Vissza a főoldalra
2019. ápr. 24. szerda György
 


    egészségbiztosítás
    egészségügyi ellátás
    egészségügyi intézmények működése
    gyógyszerügy-gyógyászati segédeszközök
    közegészségügy-járványügy
    nemzetközi szerződés
    szociálpolitika
    Online
    Hypermed
    Enciklopédia
    Hold
    Joginfo
    Ismerettár
    Springer oldalak
    Pályázatok
    Olvasósarok
    Moktáv
    Kigyó
    Freemail
    Freeweb
    Adattár

Joginfo >> Jogszabályok >> Tárgy szerint
gyógyszerügy-gyógyászati segédeszközök

NM közlemény
A Népjóléti Minisztérium diagnosztikus és terápiás ajánlásai

A terápiás ajánlásban a hatóanyag javaslatokat a téma szerint illetékes, prominens szakemberekből álló szakbizottságok tették, és ezeket az illetékes szakmai kollégiumok jóváhagyták. Az ennek megfelelő konkrét gyógyszerek megnevezését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szakemberei készítették el.
Az ajánlások minden évben felülvizsgálatra kerülnek és a szükséges változtatásokat a Népjóléti Közlönyben megjelentetjük.
Az azonos hatástani csoporton belül - a szakmailag szükséges összes körülményre, így különösen a beteg életkorára, a kísérő-betegségeire, az általa szedett egyéb gyógyszerekre és a várható mellékhatásokra is tekintettel - a legjobb költséghatékonysággal járó gyógyszer alkalmazására kell törekedni.

I. Az osteoporosis diagnosztikája, prevenciója és terápiája

1. AZ OSTEOPOROSIS NÉPEGÉSZSÉGÜGYI JELENTŐSÉGÉNEK MEGNÖVEKEDÉSE VILÁGSZERTE ÉS HAZÁNKBAN
A betegség az utóbbi évtizedben az afrikai kontinens kivételével minden földrészen kiemelkedő és egyre növekvő népegészségügyi problémává vált. Számottevően megnőtt az osteoporosisos betegek száma és ez a betegséghez társuló fracturák összmorbiditási, mortalitási, rokkantsági és anyagi kihatását is jelentősen megnövelte. Az osteoporotikus combnyaktáji töréseket követő halálozás súlya az onkológiai, a cardiovascularis, valamint a közúti baleseteket követő mortalitáshoz mérhető. Az osteoporosis gyakoribbá válásának egyik oka a születéskor várható élettartam megnövekedése. Ez a populáció viszonylagos elöregedéséhez vezet világszerte és többek között azzal a következménnyel jár, hogy a nőknek a csontvédő ösztrogén hormon hiányával jellemezhető postmenopauzális időszaka az élettartamuk mintegy harmadára terjed ki. A betegszám növekedésében ugyanakkor fontos szerepet játszik a rizikotényezők hatásának felerősödése is, itt az életmódbeli civilizációs faktorok mellett egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek (pl. glycocorticoidok, egyes alvadásgátlók) szedésének széles körű elterjedését is szükséges hangsúlyoznunk.
A betegszám növekedése mellett az elmúlt évtizedek másik jellemzője az volt, hogy a betegség diagnosztikájának és terápiájának lehetőségei alapvetően megváltoztak. Az osteodenzitometriás készülékek megjelenése a csont ásványianyag tartalmának pontos és reprodukálható mérését jelenti, lehetővé téve a korai diagnózist és terápiát. A kémiai laboratóriumi eljárások a betegség hátterének tisztázásában és a differenciáldiagnosztikában, míg a speciális biokémiai markerek a csontlebontás és felépítés intenzitásának elemzésében vannak segítségünkre. A molekuláris biológiai kutatás fejlődése a genetikai faktorok szerepének tisztázása mellett az osteoporosis szűrésben nyújthat új lehetőségeket. Az ez irányú gyógyszerkutatás is eredménnyel járt, hiszen folyamatosan hozza létre azokat a vegyületeket, melyek az osteoclastok gátlása vagy az osteoblastok serkentése révén a csonttömeg megőrzésében és a következményes fracturák megelőzésében egyaránt hatékonynak bizonyulnak.
A betegség kiemelkedő orvosi, szociális és társadalmi súlyát felismerve az osteoporosis elleni küzdelmet felvállaló nemzeti társaságok, alapítványok, betegklubok jöttek létre világszerte.
Hazánkban az osteoporosisos betegekkel foglalkozó szakemberek időben felismerték a népbetegség jelentőségét, ezért alakult meg 1990-ben különböző szakterületek képviselőiből a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság (MOOT). Az eredményes és összehangolt cselekvés érdekében a MOOT 1994-ben a Népjóléti Minisztériumtól kapott felkérést követően kidolgozta a Nemzeti Osteoporosis Programot (NOP), melynek szakmai és anyagi támogatása mellett a Minisztérium elkötelezte magát. A NOP egyik legfontosabb feladata volt egy önálló ellátási struktúra létrehozása, vagyis az osteoporosis szakcentrumok országos hálózatának kialakítása, technikai felszerelésének és szakmai színvonalának javítása. A program a betegellátás, a prevenció és rehabilitáció alapvető feladatai mellett az oktatás, a betegfelvilágosítás és a kutatás legfontosabb teendőinek kijelölését is tételesen elvégezte.
A jelen protokoll mindenekelőtt a hazai osteoporosis centrumhálózatban résztvevő szakorvosok munkáját szeretné segíteni, ugyanakkor útmutatót óhajt adni az osteoporosis-betegellátásban igen fontos szerepet játszó háziorvosoknak és az osteoporotikus töréseket ellátó szakorvosoknak is. Munkánkban egyaránt támaszkodtunk az idevágó nemzetközi ajánlásokra (WHO, EFFO, Osteoporosis Consensus Development Conference) és a MOOT diagnosztikus és terápiás módszertani irányelveire.

2. AZ OSTEOPOROSIS DIAGNOSZTIKÁJA
2.1. A betegség definíciója
Az osteoporosis a csontrendszer szisztémás, progresszív betegsége, melyet a csonttömeg fogyása, a csont mikroarchitektúrájának károsodása, mindezek következtében a csont törékenységének fokozódása, a törési kockázat növekedése jellemez.
Mint a betegség meghatározása is mutatja, a csonttörési kockázat megítélésének legfontosabb eleme a csonttömeg, de ebben egyéb, nem csontrendszerfüggő faktorok, így például az esés valószínűsége is jelentős szerepet játszanak. Mivel azonban a csonttömeg, mint ásványianyag-tartalom az egyetlen olyan komponens, melyet jelenleg pontosan tudunk mérni, ez képezi az osteoporosis diagnosztikájának alapját.
A csonttömeg (bone mineral content, BMC), illetve ennek a csontfelszínre számított értéke a csontsűrűség (bone mineral density, BMD) normális eloszlású. Ez teszi lehetővé, hogy az egyénben mért csontsűrűséget az abszolút érték mellett a referencia populációtól szórásban kifejezett eltéréssel jellemezzük. Az így kifejezett érték csökkenti a különböző típusú csont ásványianyag-tartalom vizsgálókészülékek kalibrációs eltéréseit. Az egészséges fiatal populáció csontsűrűség vagy csonttömeg értékéhez (maximális csontsűrűség vagy csúcscsonttömeg) viszonyított szórásegységben kifejezett eltérést T-score-nak nevezzük.
Nők esetében, diagnosztikus célból két T-score értékre alapozott csontsűrűség határértéket használunk a WHO javaslata alapján. Az első azon egyéneket jelöli, akik a jövőben nagy eséllyel csonttörést szenvednek (osteoporosis), a második azokat a nőket jelöli, akiknek alacsonyabb csontsűrűség értékük miatt indokolt lehet a menopausa idején a prevenció elkezdése (osteopenia). Osteoporosist jelent a fiatalkori normál értéknél két és fél vagy több szórásegységgel (standard deviáció, SD) kisebb érték (T-score L-2,5). Osteopeniát jelent a
- 1,0 és -2,5 közötti T-score érték. A súlyos - angol nyelvű irodalomban established - osteoporosis fogalmával jelöljük azt az eltérést, ha az osteoporosis T-score kritériuma mellett egy vagy több osteoporotikus törés is igazolható.
A fiatal egészséges női populáció kb. 15%-ának T-score értéke -1,0 és -2,5 közötti, tehát osteopeniája van, kb. 0,5%-ának pedig már fiatal korában osteoporosisa van. Az ismertetett küszöbértékek elsősorban a nők esetében használhatók. A férfiaknál a diagnosztikus célú határértékek egyelőre nincsenek megállapítva, de többen a nőkkel egyező T-score értékek használatát javasolják. A csúcscsonttömeghez viszonyító T-score mellett a készülékek megadják a Z-score értéket is, mely a vizsgált személy csont ásványianyag-tartalmát a kornak és nemnek megfelelő populáció denzitásával veti össze.

