Az elkészült öt, népbetegségnek számító korcsoportra vonatkozó terápiás ajánlásban a hatóanyag javaslatot a téma szerint illetékes, prominens szakemberekből álló szakbizottságok tették, az ennek megfelelő konkrét gyógyszerek megnevezését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szakemberei készítették el.
A szakértői csoportok által elkészített ajánlásokat az illetékes szakmai kollégiumok jóváhagyták.
Az ajánlások minden évben felülvizsgálatra kerülnek és a szükséges változtatásokat a Népjóléti Közlönyben minden év január 31-ig megjelentetjük.
Az elkészült ajánlások az optimális terápiás gyakorlatot célozzák és egyidejűleg a gazdaságos gyógyszerfelhasználásra ösztönöznek.
Kezelési ajánlás a reumatológiában, különös tekintettel a degeneratív ízületi- és gerincváltozásokra, valamint az ízület kórképeire
Mozgásszervi fájdalmon a gerincből, az ízületekből, valamint az úgynevezett lágyrészekből kiinduló (izom, ín, ínhüvely, ízületi tok, szalag stb.) akut vagy krónikus fájdalmat értjük. Nem tartozik bele a mozgásszervek területén megjelenő, de egyéb helyeken (pl. húgy-ivar rendszerben stb.) keletkező fájdalom. A mozgásszervi fájdalom jellemzője, hogy mozgásra, terhelésre fokozódik. Gyulladásos komponensre utal, ha a fájdalom nyugalomban is jelentkezik. Az alábbi kezelési algoritmus követése során törekedni kell a pontos diagnózisnak, elsősorban fizikális vizsgálattal való megközelítésére, különös tekintettel a veszélyhelyzetek kizárására.
I. AKUT MOZGÁSSZERVI KÓRKÉPEK
1.
A gerincben (neurológiai tünetek nélkül), az ízületekben (gyulladás látható jelei nélkül, illetve a lágyrészekben jelentkező heveny fájdalom
Teendők, sorrendben:
1.1.
Nyugalombahelyezés, ágynyugalom, borogatás, jegelés.
1.5.
Lokális szteroid+lidocain infiltrációk, periarticularisan vagy a lágyrészekbe. Első választás: betamethason és methylprednisolon.
betamethason Diprophos injekció
methylprednisolon Metypred depot 40 mg/ml injekció
triamcinolon acetonid Kenalog 40 mg injekció
hydrocortison Hydrocortison mikrokristályos injekció
lidocain Lidocain 1% injekció
Lidocain 2% injekció
1.6.
Fizioterápia az akut tünetek csökkenése után.
Amennyiben az akut tünetek 7-14 nap alatt nem szűnnek meg, ízületi gyulladás tünetei, illetve neurológiai tünetek jelentkeznek, úgy a beteg további vizsgálatát és kezelését a háziorvostól a reumatológus szakorvos vegye át.
2.2.1.
Kifejezett gyulladás esetén: indometacin vagy phenylbutazon (phenylbutazon esetén vegyük figyelembe a szigorú gyógyszerkönyvi előírásokat és ne feledjük, hogy ez a Rheosolonra is vonatkozik).
indometacin Indometacinum 25 mg kapszula
Indometacinum 50 mg végbélkúp
Indometacinum 100 mg végbélkúp
phenylbutazon Phenylbutazon 100 mg tabletta
Rheosolon (100 mg phenylbutazon+2 mg predmisolon)
piroxicam Huma-pirocam 10 mg kapszula
Huma-pirocam 20 mg kapszula
Hotemin 10 mg kapszula
Hotemin 10 mg végbélkúp
Hotemin 20 mg injekció
Hotemin 20 mg kapszula
Hotemin 20 mg végbélkúp
tenoxicam Tilcotil 20 mg filmtabletta
Tilcotil 20 mg végbélkúp
Tilcotil Roche 20 mg porampulla
2.2.2.
