92%-os, specificitása 89%-os, pozitív prediktív értéke 98%, negatív prediktív értéke pedig 90% volt. 2,8 éves átlagos követést figyelembe véve a szcintigráfia pozitív prognosztikus prediktív értéke mindössze 47%, negatív prognosztikus prediktív értéke 91% volt. Hasonlóképpen magas negatív prediktív értékkel (95%) bír a dobutamin-stresszechokardiográfia is.

Az elmúlt évtizedben az érdeklődés középpontjába került egy új vizsgálóeszköz, az elektronsugarú ultragyors CT, mellyel a vesebetegeknél gyakori kalcifikáció mutatható ki. A kalcifikáció mértéke arányos az életkorral és a dialízisen töltött idővel. Az újabb típusú foszfátkötő gyanták (sevelamer) segíthetnek a progresszió lassításában. A vesetranszplantációnak a koszorúerek kalcifikációjára kifejtett hatása nem ismert.
A vizsgálóeszközök közül a legmegbízhatóbb eredményt a coronarographia biztosítja. Az Amerikai Transzplantációs Társaság az transzplantációs várólistán szereplő betegek gyógyszeres szcintigráfiás szűrését ajánlja. Katéterezést csak a nagy kockázatú és a bizonytalan eredménnyel rendelkező betegek esetében ajánlanak.

A KOSZORÚÉR-BETEGSÉG KEZELÉSE
Hiányoznak az e populációban végzett kontrollos, hosszú követési idejű vizsgálatok. Kevés akut myocardialis infarktuson átesett veseelégtelen betegnél alkalmaznak thrombolyticus kezelést, ez magyarázhatja rossz túlélésüket. Egy 640 beteget vizsgáló tanulmány szerint az akut myocardialis infarktuson átesett betegek 53%-a él egy évnél hosszabb ideig.
Leggyakrabban a dialíziskezelés első évében jelentkeznek coronariaesemények. 4250 vesetranszplantált, akut myocardialis infarktuson átesett beteget vizsgálva elmondható, hogy a betegek kórházon belüli halálozási aránya 12,8%, két éves összhalálozásuk pedig 33,6±0,8% volt. A legrosszabb statisztikával a diabeteses betegek rendelkeztek.
Akut myocardialis infarktus esetében thrombolysis, béta-blokkolók adása, a vérnyomás kontrollja, a hematokritérték optimalizálása és thrombocytaaggregáció-gátlás javasolt.

A koszorúér-betegség kezelésekor rendkívül fontos a stabil vérnyomás kialakítása, a koleszterinszint 5 mmol/l-es érték alatti stabilizálása HMG-CoA reduktáz-gátlók segítségével. A HOPE tanulmány az ACE-gátlók előnyös hatását is igazolta. Ezen betegek célhematokrit-értéke 33–36% közötti. A 10 mikromol/l-nél magasabb homociszteinszint esetében fólsav és a B12-vitamin adása javasolt. A thrombocytaaggregáció-gátlás és az antikoagulálás egyaránt fontos tényezője a kezelésnek.

A szerzők a kumulálódás veszélye miatt a frakcionált és a nem frakcionált heparin adását a Xa faktor szintjének monitorizálása mellett ajánlják.

Stabil angina esetén először a hematokritérték rendezése ajánlott, majd kalciumcsatorna-blokkoló adása javasolt. Balkamra-hypertrophia esetében különösen, de egyébként is ajánlatos a béta-blokkolók alkalmazása. Alacsony dózisú aszpirin- és nitrátkezelés is alkalmazható.
Elektív coronariarevascularisatio: Nagy kockázatú betegek esetében a CABG csökkenti a myocardialis infarktusok gyakoriságát és növeli a túlélést. Alacsony kockázatú betegek esetében gyógyszeres kezelés és angioplastica vagy stentbeültetés a választandó első intervenció.

Angioplastica után rendkívül magas a restenosis aránya (41–80%), mely a diabeteses betegek magas arányának, a hyperfibrinogenaemiának, az érintett érszakasz kicsiny átmérőjének és a kalcifikációnak köszönhető. A stentbeültetés 96%-ban sikeres dializált betegeknél. A restenosisok arányában nincs különbség a dializált és a nem dializált betegek között (30% vs. 25%).
Egy 1829 beteget vizsgáló tanulmányban összehasonlították a CABG-n és PTCA-n átesett betegek ötéves túlélését, és arra a következtetésre jutottak, hogy CABG-műtétet követően szignifikánsan jobb a betegek túlélése. Ezt az eredményt több kisebb, más metodikájú tanulmány kapcsán is megerősítették. A CABG-műtétet követően hemodializáltak között gyakori az ischaemiás komplikáció, a sebfertőződés és a stroke. Dializált betegek esetében időnként rendkívül nehéz az anastomosis felvarrása a kalcifikált erek miatt. Az irodalom szerint a beavatkozást követően a betegek ötéves túlélése 40–83% közöttire tehető.