2.2. A diagnosztika alapvető célkitűzése, differenciáldiagnosztika
Az osteoporosis diagnózisa nem azonos az alacsony csontsűrűség értékkel. A klinikai adatok, a fizikális vizsgálat, a laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok együttes értékelése dönti el, hogy a denzitás csökkenése mögött valóban osteoporosisról van-e szó, illetve azt, hogy igazolható-e valamilyen primer betegség, ami a csontvesztést okozta, vagy elősegítette.
Az osteoporosisos betegek kivizsgálásában alkalmazott módszerek függetlenek attól, hogy a betegnek van-e már törése vagy sem. A klinikai és kémiai-biokémiai vizsgálatok kiterjedése azonban a betegség súlyosságától, a csonttörés meglététől és a beteg életkorától függ.
Csökkent csontdenzitás esetén a kórelőzményi adatok, a fizikális vizsgálat, a kémiai-biokémiai és radiológiai vizsgálatok céljai a következők:
1. az osteoporosis megjelenését utánzó egyéb metabolikus csontbetegségek kizárása,
2. az osteoporosis okának és a járulékos kiváltó faktoroknak a megtalálása, a primer és secunder osteoporosis elkülönítése,
3. a primer osteoporosis hormonhiányos (postmenopausális) vagy korral összefüggő (senilis) formájának különválasztása,
4. az osteoporosis súlyosságának megállapítása prognosztikus céllal,
5. a legmegfelelőbb kezelés kiválasztása,
6. a kezelés hatékonyságának mérése.
Ebben a fejezetben az első két pontban említett kérdésekkel foglalkozunk.
ad 1. Az osteomalacia, a hyperparathyreosis, a Paget-kór és a malignus betegségek gyakran okoznak csontvesztést és következményes csonttörést.
Az osteomalacia a csontmatrix mineralizációjának zavara, leggyakrabban a D-vitamin bevitelnek, produkciójának vagy metabolizmusának sérülése következtében. Ritkábban a foszfát transzportjának zavara, vagy krónikus gyógyszeres kezelés - pl. alumíniumsók, vagy más foszfátkötő antacidok használata, krónikus fluorid, etidronát vagy antikonvulzív terápia - áll a háttérben. A legtöbb esetben az osteomalaciára gondolni lehet a klinikai kórelőzmény és az egyszerű laboratóriumi vizsgálatok adataiból. Elsősorban idős, otthonülő, vagy szociális otthonban élő egyének érintettek. Jellemző az alacsony szérum foszfát- és kalciumszint, a csökkent kalciumürítés és az emelkedett szérum alkalikus foszfatáz aktivitás. (1. táblázat). Magyarországi körülmények között a laboratóriumi eltéréseket sokszor inkább tendenciaként, semmint kifejezetten kóros értékként találjuk meg. A D-vitamin raktárakat jól jellemző alacsony szérum 25OH D-vitaminszint megerősíti a diagnózist. A transiliacalis csontbiopszia végzése ritkán szükséges a diagnózis felállításához. Az osteomalaciához és más betegségekhez társuló secunder hyperparathyreosis laboratóriumi jellemzői az alapfolyamat és a parathormonhatás eredőjeként alakulnak ki. (1. táblázat).
A primer hyperparathyreosis diffúz csont ásványianyag-tartalom csökkenést okoz, osteoporosis megjelenését utánozva. A betegségre jellemző cystás csontelváltozások sokszor nem észlelhetők. A betegség nem ritka, különösen annak kémiai formája, utóbbinak azonban kritériuma, hogy ne legyen csontérintettség. A diagnosztikában alapvető a szérum kalcium- és foszfátszintjének mérése (1. táblázat). A nagy szérum kalciumszint, csökkent szérum foszfátértékkel és emelkedett szérum parathormonszinttel a primer hyperparathyreosis diagnózisát jelenti. A hypercalciuria és a csökkent tubularis foszfát reabsorptio ugyancsak jellegzetes laboratóriumi tünet. A csontbetegség mellett az ismétlődő kétoldali vesekövesség a betegség leggyakoribb klinikai megjelenési formája. Ritkábban gastrointestinalis eltérések - szokatlan formában és életkorban jelentkező ulcus, pancreatitis - hívják fel a figyelmet a betegség fennállásának lehetőségére.
A csontok deformitását okozó Paget-kór osteoporotikus-polycystás formáját az erősen felgyorsult, de kóros csontátépülés jellemzi. A laborvizsgálatok közül az össz- és csontspecifikus alkalikus foszfatáz aktivitás igen magas lehet (1. táblázat), egyes esetekben a biztos diagnózist csak a szövettani lelet biztosítja.
Myeloma multiplexben a jellegzetes kerek felritkulások mellett gyakori a diffúz osteoporosis pathológiás csonttöréssel vagy anélkül. A súlyos csontfájdalom, a gyorsult vvt-süllyedés, esetenként a Bence-Jones proteinürítés keltheti fel a betegség gyanúját, melyet a csontvelő vizsgálat, valamint a vér- és vizelet elektroforézis vizsgálata erősíthet meg. Metastaticus rosszindulatú daganatok pathológiás csigolya- és perifériás fracturákat, valamint ugyancsak osteoporosisszerű képet mutathatnak. A klinikai és radiológiai vizsgálatok, a csontscintigráfiás lelet, illetve más képalkotó eljárások, valamint biokémiai tesztek tisztázhatják a csont ásványianyag-tartalom csökkenésének valódi okát.
Itt jegyezzük meg, hogy az osteoporosis szövődményeként megjelenő csigolyatörést el kell különíteni a csontvázrendszer egyéb betegségei - súlyos spondylosis, scoliosis, Scheuermann betegség - által okozott deformitásoktól. Ebben elsősorban a tapasztalt szakember által értékelt hagyományos radiológiai módszerek segíthetnek.
ad 2. Számos betegség vezet az osteoporosis fokozott kockázatához (2. táblázat). Az ezekhez a betegségekhez társuló osteoporosist secundernek nevezzük, szemben az ismert kiváltó ok nélkül diagnosztizált primer osteoporosisokkal. A diagnózis az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján sokszor egyszerű, máskor azonban még az olyan viszonylag gyakori okok is, mint pl. a hyperthyreosis szindróma atipusos formában jelentkeznek. Ilyenkor a kiegészítő vizsgálatok és a gyakorlott szakember diagnosztikus segítsége vezet a helyes diagnózishoz. Elsősorban az 50 éves kor alatti betegekben, illetve férfiakban fellépő osteoporosis esetén kell gondolnunk a háttérben álló betegségre. Meg kell jegyezni azonban, hogy a menopausa korában jelentkező csontfogyás önmagában nem azonos a postmenopausás osteoporosis diagnózisával, mert számos másodlagos osteoporosisra vezető betegség gyakran éppen a menopausa körüli életkorban manifesztálódik.
Az osteoporosis diagnosztikájának és differenciáldiagnosztikájának tapasztalatunk szerint általában célravezető algoritmusát a 3. táblázatban foglaltuk össze.

2.3. Klinikai tünetek és fizikális diagnosztika
Maga az osteoporosis, mint biológiai folyamat önmagában panaszt nem okoz. A betegség sokáig tünetmentes volta miatt nevezik gyakran az osteoporosist néma járványt okozó kórképnek. A klinikai tüneteket okozó osteoporosis esetén a csontszövet fogyása már mikroszkópos vagy makroszkópos törésre vezetett. Az ennek következtében kialakuló alaki deformitások vezetnek az össze nem illő csontterületek dörzsölődése következtében fellépő steril gyulladásokhoz, izomspasmusokhoz, vagy radicularis izgalmi tünetekhez és így fájdalomhoz. Ha nem makrotörésről van szó, akkor a fájdalom elsősorban a gerinc és a medence táján jelentkezik. A fájdalom, elsősorban idős betegekben sokszor bizonytalan, elmosódó, fokozatosan kialakuló, de friss kompresszió esetén éles, tűrhetetlen is lehet. A panaszok pihenés után a legjelentősebbek, bemozgatásra enyhülnek. Gyakran előfordul, hogy a fájdalom a mellkas, vagy a has területén jelentkezik, ami diagnosztikus nehézséget okozhat. A bordák területén jelentkező fájdalom angina pectorist utánozhat, a hasi fájdalom cholecystopathia, pancreatitis, krónikus májbetegség látszatát keltheti. Ez utóbbi téves diagnózist a hasi nyomásviszonyok megváltozása miatt az osteoporotikus betegben gyakran tapintható máj is támogatja. Meg kell azonban jegyezni, hogy a csontritkulásos betegben tapintható hepatomegalia valódi májbetegség következménye is lehet, ami ilyen esetben secunder osteoporosis kialakulásához vezetett.
A fizikális eltérések, csakúgy mint a klinikai tünetek csupán a már előrehaladott osteoporosisos esetekben tapasztalhatók, leginkább a kompressziós csigolyatörések következményei. Ilyenek a testmagasság progresszív csökkenése, a gerinc alaki deformitásai, a kyphoscoliosis, a csigolyák lelapulása miatt az alsó bordaív és a csípőtányér közötti távolság beszűkülése, a lumbalis V. csigolya kompressziója miatt a Michaelis rombusz felső részének lelapulása, a bőr tággá válása következtében fenyőágszerű bőrredők kialakulása a háton, a hasfal bővé válása és a súlypont kóros előre helyeződése következtében a has elődomborodása.
Egyes genetikusan meghatározott alkati sajátságok endogén rizikótényezőként értékelhetők a postmenopausás, illetve senilis osteoporosis szempontjából. Ezek a már említett vékony testalkat mellett a feltűnően kékes sclera és vékony, átlátszó bőr.
Ismételten hangsúlyozni kell azonban, hogy a felsorolt fizikális eltérések részben nem specifikusak az osteoporosisra, részben pedig csak nagyon előrehaladott esetekben jelentkeznek, ezért nem eszközei a korai diagnosztikának.