Enyhébb gyulladás esetén: diclofenac, naproxen, piroxicam az első választandó szer.
diclofenac Huma-Difenac 25 mg filmtabletta
Huma-Difenac 50 mg filmtabletta
Diclofenac 25 mg Stada filmtabletta
Diclofenac 50 mg Stada filmtabletta
Diclofenac 100 mg Stada filmtabletta
Diclofenac AL 25 mg filmtabletta
Diclofenac AL 50 mg filmtabletta
Diclofenac AL 75 mg injekció
Diclofenac Duo Pharmavit 75 mg kapszula
Diclofenac Pharmavit 100 mg végbélkúp
Diclofenac Pharmavit 50 mg filmtabletta
Diclofenac Pharmavit 100 mg retard filmtabletta
Diclofenac Pharmavit 75 mg injekció
naproxen Apranax 275 mg filmbevonatú tabletta
Apranax 550 mg filmbevonatú tabletta
Naprosyn tabletta
Naprosyn szuszpenzió
Naprosyn 500 mg végbélkúp
piroxicam Huma-pirocam 10 mg kapszula
Huma-pirocam 20 mg kapszula
Huma 10 mg kapszula
Huma 10 mg végbélkúp
Huma 20 mg injekció
Huma 20 mg kapszula
Huma 20 mg végbélkúp
nifluminsav Donalgin kapszula
Amennyiben a 2.1. és 2.2. pontban leírt kezelés két hét után is eredménytelen, úgy szakorvossal való konzultáció szükséges. A szakorvos feladata többek között az esetleges ízületi punkció elvégzése, az intraartikuláris szteroid injekció beadása, illetve a per os szteroid kezelés indikálása.
2.3.
A nem-szteroid gyulladáscsökkentők adásának néhány speciális szempontja:
2.3.1.
Idős korban kerüljük a hosszú felezési idejű NSAID készítményeket (phenyulbutazon, oxicámok), és inkább rövid felezési idejű készítményeket válasszunk.
2.3.2.
Aktív ulcus-betegség, felsőtápcsatorna vérzés esetén egyáltalán ne adjunk NSAID-t.
Alternatíva: jegelés, borogatás, analgetikumok (átmenetileg opioidok is), nyugalombahelyezés
Anamnesztikus fekély, vérzés esetén a gastrointestinális (GI) rizikó csökkentésére GI protekció mellett a választható NSAID a nabumeton.
nabumeton Reliflex 500 mg filmtabletta
GI rizikó csökkenthető (de biztosan nem kerülhető el) NSAID kúp, illetve injekciós kiszerelés alkalmazásával.
2.3.3.
Az NSAIDs az orális antidiabetikumok, illetve antikoagulánsok hatását fokozhatják, ezért fokozott ellenőrzés szükséges.
Farmakodinámiás interakció folytán a NSAIDs csökkenthetik az antihypertenzív szerek és diuretikumok hatását.
2.3.4.
A különböző NSAID egymással nem kombinálhatók, mert megnő a toxicitás. Viszont ugyanazon készítmény orális és kúp formája adható párhuzamosan.
2.4.
Hyperakutan induló monarthritis elsősorban köszvény vagy szeptikus arthritis lehetőségét veti fel.
Igazolt akut köszvényes roham esetén az első választandó szer a colchicin, második az indometacin vagy phenylbutazon.
Szeptikus arthritis diagnózisa és kezelése azonnali szakorvosi feladat!
colchicin Colchicum dispert drazsé
indometacin Indometacinum 25 mg kapszula
Indometacinum 50 mg végbélkúp
Indometacinum 100 mg végbélkúp
phenylbutazon Phenylbutazon 100 mg tabletta
Rheosolon (100 mg phenylbutazon + 2 mg prednisolon)
3. Radikuláris érintettséggel járó nyaki-, illetve deréktáji fájdalom
Teendők, sorrendben
1.5.
Arthrosisban a NSAIDs tartós szedése főleg az indometacin, elősegítheti a porc pusztulását.