KOMMENTÁR
Mindennapos problémák elméleti hátterét, gyakorlati ismereteit és kezelési elveit tárják elénk a tanulmány szerzői. A rendkívül kiterjedt irodalomjegyzék segít abban, hogy az egyes témákban részletesebben is elmélyedjünk. A közleménynek az ad igazán aktualitást, hogy Magyarországon még eseményszámba megy, ha egy uraemiás betegnél invazív kardiológiai vizsgálat vagy szívműtét történik.
Mindenképpen hangsúlyozandó, hogy hazai viszonyok között e populációban a választandó revascularisatiós eljárás a CABG. Ugyanakkor az is nagyon fontos volna, ha a dializált betegek gondozása során kellő hangsúlyt fordítanánk a koszorúér-betegség primer és szekunder prevenciójára. Tapasztalataink szerint hazánkban e téren igen nagyok a praxisvariációk.
Nem lehet kellőképpen hangsúlyozni, hogy – bár a dializált populációban célzottan végzett, megfelelő minőségű vizsgálat gyakorlatilag nem áll rendelkezésre – betegeink kezelésében mindenképpen helye van aszpirin, béta-blokkoló és ACE-inhibitor adásának.
A lipidszintcsökkentés terén áttörést jelenthetne, ha megfelelő mértékben támogatott készítmény is rendelkezésre állna. A kalcium- és foszforanyagcsere, a vascularis kalcifikáció kapcsolata jelenleg intenzív vizsgálatok tárgya, s értesüléseink szerint a közeljövőben hazánkban is elérhető lesz a sevelamer hidroklorid foszfátkötő gyanta, mely hypercalcaemiára hajlamos betegeknél is alkalmazható.

Irodalmi hivatkozások száma: 171
Ábrák száma: 3
Táblázatok száma: 1


KAPCSOLÓDÓ CIKKEINK
Troponin T szint kóros, illetve normál vesefunkcióval rendelkező akut coronaria szindrómában szenvedő betegek körében
A beszűkült vesefunkció nem befolyásolja a troponin T-szint diagnosztikus értékét akut coronaria szindrómában szenvedő betegekben. 7033 beteg adatait elemző, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollált tanulmány.

A vesebetegek lipidszintcsökkentő terápiája
Metaanalízis a vesebetegek lipidszintcsökkentő terápiájának hatékonyságáról. A különböző vesebetegségek esetén konkrét ajánlásokat fogalmaznak meg a szerzők.

Az alacsony-denzitású lipoprotein-aferezis szerepe az atherosclerosis kezelésében, valamint egyéb potenciális alkalmazási lehetőségei
Az LDL-aferezist azon súlyos hyperlipidaemiában szenvedő betegek számára vezették be, akik rezisztensek a standard lipidcsökkentő kezelésre. Az atheroscleroticus plakk regressziójának eltérésen kívül a lipidaferezist egyéb esetekben is alkalmazzák, így pl. a bakteriális toxinok gátlására, a gyulladás endogén mediátorainak eltávolítására, vagy a mikrocirkuláció javítására, amikor egy adott szervnek vagy szövetnek megfelelő oxigénellátást kell biztosítani.

Az új statinok és a régi statinok új dózisai
Jelenleg két statin áll klinikai fejlesztés alatt a világ különböző részein. A klinikai kipróbálás jelen állása szerint leginkább előrehaladott stádiumban a rosuvastatin (ZD 4522) van, a második vegyülettel az itavastatinnal (NK 104) szemben.

A húgyhólyagi és a paraurethralis endometriosisról
A szerzők két eset bemutatása kapcsán áttekintik a betegség kialakulására vonatkozó feltételezéseket, a patológiát, a tüneteket, a terápiát. Felhívják a figyelmet a diagnosztika nehézségeire.

Az oldalon olvasható információk nem helyettesíthetik a szakemberek véleményét, tanácsát, ezért kérjük ne kísérletezzen öngyógyítással, forduljon orvoshoz!
A gyógyszerekkel és gyógyhatású készítményekkel kapcsolatban a kockázatok és a mellékhatások tekintetében olvassa el a betegtájékoztatót, és kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét.

Copyright2001-2002 Vitalitas.hu Kft.