2.4. A csont ásványianyag-tartalmának mérése
2.4.1. A csontsűrűség élettani változása
A gyermek- és serdülőkori növekedés során a csontok ásványianyag-tartalma jelentősen gyarapodik, fiatal felnőttkorban elérve az ún. csúcscsonttömeget. Egy adott egyén csúcscsonttömege döntően - kb. 70%-ban - genetikusan meghatározott, melyet kb. 30%-ban a környezeti és táplálkozási tényezők befolyásolnak. A csúcscsonttömeg elérésének életkora nem tisztázott pontosan, úgy tűnik, hogy lányoknál a 20. életév, fiúknál pedig a 25-30. életév körül van. Felnőttkorban, kb. az 50. életévig a csonttömeg többnyire állandó. Nőknél a menopausa előtt 2-3 évvel megkezdődik a csontvesztés, melynek üteme a menopausával, tehát az ovariumok ösztrogén termelésének jelentős csökkenésével egybeesően felgyorsul. E gyors csontvesztés kb. 6-8 évig tart, mértéke keresztmetszeti adatok szerint évente 3-4% vagy e feletti. Ezt követően a csontvesztés üteme lassul, élettani körülmények között évi 0,5-1%, ami kb. a 65-70. életévig tart. A senilis életkorban ismét gyorsabbá válik a csontvesztés, kb. évi 1-2%-os mértékű. Férfiaknál a menopausához hasonló hirtelen gonadfunkció-csökkenés fiziológiás körülmények között nem következik be, ezért a csontvesztés üteme lassúbb és osteoporosis általában kisebb mértékben és későbbi életkorban manifesztálódik.
2.4.2. A mérések indikációja, anatómiai helyének kiválasztása, az eredmény értékelése
Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan módszer, amely a csont ásványianyag-tartalom mérése előtt alkalmas az osteoporotikus betegek azonosítására. A kórelőzményben szereplő, valószínűleg fokozott törékenységgel összefüggésbe hozható fractura mellett a csontsűrűségtől független rizikófaktorok jelenléte segít a betegek kiválogatásában. Viszonylag kevés olyan rizikófaktort ismerünk, amelyek sikeresen alkalmazhatók az érintett egyének megtalálásában. Ilyen "erős" rizikófaktor a korai menopausa, a hosszan tartó secunder amenorrhoea, a krónikus kortikoszteroid kezelés, valamint számos betegség, amelyek kedvezőtlenül érintik a csontanyagcserét. A nagyon kis testtömegindex (<19 kg/m2) és a nők esetében az anya kórtörténetében szereplő combnyaktörés a csontsűrűségtől független tényező. Mint már említettük az egyén kórelőzményében szereplő, valószínűen osteoporotikus törés jelentős kockázatnövekedést jelent újabb törés bekövetkezésére. A viszonylag gyengébb rizikófaktorok együttes fennállása adott esetben ugyancsak használható lehet az egyének csont ásványianyag-méréshez történő kiválogatására. Így a dohányzás, az anyai ágon szereplő soványság, a rendszeres alkoholfogyasztás stb. faktorok közül kettő vagy több együttes jelenléte kb. 30% törési kockázat növekedést jelez bármilyen életkorban. Függetlenül a rizikófaktorok jelenlététől, végül is az esetek többségében a csontsűrűség mérése dönti el a kezelés szükségességét. Bizonyos betegekben azonban a csontsűrűség mérése nélkül is jogos a kezelés elkezdése. Így azoknál a betegeknél, akiknek kórelőzményében a csontok törékenységének fokozódásával összefüggésbe hozható törése van (osteogenesis imperfecta kizárandó!) vagy más erős rizikófaktoruk ismert, a kezelés a csontsűrűség mérése nélkül szükséges és elkezdhető. Másik példa lehet a megelőző csontsűrűség mérés nélkül elkezdhető kezelésre az idős populáció kis költségű és kockázatú D-vitaminpótló terápiája.
A mérések helyének megválasztása részben a mérés céljától - szűrés, követés, tudományos vizsgálat - részben a beteg életkorától függ. Mivel az osteoporosis szisztémás betegség, a betegek többségében a csontvesztés bármelyik mérési helyen kimutatható, így egy ponton történt mérés alapján a denzitometriás diagnózis felállítható. Éppen ezért az egyszerre több helyen történő mérésnek elsősorban a fiatalabb egyénekben nincs jelentős előnye az egy mérési helyen történő vizsgálat végzéséhez képest. Ez a szoros összefüggés sok beteg adatának együttes értékelésekor biztosan fennáll, de az egyes betegnél nem mindig igaz. Így például a menopausát követő első években a trabecularis csontrendszert reprezentáló csigolyákon nagyobb mértékű és korábban detektálható csontsűrűség-csökkenés várható, mint a combnyakon és a radiuson. A csigolyák sűrűségének mérése korai postmenopausában kiemelkedően fontos, de az arthrosisos elváltozások főleg idős egyénekben e mérés értékelhetőségét jelentősen befolyásolják. Az arthrosisos elváltozások a combnyak mérési eredményeit is befolyásolják, de ilyenkor kisebb régió kijelölése csökkentheti az arthrosis okozta nem valódi denzitás növekedést a mérési eredményben. Idős egyénekben, akikben a combnyaktörésnek van a legnagyobb jelentősége, a combnyak sűrűségének vizsgálata adja a legpontosabb adatot a törési kockázatra. Általános szabályként megállapítható, hogy bár a különböző mérések eredményei elég jól, de nem tökéletesen korrelálnak, a mérést azon a helyen érdemes leginkább végezni, ahol a törési kockázatot becsülni akarjuk.
2.4.3. Absorptiometriás módszerek
A csontok ásványianyag-tartalmának mérésére széles körben két módszer terjedt el. Ezek a módszerek a csontrendszer különböző helyein - elsősorban az osteoporosisos eredetű csonttörések leggyakoribb helyein, így a csuklótájon, a combcsont proximális végén és a csigolyákon - eltérő technikával mérik a csont ásványianyag-tartalmát. Az alábbiakban ismertetendő módszerek a csontrendszer adott részének BMC értékét mérik és grammban fejezik ki. A BMC érték és a kijelölt regio felületének hányadosa g/cm2-ben adja a csont ásványianyag-sűrűséget (BMD), mely az osteodenzitometria (ODM) alapparamétere.
2.4.3.1. Egyes energiájú absorptiometria
A módszer a perifériás csontrendszer ásványianyag-tartalmának és sűrűségének mérésére alkalmas. Leggyakrabban a radius alsó harmadolópontjában - döntően corticalis szerkezetű csont - és a radius distalis végén - nagyobb hányadban trabecularis szerkezetű csont - történik a mérés. A régebbi készülékek izotóp sugárforrást alkalmaztak (125 I izotóp sugárforrással működő készülékek, SPA), újabban a röntgencső sugárforrással működő (single energy X-ray absorptiometry, SXA) készülékek terjedtek el, ami javított a mérés pontosságán. A módszer pontossága és reprodukálhatósága a kórosan alacsony mérési tartományban sem rosszabb 2%-nál.
2.4.3.2. Kettős energiájú absorptiometria
Az egyes energiájú sugárzással működő módszerek nem képesek a test mélyén lévő és kiemelten veszélyeztetett csontok ásványianyag-tartalmát mérni. Ezért a gerinc, a proximális femur, vagy a teljes test BMD mérésére kettős energiájú sugárzás elnyelődési adatainak számítógépes értékelésével nyílik lehetőség. A felsorolt mérési helyek közül a lumbalis gerinc a korai postmenopausalis csontvesztés elsődleges helye, ezért az itt végzett mérés eredménye fontos lehet a korai terápiás beavatkozás javallatának felállítására. Hasonlóan, idősek esetében a proximalis femur BMD értéke kiemelkedő fontosságú.
A kettős energiájú fotonsugárzás elnyelődésén alapuló első módszer is izotóppal működött (dual photon absorptiometry, DPA). Ma már nemigen alkalmazzuk, helyette a kettős energiájú röntgensugár elnyelődése (dual energy X-ray absorptiometry, DXA, korábbi nevén DEXA) a mérések fizikai alapja. Ezen készülékekkel két dimenziós pásztázás után kapjuk meg az ásványianyag-sűrűséget, ezért itt nem valódi volumetriás, hanem 1 cm2-re vonatkoztatott un. felszíni denzitásról van szó (BMD, dimenziója g/cm2).
Ma a DXA technikával végzett vizsgálatok - a klinikai megítéléssel és a laboratóriumi vizsgálatok adataival kiegészítve - az osteoporosis területén a klinikai kutatás és a korszerű diagnosztika alapját képezik. A csont denzitometria - egyértelműnek látszó kiemelkedő jelentősége ellenére - tehát egyedül nem alkalmas az osteoporosis diagnosztizálására, de alkalmas lehet nagy valószínűséggel annak kizárására. A kis sugárterhelés, a 3-4% körüli pontosság és reprodukálhatóság a DXA módszert alkalmassá teszi követéses vizsgálatok végzésére, így a terápia hatékonyságának ellenőrzésére. A DXA csúcstechnika már ma is képes közel radiográfiai minőségű képet készíteni a háti és ágyéki gerinc csaknem teljes hosszáról, a röntgenfelvételnél jóval kisebb sugárterheléssel. A végtagcsontok mérésére egyre kiterjedtebben használják a hordozható perifériás DXA (pDXA) készülékeket. A csont ásványianyag-sűrűségének meghatározását különböző tényezők befolyásolhatják, zavarhatják. Ezek a következők: spondylosis, arthrosis (pl. csípőízületben), aorta, vagy más meszes ér árnyéka, fém, vagy műanyag, illetve röntgen kontrasztanyag a felvételi mezőben, korábbi törések, csigolyakompresszió, spondylitis utáni állapot, Scheuermann betegség, súlyos scoliosis, nagyon kicsi, vagy nagy testméret, osteomalacia, hibás referenciaértékek. A denzitometria értékelésekor a zavaró tényezők figyelembe veendők.
2.4.4. Radiológiai módszerek
A hagyományos röntgenvizsgálat csak nagyon pontatlan becslést tesz lehetővé a vizsgált csontok ásványianyag-tartalmát illetően. Mégis nagy jelentősége van a tradicionális röntgenvizsgálatnak, részben a törések diagnosztikájában, részben az osteoporosist utánzó betegségek specifikus radiológiai jeleinek felismerésében, így az osteomalaciás Looser-zónák, myelomás felritkulások, a Paget-kórra jellemző elváltozások, vagy a hyperparathyreosisos csontcysták kórismézésében. Az azonos felvételtechnikai paraméterekkel készült röntgenképek objektív elemzési módszerekkel (pl. digitalizálás) már használhatók az osteoporosis diagnosztikájában, de sajnos csak az előrehaladott állapot felismerésére. Ilyen módszer a röntgen morfometria. Az oldalirányú háti és ágyéki gerincfelvételen, a különböző típusú csigolyadeformitásokat (bikonkáv, ék vagy kompressziós) tudjuk kimutatni. A csigolya morfometria ma is széles körben alkalmazott eljárás a mindennapi gyakorlatban és klinikai farmakológiai tanulmányokban egyaránt. A csontrendszer egyéb helyein végzett morfometriával kapott arányszámok a metacarpus és femur index, illetve a proximális femur Singh-indexei. A modern radiológiai képalkotó eljárások közül a quantitativ computer tomographia (QCT) alkalmas a csontok ásványianyag-tartalmának meghatározására. Előnye, hogy alkalmas a trabecularis és corticalis csontállomány elkülönített vizsgálatára és ennek valódi sűrűségértékben (g/cm3) való kifejezésére. A gerincen, femuron történő rutinszerű alkalmazásának a viszonylag nagy sugárterhelés, a magas költség és a denzitometriánál kisebb precizitás jelentős akadályát képezi. Nem is terjedt el az osteoporosis diagnosztikában, elsősorban a klinikai kutatás módszere maradt. Az elsősorban alkaron végzett vizsgálatra kifejlesztett perifériás computer tomográfiát (pQCT) is elsősorban erre a célra használják napjainkban.
2.4.5. Csontultrahang
Az ultrahang technikával végzett csontvizsgálat során mért paraméterek: a hang terjedési sebessége a csonton keresztül, vagy a corticalis rész hosszában (speed of sound, SOS), illetve az áthaladó ultrahang gyengítésének mértéke (broadband ultrasound attenuation, BUA). Ezen paraméterek az eddigi vizsgálatok szerint statisztikailag tükrözik a csontok bizonyos mechanikai tulajdonságait és egyes vizsgálatok szerint prognosztizálni képesek a későbbi töréseket. Úgy tűnik, hogy a csont ultrahangvizsgálat a csontok eddig nem vizsgált, vagy nem ismert minőségi tulajdonságait ismeri fel. Az amszterdami Osteoporosis Világkongresszus konszenzus konferenciájának szövege szerint bár a csont ultrahangvizsgálat számos potenciális előnnyel rendelkezik és hasznos kiegészítő diagnosztikus eszköz lehet, a terápia monitorozásában még nem bizonyították hatékonyságát. Mindenesetre ezen a téren is gyors technikai fejlődés tanúi lehetünk. A képalkotó (imaging) csont ultrahangvizsgálat ilyen ígéretes fejlesztés eredménye.
2.4.6. A törési kockázat befolyásoló tényezői
Az osteoporosis diagnosztika egyik fontos feladata a törési kockázat mértékének megállapítása. A csont ásványianyag-sűrűség (BMD) a csonttörés legfontosabb független kockázati tényezője. A törési kockázatot azonban a BMD-n kívül más tényezők is befolyásolják. Ezek egy része a csont denzitás befolyásolásán keresztül hat, mások ettől teljesen függetlenek.
*Életkor. Ugyanazon BMD érték esetén idősebb egyén nagyobb valószínűséggel szenved csonttörést, részben az alábbi járulékos morbiditás révén.
*D-vitamin hiány, hyperthyreosis idősek esetében gyakori fennállásakor a csont denzitáson túl más mechanizmusok is érvényesülnek (pl. izomgyengeség).
*Korábbi törések (gerinc, vagy perifériás). További törések bekövetkezte sokkal valószínűbb, mint előző törések hiánya esetén.
*Vázrendszeri sajátságok (pl. a csípőtengely - hip axis - átlagosnál hosszabb volta a csípőtáji törések kockázatát növeli).
*Korábbi stroke, más bénulások (mozgási nehézség).
*Időskori dementia (védekező mechanizmus zavara).
*Nyugtatók szedése.
*A lakás célszerűtlen berendezése (csúszós burkolat, kapaszkodók hiánya, rossz világítás).
*Elesés esetén mechanikai védelem hiánya (vékony csípőkörüli zsírpárna, kemény burkolat).
A csonttörések fokozott kockázatát tehát sok tényező idézheti elő, gyakran kombinációban.