Irodalmi adatok szerint viszonylag "porcbarát" a tiaprofensav és az azapropazon.
tiaprofensav Surgam 300 mg tabletta
azapropazon Prolixan 300 kapszula
Prolixan 600 filmtabletta
Porcvédő anyagoktól csak a betegség korai stádiumában várható hatás.
Hangsúlyozandó, hogy arthrosis csak jellemző klinikai tünetek esetén kezelendő gyógyszerrel vagy fizioterápiával, radiológiai elváltozás klinikai tünetek nélkül nem indokol kezelést.
2. Gyulladásos eredetű (rheumatoid arthritis, spondylarthritis ankylopoetica stb.) krónikus mozgásszervi megbetegedések
Teendők, sorrendben
2.1.
Lokális kezelések, fizioterápia, relaxatios gyakorlatok, pszichoterápia, a betegek felvilágosítása, ízületvédelem a minél hosszabb gyógyszermentes periodusok beiktatása céljából.
2.2.3.
Kombinált hatású szerek: labetolol, valamint a fenti szerek fix kombinációi
Mindig gyógyszeres kezelés szükséges az alábbi esetekben:
- ha a vérnyomás ismételten, 3 hónapos időközben mérve
szisztolés > 160 Hgmm
disztolés > 100 Hgmm
diasztolés > 95 Hgmm és a szisztolés is > 150 Hgmm
- ha a vérnyomás szisztolés vagy diasztolés értéke > 150/90 Hgmm, de a hypertonia mellett a betegnél az alábbiak is kimutathatók:
= speciális állapot: terhesség,
= hypertoniás szövődmény: balkamra hypertrophia, cardialis decompensatio, ischaemiás szívbetegség - angina pectoris, infarctus myocardii utáni állapot - stroke utáni állapot, hypertoniás vesekárosodás,
= társbetegség, diabetes mellitus, obliteratív arteriosclerosis, arteriás aneurysma, hyperlipidaemia, hyperuricaemia, chronicus parenchymás vesebetegség.
3.
Elsőként választandó gyógyszerek:
Általában elfogadott, hogy a rövid hatású szerek, különösen a rövid hatású dihydropiridin típusú kalciumantagonisták a hypertoniás sürgősségi állapotokban alkalmazandók. A magas vérnyomás tartós kezelésére a hosszú hatású (napi 1, esetleg 2 alkalommal adagolandó) szerek ajánlottak.
Újabb ismereteink szerint a rövid hatású, gyors felszívódású kálciumantagonista készítmények krónikus alkalmazása nem ajánlott, mert éppen a hypertoniák folyamatos terápiája kapcsán derült ki, hogy ezek a szerek ilyen alkalmazásban a kardiovaszkuláris halálozást kedvezőtlenül befolyásolják.
3.1. Ha a hypertoniának sem szövődménye, sem társbetegsége nincs és speciális állapot sem állapítható meg;
- és ha a beteg < 60 éves: kardioszelektív, tartós hatású béta-blokkoló,
- és ha a beteg bradycardiára hajlamos: ISA hatású béta-blokkolók;
- és ha a béta-blokkoló kontraindikált: retard verepamil vagy retard diltiazem;
- és ha a beteg > 60 éves: diureticum, vagy hosszú hatású kalciumantagonista vagy tartós hatású ACE-gátló.
3.2.
Ha a hypertoniának szövődménye van, a szövődmény szerint:
- balkamra hypertrophia: hosszú hatású ACE-gátló vagy tartós hatású kalciumantagonista, vagy tartós hatású béta-blokkoló, vagy retard alfa-1 blokkoló;
- cardialis decompensatio: diureticum, vagy tartós hatású ACE-gátló, vagy retard alfa-1 blokkoló és óvatosan, kis adagban béta-blokkoló;
- ischaemikás szívbetegség:
= angina pectoris: kardioszelektív tartós hatású béta-blokkoló, vagy tartós hatású kalciummantegonista, vagy hosszú hatású ACE-gátló
= infarctus myocardii utáni állapot: kardioszelektív béka-blokkoló, vagy hosszú hatású ACE-gátló, vagy a fenilalkilamin típusú hosszú hatású kalciumantagonista retard verapamil;
- stroke utáni állapot: tartós hatású kalciumantagonista, vagy ACE-gátló, vagy diureticum;
- vesekárosodás:
= ha a serum kreatinin < 150 uM/L: tartós hatású ACE-gátló, vagy kalciumantagonista, vagy alfa-1 blokkoló, vagy beta-receptor blokkoló, vagy diureticum,
= ha a serum kreatinin 150-250 uM/L közötti: csökkentett adagban ACE-gátló, tartós hatású kalciumantagonista és diureticum: furosemid, etacrynsav,
= ha a serum kreatinin >250 uM/L: tartós hatású kalciumantagonista, kacsdiureticum: furosemid, etakrynsav, speciális esetben ACE-gátló is adható.