2.5. Laboratóriumi vizsgálatok
Az osteoporotikus betegek kivizsgálásában a laboratóriumi diagnosztikának fontos szerepe van. A kémiai-biokémiai vizsgálatok céljai a következők:
- a csökkent csontdenzitás etiológiájának tisztázása,
- adat nyerése a csontturnoverről, ami segítséget adhat a terápia megválasztásában,
- a kezelés hatékonyságának nyomonkövetése,
- prognosztikus értékű adatok nyerése.
2.5.1. Rutin laboratóriumi diagnosztika
A vizsgálatok egyik része minden betegnél kötelező módon elvégzendő, így ezek a vélhetően osteoporotikus eredetű csonttörést elszenvedett beteget ellátó osztályokon is elengedhetetlenek. E csoportba tartoznak az un. rutin laboratóriumi elemzések, amelyek alkalmasak az osteoporosist utánzó kórképek diagnosztizálására. Ezek közé tartoznak a szérum kalcium- és foszfátszint és a szérum alkalikus foszfatázérték mérése, valamint a 24 órás vizelet kalcium- és foszfátürítés, illetve a reggeli vizelet kalcium/kreatinin hányadosának vizsgálata. E vizsgálatok az esetek többségében alkalmasak a másik három leggyakoribb anyagcsere-csontbetegség, az osteomalacia, a Paget-kór és a primer hyperparathyreosis elkülönítő diagnosztikájára. A primer osteoporosisban szenvedő betegek többségében az említett rutin laboratóriumi paraméterek a normális tartományban vannak (1. táblázat). Az osteomalaciára és a primer hyperparathyreosisra jellemző eltéréseket a differenciáldiagnosztikáról szóló fejezetben ismertettük. A rutin laboratóriumi diagnosztika, a klinikai adatok és a fizikális vizsgálat megfelelő értékelésével együtt a betegek döntő többségében elegendő annak eldöntésére, hogy a csökkent csontdenzitású betegnek primer osteoporosisa van, és a kezelés megkezdhető. Ha secunder osteoporosis lehetősége merül fel, akkor a gyanított betegség igazolása érdekében célzott vizsgálatok elvégzése szükséges.
A szérum ösztrogének szintjének vizsgálata postmenopausális nők esetében nem ad többlet információt. Pre- és perimenopausában az FSH és LH szintek mérése egyes betegekben segíthet a diagnosztikában és a terápia megválasztásában. Ezzel ellentétben a férfi osteoporosis kivizsgálásához minden életkorban hozzátartozik a szérum testosteronszint, vagy ha mód van rá a szabad testosteronszint vizsgálata. Meg kell jegyezni azonban, hogy az idősebb férfiakban a széles normális tartomány miatt nagyon ritka a kórosan alacsony testosteronérték. Az emelkedett gonadotrop hormonszintek egyes esetekben hozzájárulhatnak a férfi hypogonadizmus diagnózisához.
2.5.2. A csontanyagcsere speciális biokémiai paraméterei
A csontépítés jellemzésére a szérum osteocalcinszint, a csontspecifikus alkalikus foszfatáz izoenzim vizsgálata és a prokollagén I. extensios peptid vizsgálata a legelterjedtebben használt. A csontbontás jellemzésére a vizelettel ürülő hydroxyprolin és a pyridinolin keresztkötések mérése használatos. A biokémiai markerek első számú haszna az osteoporosisos csontfolyamat turnoverének megítélésében, a felgyorsult anyagcserével és következményes gyors csontvesztéssel jellemezhető esetek kiszűrésében rejlik. Másik javallata lehet a speciális biokémiai paraméterek használatának az alkalmazott kezelés effektivitásának vagy ineffektivitásának gyors lemérése. Kétségtelen, hogy a csontturnover exakt mérése csak ezekkel a vizsgálatokkal lehetséges, ami sok betegben a terápia hatékonyságának megítélésében prognosztikus jelentőségű lehetne, azonban ezen vizsgálatok költsége jelenleg még határt szab tömeges használatuknak.
2.5.3. Prognosztikai diagnosztika
Menopausa fennállásakor elsősorban a vizelettel ürülő pyridinolin keresztkötés mérésének eredményéből valószínűleg következtetni lehet a menopausához kapcsolódó csontvesztés mértékére. Több vizsgálati adat szerint az alacsony szérum dehydroepiandrosteron-sulphatszint peri- és postmenopausális nőkben jelentős kockázati tényező az accelerált menopausás csontvesztésre. Idős egyénekben a nem-karboxilált osteocalcinérték és a combnyaktörési kockázat között mutattak ki összefüggést.

3. AZ OSTEOPOROSIS PREVENCIÓJA ÉS TERÁPIÁJA
3.1. Primer, secunder és tercier prevenció
Az osteoporosis megelőzésének legfontosabb eleme a primer prevenció, mely az egészséges életmódra nevelés révén fiatal korban a maximális csonttömeg kifejlődését és a későbbiekben a csontvesztés mérséklését és így a csonttömeg konzerválását segíti elő. Ennek egyik legfontosabb eleme a megfelelő mennyiségű kalcium bevitele az egész életen át, annak ellenére, hogy a kalcium-fogyasztás pontos jelentősége nem teljesen ismert. A fejlődő szervezetben a kalcium fokozottan épül be a csontozatba, míg felnőtt korban elsősorban a parathormon termelés visszaszorítása révén csökkenti a csontresorptiot. A napi mennyiségnek az 1000 mg-ot, fejlődő szervezetben az 1500 mg-ot el kell érnie. A hazai táplálkozási szokások alapján számolt diétás kalcium bevitel átlagosan nem haladja meg a napi 500-600 mg-ot. Ez napi fél liter tej, vagy 5 dkg kemény sajt fogyasztását jelenti. Emiatt hazánkban legalább napi 500 mg, adott esetben 1000 mg gyógyszeres kalciumpótlásra van szükség. A napi D-vitamin fogyasztásnak gyermek és fiatal felnőttkorban a 400 NE-t (10 mikrogram) legalább el kell érnie, a napfény expozíció a bőrben a provitaminból való D-vitamin képzés miatt fontos. Idősebb korban, napfénytől elzártan napi 800 NE-re is szüksége lehet. A mozgásnak és a fizikai terhelésnek a genetikailag determinált maximális csonttömeg elérésében és a csontvesztés gátlásában jelentős szerepe van. A gerinc axiális irányú terhelése (pl. kocogás, futás) fontos osteoblast ingert jelent, míg az izomerő fokozása és az izomkoordináció fejlesztése (pl. úszás, torna) az esések megelőzésében fontos. Az extrém fizikai terhelés ugyanakkor glycocorticoid mobilizálás és gonadalis suppressio miatt csontvesztést idézhet elő. A fizikai aktivitás dozirozásának pontos kidolgozása a közeljövő feladatai közé tartozik. Az excessziv alkoholfogyasztás és dohányzás, valamint egyes gyógyszerek (pl. glycocorticoidok) tartós, nagyobb dózisú szedése hátráltatja a csonttömeg maximális kifejlődését és később fokozhatja a csontvesztést.
A secunder prevenció a célzott szűrővizsgálatok széles körű végzését és a magas rizikójú személyek kiszűrését és mielőbbi kezelésbe vételét jelenti. A veszélyeztetett populációt elsősorban a perimenopausalis korban lévő gyors csontvesztők és az egyéb okok miatti "rizikóbetegek" képezik. A szűrést követő preventív terápiában elsősorban a később részletezendő hormonpótló kezelésnek (HPK) van jelentősége. Ennek secunder prevencióbeli indikációját a csontfolyamat mellett kétoldali ovariectomia, menopausális tünetegyüttes és fokozott cardiovascularis rizikó is képezheti. Mindazonáltal a természetes módon és nem művi úton menopausába jutott nők primer prevenciós hormonpótló kezelésének megkezdése hazai viszonyok között sem orvosi, sem gazdasági szempontból jelenleg nem javasolható. Erre egészségügyi rendszerünkben a technikai feltételek nem adottak, és a hormonpótlás risk/benefit, cost/benefit vonatkozásairól is sokkal mélyebb ismeretekkel kell rendelkeznünk. Ugyanakkor törekednünk kell a HPK-nak a jelenleginél jóval szélesebb körű hazai elterjesztésére, és feltételrendszerének bővítésére. A secunder preventiv HPK alternatíváját a calcitonin, a bisphosphonátok, a D-vitamin és származékai, esetleg az ipriflavon jelenthetik a jövőben, meggyőző vizsgálati eredmények birtokában. Ugyanez vonatkozik az ossein-hydroxiapatit vegyületre, melynek hatásában a kalciumtartalom fontos tényező. A gyógyszerek mellett veszélyeztetett személyek esetén a speciális prevenciós mozgásterápia szerepét is hangsúlyoznunk kell.
A már kialakult osteoporosis esetén a tercier prevenció célja a további csontvesztés és a következményes törések kialakulásának megakadályozása. Tehát osteoporosis esetén minden gyógyszeres beavatkozás egyúttal prevenció is. A felvilágosításban, a betegklubok és az információs kiadványok mellett a háziorvosok és a tömegkommunikáció szerepvállalása elengedhetetlen.

3.2. A terápia különböző útjai
Az osteoporosis terápiájában az utóbbi évtizedben döntő változást eredményezett, hogy a kutatások eredményeképpen megjelentek azok a gyógyszerek, melyek hosszabb ideig történő alkalmazás esetén a betegség ellen egyértelműen hatékonynak bizonyulnak. Ezek legtöbbször a csontresorptio gátlásán vagy a csontképzés serkentésén keresztül hatnak, illetve kombinált, vagy az előzőektől különböző támadásponttal rendelkeznek (4. táblázat). A nemgyógyszeres terápia, ezen belül a gyógytorna és a fizioterápia egyéb eszközei az osteoporosisos betegek kezelésének fontos kiegészítője.
3.2.1. Gyógyszeres terápia
3.2.1.1. A gyógyszeres terápia célja, indikációja és várható eredményei
Terápia alatt mindig az osteoporosisos beteg orvoslását értjük, és nem pusztán az osteoporosisnak, mint betegségnek a kezelését. Mivel a betegség legfontosabb következménye a fracturák kialakulása, a terápia egyik alapvető célja a betegek csonttörési rizikójának, így a combnyaktáji törések kockázatának a csökkentése. Ezt a további csontvesztés folyamatos megakadályozásával, optimálisan a csont ásványianyag-tartalmának növelésével, valamint az esések számának és hatásának a redukálásával érhetjük el. A combnyaktáji törések kivédése a beteg életkilátásait jelentősen javítja, az összes perifériás és vertebrális fractura számának csökkentése pedig az esetleges rokkantság elkerülését is szolgálja. A terápia másik célkitűzése a tüneti kezelés, vagyis a fennálló fájdalom csillapítása, a mozgásképesség növelése, melyre elsősorban akut csigolyafracturák és combnyaktáji törések után van nagy szükség. Hangsúlyozni szeretnénk, hogy a kezelés két síkja nem pótolja egymást, hanem egymás elengedhetetlen kiegészítője.
A terápia indikációja a szakmai okokból kezelendő esetek kijelölését adja meg számunkra, mely nem mindig esik egybe a fennálló jogszabályok biztosította lehetőségekkel. A törési rizikó becslésének legfontosabb mutatója a csont ásványianyag-tartalma, mely hasonló erősségű indikátor, mint a vérnyomás stroke esetében, és sokkal erősebb mint a koleszterin-szint infarktust prognosztizáló szerepe. A BMD egy standard deviációnyi (SD) csökkenése a törési rizikó majdnem kétszeresére emelkedését vonja maga után. Tehát az osteopenia tartományában (-1 és -2,5 közötti SD a T-score-ban) a törési rizikó mintegy kétszeresére-négyszeresére nő, osteoporosis esetén (T-score -2,5 SD alatt) az legalább már öt-hatszoros.
Az osteopenia az egészséges fiatal felnőttek (30-50 év) mintegy 15-20%-át érinti. Az alacsonyabbnak talált ásványianyag-tartalom oka lehet a genetikusan determinált csökkent csúcscsonttömeg, de lehet a fokozott csontvesztés is. Ezen alacsonyabb csontdenzitású személyek közül korai gyógyszeres kezelés azoknál indokolt, akik ismételt ODM vizsgálattal csontvesztőnek bizonyulnak vagy osteoporosisra fokozott kockázattal rendelkeznek, vagy az anamnézisükben kis traumára bekövetkezett csonttörés szerepel. Az alacsonyabb csúcscsonttömeg által okozott osteopenia eredményes kezeléséről még nem számoltak be a szakirodalomban. A prevenció korábban leírt szempontjai ugyanakkor az összes alacsonyabb denzitást mutató személyre fokozottan érvényesek. Már kialakult osteoporosis esetén az életre szóló törési rizikó (lifetime risk) a fiatalabb postmenopausális korban (50-60 év) kifejezetten nagy, ezért ezen betegek kezelésbevétele kötelező. A 75-80 év felett az élettanilag kialakuló osteoporosis a populáció mintegy 60%-át érinti, és az egy adott csontdenzitásra vonatkozó életre szóló törési rizikó a beteg rövidebb életkilátása miatt alacsonyabb. Ilyenkor a T-score mellett a Z-score eltérései is a kezelés indikációjának fontos szempontját jelentik. Ugyanakkor a gyógyszeres kezelés mellett ebben az életkorban az esések elkerülése kulcskérdéssé válik.
Az eredményes gyógyszeres terápiától minimálisan várható eredmény, hogy a csontvesztés meggátlásával a törési kockázat tovább ne nőjön. Csontresorptiot gátló szerek optimális esetben az első két-három évben a trabecularis szerkezetű csigolyák denzitásában hét-tíz százalékos növekedést is el tudnak érni, ami a beteg törési rizikójának hozzávetőleg a felére csökkenését jelenti. A döntően corticalis szerkezetű csontokon (pl. combnyak, radius) a várható növekedés valószínűleg az alacsonyabb csontturnover miatt a trabecularis csontokénál alacsonyabb és az öt százalékot nemigen haladja meg.
3.2.1.2. A gyógyszeres terápia alapelvei és monitorozása
A kezelés individualizálása azt jelenti, hogy a gyógyszert a betegben kialakult osteoporosis sajátságainak figyelembevételével választjuk ki. Oki kezelésre csak secunder esetekben, és a postmenopausális hormonpótlás egyes eseteiben nyílik lehetőségünk. A pathogenetikai szintű kezelés is figyelembe veszi a gyógyszer hatásmechanizmusát és az osteoporosis feltételezett pathomechanizmusát, vagyis a csontresorptio fokozódását, vagy a csontképzés csökkenését. A terápia további meghatározó elve, hogy csak a tartós, éves-többéves kezeléstől várható hatékonyság. Az előírt dózis betartása egyfelől a hatékonyság, másfelől a túladagolás okozta mellékhatások kivédése miatt kötelező. A gyógyszer hatásosságáról meg kell győződni, ami ismételt osteodenzitometriás méréssel, vagy egyes helyeken biokémiai markerek segítségével történik. A gyógyszer trabecularis és corticalis hatékonysága különbözhet, és hatékony szer is idővel hatástalanná válhat. A nem hatékony gyógyszert sürgősen váltani kell. Általában a gyógyszereket monoterápiában adjuk, a kalciummal való egyidejű kombináció ugyanakkor mai ismereteink szerint legtöbbször szükséges. A kalciumpótlás az aktív D-vitamin származékokra nem vonatkozik. Az antiresorptiv szerek (pl. hormonkészítmények, bisphosphonátok, calcitonin) egymással való kombinációjának előnyeit eddig még nem bizonyították, a mellékhatások száma ugyanakkor fokozódhat.
A kezelés monitorozásának általános és speciális szempontjai vannak. Az általános szempontok a gyógyszeres mellékhatások kiderítését és az egyéb betegségek követését jelentik, míg a speciális monitorozás a gyógyszer hatékonyságának lemérésére vonatkozik. Eszközeink itt is az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a radiológiai, laboratóriumi és egyéb műszeres vizsgálatok. Az anamnézisben fontos az újabb rizikófaktorok szerepének explorálása, az esetleges gyógyszeres interakciók kiderítése, az újabb perifériás törések és a fájdalom regisztrálása. Akut thoracolumbalis vagy bordatáji fájdalom fellépésekor röntgenfelvétel készítése kötelező. Fizikális vizsgálattal a beteg testmagasságának csökkenése, a kyphosis fokozódása, a háti és bordatáji érzékenység feltűnő lehet. A rendszeresen végzett rutin szérum- és vizeletvizsgálatok az egyes osteoporosis elleni készítmények ismert mellékhatásainak kivédésében nélkülözhetetlenek. Aktív D-vitamin készítmények alkalmazásakor fontos a kalcium-anyagcsere szoros laboratóriumi ellenőrzése (ld. vonatkozó OGYI előirat). A biokémiai markerek széles körű bevezetése a terápia hatékonyságának lemérését jelentősen megrövidítené, hiszen eredményes kezelés esetén már három-hat hónap után szignifikánsan csökken ezek szintje. Jelenleg azonban az effektivitás igazolásának egyetlen széles körben alkalmazható eszköze az osteodenzitometria ismétlése, ami legkorábban csak mintegy másfél év után ad értékelhető eredményt. Ehhez ugyanazon a gépen és anatómiai helyen, azonos körülmények között történt vizsgálat szükséges. Egy-másfél évnél gyakrabban végzett ODM vizsgálatnak szakmai szempontból nincs létjogosultsága. Az éves csontvesztés, vagy csontdenzitás-növekedés ütemét százalékban számoljuk ki.
3.2.1.3. A csontresorptio gátlása
A csoportba tartozó gyógyszerek közös jellemzője, hogy hatásukat döntően az osteoclastok blokkolása révén fejtik ki, így alkalmazásuk elsősorban a fokozott csontturnoverrel járó postmenopausális osteoporosis esetén indokolt. Postmenopausális osteoporosis fennállásakor a hormonpótló kezelés (HPK) ma a leghatékonyabb terápiának tekinthető, ezért elsőként választandó. A kezelés megkezdésének előfeltétele a hypogonad status fennállása. Az ösztrogén adása a további csontvesztést a legtöbb esetben megakadályozza (a non-responderek száma tíz százalék körül van), és szignifikánsan csökkenti a törések, így a combnyaktáji törések számát. Külön előnye az igazolt atrophiaellenes urogenitalis, protectiv cardiovascularis hatás, és az Alzheimer-kór elleni esetleges, de még további bizonyításra szoruló hatás. Idősebb korban (60-70 év) is megkezdhető, nem csak a menopausa elején. A csontvédő hatás csak addig tart, amíg a kezelés folyik, ezért a csonttörési kockázat tartós csökkentéséhez minimálisan 8-10 éves, de inkább hosszabb idejű kezelés szükséges. A HPK-t ma az ún. természetes ösztrogénekkel (pl. 17b ösztradiol) végezzük. Az endometrium proliferációt fokozó hatás miatt a hysterectomia kivételével a folyamatosan adott ösztrogén származékok mellé folyamatosan, vagy szakaszosan gestogén adása kötelező, mely ezt a hatást többnyire hosszútávon is kivédi. Idősebb nők számára általában a folyamatos gestogén szedés előnyösebb, mert ilyenkor a méhnyálkahártya atrofizálódása miatt nem jelentkezik menstruációs jellegű vérzés. Egyes vizsgálatok az emlőcarcinoma valamivel magasabb előfordulását találták tartós HPK esetén (relatív rizikó: 1,2-1,4), ezért a rendszeres nőgyógyászati-onkológiai ellenőrzés keretében a kezelés megkezdése előtt, majd azt követően évente klinikai emlő-vizsgálat és mammographia végzése is kötelező a vaginális ultrahang mellett. A kezelés várható összhatása gondos betegvezetés esetén kétségtelenül meghaladja az esetleges kockázatot, mely a felsoroltak mellett thrombotikus és hepatikus mellékhatásokból állhat.
A compliance-t sokszor szubjektív panaszok (mellfeszülés, rossz közérzet, áttöréses vérzések, súlynövekedés) is ronthatják. Az orális hormonpótlással szemben a transdermális bevitel előnye a májbeli first-pass effektus kikerülése. Egyéb alkalmazási módok (pl. hüvelykrém, subcután implantátumok) is ismeretesek. Fontos hangsúlyozni, hogy a menopausa tünetegyüttesre ható dózis sok esetben nem elegendő a csontvédő hatás kifejlődéséhez. A szelektív ösztrogén-receptor modulátorok (SERM) közeli jövőben történő bevezetése a mellékhatások (főként az emlőrák) előfordulását remélhetőleg még tovább csökkenti.
A kalcitonin alkalmazása esetén igazán jó effektus felgyorsult csontturnover fennállásakor, nőkön és elsősorban a trabeculáris strukturájú csigolyákon figyelhető meg. Kompressziós csigolyatörés okozta heveny fájdalom esetén analgetikus hatását is kihasználjuk. Injekciós formában a dózis a súlyosságtól függően másnaponta (esetleg naponta) 100 NE folyamatosan, a későbbiekben kéthetes szünetek közbeiktatásával. Nasal sprayből a hatás eléréséhez kétszeres adagok (napi 200 NE) szükségesek. Az éveken át történő kezelés hatékonysága egyes hazai és nemzetközi vizsgálatok alapján havi 50 mg anabolikus steroid (norandrostenolon-dekanoát) im. adásával meghosszabbítható. A mellékhatások (pl. bőrkipirulás, hányinger, hasmenés, szédülés) száma általában csekély, egyes esetekben azonban a kezelés felfüggesztését teszik szükségessé.
A bishosphonátok (alendronát, risedronát, ibandronát, tiludronát, pamidronát, clodronát, etidronát stb.) osteoporosisban való hatékonyságát és a csonttörési ráta jelentős csökkenését nagy beteganyagon, több kontrollált multicentrikus vizsgálat igazolta vagy igazolhatja a közeljövőben. Az újabb generációhoz tartozó vegyületek (pl. alendronát) csontresorptiot gátló hatása az etidronáthoz képest már jelentősen meghaladja a csont mineralizációt blokkoló mellékhatást, ezért ezek a folyamatos terápiában biztonsággal alkalmazhatók. Az alendronát napi dózisa 10 mg, kalcium kiegészítés itt is javasolt. Egyes vizsgálatok a D-vitaminnal való kombinációt előnyösnek találták. Az orális bisphosphonát készítmények felszívódása alacsony, és egyes szereknél (pl. alendronát) az esetenként előforduló nyelőcső és gyomor irritáció jelenthet gondot, mely miatt a gyógyszer bevételét nagy körültekintéssel kell végezni. Reméljük, hogy a jövőben a hazai terápiás palettán minél több bisphosphonát származék lesz hozzáférhető.
A minden életkorban fontos kalcium döntően a parathormon secretio visszaszorításával fejti ki a csontresorptio gátlását, elsősorban a corticalis strukturájú csontokon. Önmagában minden jel szerint nem elegendő az osteoporosis eredményes kezelésére, ugyanakkor az aktív D-vitamin származékok kivételével minden egyéb terápia fontos kiegészítője. Hyperabsorptios hypercalciuria és kalcium tartalmú nephrolithiasis kontraindikációt képez. A napi dózisnak a diétás bevitellel együtt az 1000 mg-ot legalább el kell érnie, idősebb kori rosszabb felszívódás esetében még magasabb adagok (napi 1500 mg) szükségesek.
3.2.1.4. A csontképzés serkentése
Ezen vegyületek elsődleges hatása az osteoblast tevékenység stimulálása, így az elsősorban idősebb korban megfigyelhető csökkent csontformatio serkentése. Fluoridok adásával jelentős trabecularis csonttömeg-növekedés érhető el, azonban ez a csontszövet nem normális szerkezetű, osteomalaciára, valamint mikro- és makrofracturákra egyaránt hajlamos. További mellékhatásként gastrointestinális irritáció, vérképzőrendszeri zavarok, ún. opticus neuritis, arthralgia és skeletális hyperostosis is jelentkezhet. Kalciumpótlás feltétlenül szükséges a fluoridtól időben elválasztva. A jelenleg hazánkban hozzáférhető szervetlen fluorid készítmények alkalmazása csak kivételes esetekben jön szóba, még alacsonyabb dózisok (nátrium-fluorid esetén napi 40 mg alatti) esetén is. Biztató próbálkozásokról számolnak be a lassan felszívódó fluorid készítmények és a szerves monofluorofoszfátok alkalmazásával, melyek rövidesen minden bizonnyal nagyobb szerepet kapnak a betegség kezelésében.
Előrehaladott osteoporosis és multiplex fracturák esetén kísérletes adatok szerint a parathormon napi kis dózisban (20-40 mg) történő injekciós bevitelével a többi osteoporosis elleni készítményhez képest jelentős (mintegy 20%-os) csonttömeg-növekedés érhető el két-három év alatt. A hatást és a biztonságot jelenleg széles körben indított multicentrikus vizsgálatok elemzik, a készítmény még nincs forgalomban.
3.2.1.5. Összetett támadáspontú vegyületek
Az ide tartozó gyógyszerek hatásmechanizmusa a felsorolt két élesen elváló csoporthoz képest nehezebben definiálható, és részben azoktól eltérő támadáspontokon nyugszik. A hazai fejlesztésű szintetikus flavonoid származék az ipriflavon részben direkt, részben calcitonin stimuláció és ösztrogén potencírozó hatás révén csökkenti a csontresorptiot, más adatok szerint csontépítést serkentő hatása is van. A nemzetközi vizsgálatokban igazolt pozitív csonthatás mellett egyes közlemények fájdalomcsillapító effektust is leírtak. A vertebrális és perifériás fracturák számának csökkenését a folyamatban lévő vizsgálatoknak kell igazolni. A mellékhatások száma kevés, azok elsősorban gastrointestinális, ritkábban haematológiai (leuko-penia) jellegűek, a szokásos napi adag 3x200 mg, szintén kalciummal kiegészítve.
A D-vitamin és aktív metabolitja a calcitriol (1,25 (OH)2D3) valamint a szintetikus analóg alphacalcidol (1--OHD3) elsősorban az időskorban osteomalaciával együtt előforduló osteoporosis gyógyszerei. A D-vitamin hiánya döntően otthonában, napvilágtól elzártan vagy szociális otthonban élő, rosszul táplálkozó és rosszabb felszívódást mutató idősekben alakulhat ki. Az állapot legfontosabb laboratóriumi igazolását és a terápia megalapozott javallatát az alacsony calcidiol-szint (25-OHD3) és a secunder módon emelkedett parathormonszint adja. A hatás ilyenkor a kalcium felszívódás korrekcióján alapul, a napi dózis 400-800 NE. Az orális D3 és D2-vitamin pótlás (tabletta, cseppek) a bizonytalan felszívódású parenterális készítményekkel szemben inkább javasolható. Aktivált készítmények alkalmazása mindenekelőtt beszűkült vesefunkció esetén indokolt, mert ezek adásakor nincs szükség a vese gyengült hydroxiláló képességére a hatás eléréséhez. Megtartott vesefunkciójú betegeken a nem hydroxilált készítmények alkalmasak a D-vitamin pótlásra, ma még nincs elegendő meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az aktív származékok adása ilyenkor előnyösebb lenne. Ugyanakkor újabb vizsgálatok az aktivált D-vitamin származékok csontképzést elősegítő direkt hatását is leírták, ami a postmenopausalis osteoporosis esetén való alkalmazást indokolhatja. Egyes szerzők aktivált készítmények adásakor a csigolyafracturák számának csökkenéséről számoltak be, ez irányban azonban további multicentrikus vizsgálatok szükségesek. A szérum- és vizelet kalciumszint folyamatos ellenőrzése elengedhetetlen, különösen az aktív származékok adásakor a vesekövesedés és az esetleges vesekárosodás elkerülése céljából. Veseköves kórelőzmény, vagy meglévő nephrolithiasis, ill. hyperabsorptios hypercalciuria valamint hyperparathyreosis a D-vitamin kezelés ellenjavallatát képezi. Az aktív D-vitamin származékok mellé megfelelő diétás kálciumfogyasztás esetén (napi 500-600 mg) külön kálcium pótlás nem javasolt. Megjegyzendő, hogy a betegek D-vitamin ellátottsága normális máj- és vesebeli aktiválás esetén, napfény expozícióval és UV besugárzással is javítható.
Az anabolikus steroidok (pl. norandrostenolon, stanosolol) a csontképzés serkentésén és a csontlebontás gátlásán keresztül egyaránt hatnak. A norandrostenolon-dekanoát dózisa 50 mg négy hetente im. injekció formájában. Tartós adásukat az esetenként előforduló mellékhatások (kedvezőtlen lipidprofil és cardiovasculáris hatás, virilisatio, hangváltozás, májenzim emelkedés) korlátozzák. Az anabolikus steroidoknak és az androgéneknek a férfi osteoporosis kezelésében, különösen a hypogonadizmussal járó esetekben az eddigieknél tágabb lehetőséget kell biztosítani. Tudjuk, hogy a thiazid diuretikumoknak kalciumot retineáló tubuláris hatásuk van, azonban a csonttömeg növelésében direkt csonthatás is szerepet játszik. Hypertoniás vagy hypercalciuriás osteoporosisos betegek kezelésében a gyógyszer a későbbiekben jelentős lehet, egyelőre osteoporosis kezelésére még nincs regisztrálva.
A primer osteoporosis gyógyszeres kezelésének ajánlott algoritmusát az 5. táblázat szemlélteti.
Az osteoporosis megelőzésére és kezelésére alkalmas Magyarországon forgalomban lévő készítményeket a 6. táblázat tartalmazza.
3.2.2. Nem-gyógyszeres kezelés
Az osteoporosis okozta fracturák megelőzésében és egy elfogadható életminőség biztosításában a nem-gyógyszeres intervenciók szerepét is maximálisan ki kell használni. Nagyon fontos az esések elkerülése, hiszen kialakult osteoporosis esetén a gyógyszerelés ellenére a betegnek megmarad a fokozott törési hajlama. Ezért a beteg figyelmét fel kell hívni a csúszós felszínek, a nem zárt cipők, szőnyegek, rossz világítás és az egyensúlyzavarokat okozó gyógyszerek esést elősegítő szerepére, és ezek kiiktatására. Támbot vagy járókeret használata szükséges, ha a beteg járása nem biztonságos. Az esések hatásának kivédésében a csípővédők (hip protectorok) használatának elterjedése, és energiaelnyelő burkolatok kialakítása igen hasznos lehet, különösen elhagyottan, szociális otthonban élő időseknél. A terhelő emelések és a rázó járművön való utazás csigolyafracturát provokáló hatásáról a beteget mindig fel kell világosítani.
A gyógytorna és az úszás az izomerő fokozásával és az izomkoordináció fejlesztésével az esések megelőzésében és a mobilitás fenntartásában egyaránt fontos. A gerinc speciális mozgásgyakorlatok vagy sétálás-kocogás révén történő axiális irányú terhelése ugyanakkor fontos csontképző ingert is jelent. A perifériás törések korrekt traumatológiai ellátása a jó funkció, az algodystrophia elkerülése és a korai mobilizáció szempontjából egyaránt fontos. A száraz és subaqualis gyógytornának és a különböző egyéb fizioterápiás eljárásoknak (kis-, közép- és nagyfrekvenciás kezelések, szelektív ingeráram, TENS, magnetoterápia stb.) az akut csigolyafracturák, a combnyaktáji és egyéb törések utáni rehabilitációban óriási szerepe van. Akut csigolyafracturák kialakulása esetén rövid ágynyugalmat, átmenetileg fűző használatát vagy súlyos esetben gipszágyat rendelhetünk. A fájdalomcsillapításra következetesen törekednünk kell nemcsak szisztémásan, hanem lokálisan a spasticus paravertebrális izmok, szalagok mellé adott lokális infiltrációval is. Az elektroterápiás eljárások a hátizmok fájdalmas spasmusának oldásával, míg a gyógytorna a hátizomzat erejének fokozatos kiépítésével segít a beteg mielőbbi mobilizálásában. A combnyaktáji törések esetében a sikeres operatív beavatkozást követően a hangsúlyt a csípőmozgató és quadriceps izomzat erejének növelésére és a csípőízület funkciójának visszanyerésére fektetjük.
Az osteoporisos beteg táplálkozására vonatkozó tanácsokat az osteoporosis prevenciójával foglalkozó fejezetben foglaltuk össze. Fontos az osteoporosis progresszióját okozó minden rizikótényező vagy rizikóbetegség kiiktatása, illetve mérséklése, így a tartós glycocorticoid dózis minimalizálása, vagy például hypothyreosis esetén csak az éppen szükséges pajzsmirigy-hormon mennyiség biztosítása.
A protokollban ismertetett szakmai irányelvek érvényre juttatásának fontos eszköze a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság által kidolgozott Nemzeti Osteoporosis Program révén kialakult országos osteoporosis centrumhálózat. Ennek irányítása és folyamatos képzése az Országos Osteoporosis Központ feladata. A kiemelkedő népegészségügyi jelentőségű betegség elleni küzdelemben csak átgondolt és következetes stratégiával, széles társadalmi és hatósági összefogással, valamint az összes érintett szakterület szoros együttműködésével lehet eredményt elérni.

1. táblázat
A metabolikus csontbetegségek legfontosabb laboratóriumi jellemzői
Generalizált csontbetegségek Szérum kalciumszint Szérium foszfátszint Vizelet kalciumszint Vizelet foszfátszint Alkalikus foszfatázszint TRP (%)
Osteoporosis N N N vagy _ N N N
Osteomalacia N vagy _ _ N vagy _ N
Primer hyperparathyreosis _ _ _ _ _
Secunder hyperparathyreosis N vagy N vagy _ _ N vagy _
Paget-kór N N N N _ N

TRP (%) = foszfát tubuláris reabsorptio
N = normális
= emelkedett
= csökkent


2. táblázat
A secunder osteoporosis leggyakoribb okai
Életstílus és táplálkozás
Korai menopausa (Ł 45 év)
Hosszan tartó secunder amenorrhoea
Dohányzás
Alkoholizmus
Hosszan tartó immobilizáció
Hosszan tartó parenteralis táplálás
Betegségek
Hyperthyreosis szindróma
Rheumatoid arthritis
Malabsorptio szindróma gastrointestinalis és májbetegségekben
Krónikus vesebetegség
Hypercortisolismus
Anorexia nervosa
Hypercalciuria
Hyperprolactinaemia
Inzulin-dependens diabetes mellitus
Krónikus neurológiai betegségek
Krónikus obstructiv tüdőbetegség
Mastocytosis
Osteogenesis imperfecta
Primer hypogonadismus
Szervtranszplantáció utáni állapot
Gyógyszerek
Tartós glycocorticoid terápia
Pajzsmirigyhormon kezelés
Krónikus antikoaguláns kezelés
Kemoterápia
Gonadotropin-releasing hormon agonista vagy antagonista kezelés


3. táblázat
Az osteoporosis kivizsgálásának javasolt algoritmusa



4. táblázat
Az osteoporosisra ható legfontosabb gyógyszerek felosztása
I. A csontresorptio gátlása
Hormonpótló kezelés
Szelektív ösztrogén receptor modulátorok
Kalcitonin
Bishosphonátok
Kalcium

II. A csontformatio serkentése
Fluoridok
Parathormon

III. Összetett támadáspontú szerek
Ipriflavon
D-vitamin és aktivált formái
Anabolikus steroidok
Thiazid diuretikumok


5. táblázat



6. táblázat
Az osteoporosis megelőzésére és kezelésére alkalmas Magyarországon forgalomban lévő készítmények
CSONTRESORPTIO GÁTLÁSA
Hormonpótló kezelés

ESTROFEM tabletta 28x
KLIOGEST tabletta 28x
TRISEQUENS tabletta 28x
KLIMONORM drazsé 21x
KLIMINORM drazsé 63x
DIVINA tabletta 21x
DIVITREN tabletta 90x
ESTRADERM TTS tapasz 25 6x
ESTRADERM TTS tapasz 50 6x
ESTRADERM TTS tapasz 100 6x
ESTRACOMB TTS tapasz 8x
DERMESTRIL TTS tapasz 25 8x
DERMESTRIL TTS tapasz 50 8x
DERMESTRIL TTS tapasz 100 8x

Kalcitonin

CALCO 50 NE inj. 5x1 ml
CALCO 100 NE inj. 5x1 ml
CALCO 50 NE/adag orrspray 7 adag
CALCO 100 NE/adag orrspray 7 adag
CALSYNAR 100 NE/1 ml inj. 5x1 ml
CALSYNAR 400 NE/2 ml inj. 1x2 ml
CALSYNAR 400 NE/2 ml inj. 4x2 ml
MIACALCIC 50 NE inj. 5x1 ml
MIACALCIC 50 NE inj. 50x1 ml
MIACALCIC 100 NE inj. 5x1 ml
MIACALCIC 100 NE inj. 50x1 ml
MIACALCIC 50 orrspray 2 ml
MIACALCIC 100 orrspray 2 ml
MIACALCIC 200 orrspray 2 ml

Bisphosphonátok

FOSAMAX 10 mg tabletta 28x

Kalciumpótlás

CA-C 1000 SANDOZ pezsgőtabletta 10x
CALCIUM SANDOZ pezsgőtabletta 20x
CALCIUM PHARMAVIT pezsgőtabletta 20x
OSTEOGENON filmtabletta 40x

CSONTFORMATIO SERKENTÉSE
Monofluorofoszfát

TRIDIN rágótabletta 40x

ÖSSZETETT TÁMADÁSPONTÚ KÉSZÍTMÉNYEK
Ipriflavon

OSTEOCHIN tabletta 50x

D-vitamin és aktivált származékai

VITAMIN D-3 LAEVOSAN tabletta 30x
VITAMIN D-3 LAEVOSAN tabletta 90x
VIGANTOL 50 000 inj. 5x1 ml
ALPHA D3 0,25 mg kapszula 60x
ALPHA D3 1 mg kapszula 30x
ROCALTROL 0,25 mg kapszula 30x
ROCALTROL 0,25 mg kapszula 100x
ROCALTROL 0,5 mg kapszula 30x
ROCALTROL 0,5 mg kapszula 100x

Anabolikus steroidok

RETABOLIL olajos inj. 1x1 ml

Az azonos hatástani csoporton belül - a szakmailag szükséges összes körülményre, így különösen a beteg életkorára, a kísérőbetegségeire, az általa szedett egyéb gyógyszerekre és a várható mellékhatásokra is tekintettel - a legjobb költséghatékonysággal járó gyógyszer alkalmazására kell törekedni.





II. Bakteriális, aspecifikus húgyúti infekciók kórisméje és kezelése
A bakteriális, aspecifikus húgyúti infekció (BAHI) gyakori, többnyire antimikrobás kezelést igénylő megbetegedés, mely esetenként enyhe lefolyású, ritkábban viszont tartós egészségromláshoz, sőt halálhoz is vezethet.
A húgyutak bakteriális gyulladásos folyamatainak különféle megjelenési formái miatt először a fogalmak definícióját, a patogenezist, az epidemiológiát, a diagnózist, az antimikrobás kezelést, majd szervek szerinti jellegzetességeket és a gyógykezeléssel kapcsolatos kérdéseket tárgyaljuk.

Fogalmak definíciója
Kórokozó: minden olyan mikroorganizmus, amely közvetlenül vagy közvetve a makroszervezetet károsítja.
Kontamináció: valamely mikroorganizmus populációjának átmeneti megjelenése jelentős tapadás, vagy kötődés nélkül. A szervezet anatómiai és/vagy funkcionális védőmechanizmusai néhányra vagy 1-2 nap) alatt a populációt eltávolítják. (A vizelet kontaminációja viszont in vitro szennyeződést jelent.)
Kolinizáció: a mikroorganizmusok élő vagy élettelen felszínekhez kémiai úton történő tartós kötődése vagy fizikai úton való hosszabb tartalmú megtapadása, szaporodása, de a szervezet részéről válaszreakció nincs.
Infekció: olyan folyamat, amikor a kórokozók a húgyutak védőgátjain átjutva különböző mérvű strukturális elváltozást okoznak.
Bacteriuria: a húgyutakból származó baktériumok vizelettel történő ürítése, ez lehet symptomaticus, gyulladásra utaló klinikai tünetekkel vagy asymptomaticus, infekcióra utaló klinikai tünetek nélküli.
Szignifikáns bacteriuria: frissen ürített, előírás szerint vett vizeletben ml-ként 100 000 (105) vagy több baktérium jelenléte (ennél alacsonyabb pl. 102 csíraszám - katéteres vizeletminta! - nem zárja ki az infekciót, ismételt baktériumtenyésztéssel történő igazolás ilyenkor kötelező, nőknél klinikai tünetekkel együtt már bizonyítja a fertőzést).
Bacteriaemia: a baktériumok jelenléte a vérben.
Uroszepszis: a húgyutakban elszaporodó mikroorganizmusok és/vagy toxinjaik elárasztják a szervezetet és gyakran intermittáló magas láz kíséretében több szervi károsodást okoznak (Systemic Inflamatory Reaktion Syndrome - SIRS.)
Leukocyturia: natív vizeletben mikroliterenként, vagy centrifugált 2000 fordulat/5 perc) vizelet üledékében 400-szoros nagyítással látóterenként 10, vagy annál több, de maximum 50 fehérvérsejt.
Pyuria: natív vizeletben mikroliterenként, vagy centrifugált (2000 ford./5 perc) vizelet üledékében 400-szoros nagyítással látóterenként 50-nél több fehérvérsejt.
A bakteriális pyuria: mikroszkópos vizsgálat gennysejteket igazol, de a tenyésztés eredménye ismételten negatív (spec. folyamat secunder infekció nélkül, tumor, steril húgyúti sebgyógyulás stb.).
Infekciók formái:
- akut: előzetes tünet
Nyomtatható forma