3.3.
Ha a hypertoniának társbetegsége van, úgy a társbetegség szerint:
- atrioventricularis átvezetési zavar: tartós hatású alfa-1 blokkoló, vagy diureticum, vagy hosszú hatású dihidropiridin kalciumantagonista;
- diabetes mellitus: tartós hatású ACE-gátló, kalciumantagonista, vagy retard hatású alfa-1 blokkoló, speciális esetben kardioszelektív béta-blokkoló, illetve kis adagban diureticum;
- obliteratív arteriosclerosis: tartós hatású kalcium-antegonista, alfa-1 blokkoló;
- arteriás aneurysma: tartós hatású béta-receptor blokkoló, kalciumantagonista (verapamil, diltiazem), vagy alfa-2 agonista, vagy diureticum, vagy ACE-gátló;
hyperlipidaemia: tartós hatású alfa-1 blokkoló, vagy alfa-2 stimulans: guanfacin;
- hyperurikaemia: tartós hatású kalciumantagonista;
- chr. parenchymás vesebetegség: tartós hatású ACE-gátló (ha a serum kreatinin < 150 uM/L), ha autoimmiun nephropathia (scleroderma) állapítható meg, akkor captopril, hosszú hatású kalciumantagonista, vagy hosszú hatású alfa-1 blokkoló, bétareceptor blokkoló, vagy diureticum (ha a serum kreatinin > 250 uM/L: furosemid, etakrynsav);
- hyerthyreosis: béta-receptor blokkoló: progranolol, fenilalkilamin kalciumantagonista: verapamil;
- szorongás: béta-receptor blokkoló: propranolol, ennek kontraindikációja esetén alta-2 receptor stimulans: guanfacin.
3.4. Ha a hypertonia speciális állapotban jelentkezik, úgy az állapottól függően:
- terhesség:
= első trimeszterben:
methyldopa
dihydralazin
vagy kardioszelektív béta-receptor blokkoló,
= második, harmadik trimeszterben: methyldopa, vagy a kalciumantagonista retard nifedipin, vagy tachycardia-hajlam esetén retard verapamil, vagy tartós hatású kardioszelektív béta-receptor blokkoló,
= eclampsia esetén: rapidil i.v., diazepam i.v., a beteg ilyenkor feltétlenül intézetbe szállítandó!;
- iskoláskor: tartós hatású kardioszelektív bétareceptor blokkoló vagy kalciumantagonista retard verapamil;
- időskor (65 évnél idősebb) thiazid típusú diureticum, tartós hatású kalciumantagonista, tartós hatású ACE-gátló (egyenértékűen).
4.
Másodikként választandó szer:
Akkor alkalmazunk az első szer hatásának kiegészítésére második szert is, ha:
- az első szer hatása nem kielégítő,
- az első szer dózisának növelésekor a mellékhatások száma vagy mértéke fokozódik.
A második szer kiválasztásának szempontjai azonosak az első vonalbeli szerek esetén ismertetekkel.
Ha az első szer:
- béta-receptor blokkoló: akkor a második szer, vagy diureticum, vagy dihidropiridin típusú kalcimantagonista, vagy alfa-1 blokkoló, vagy vasodilatator, vagy ACE-gátló legyen;
- diureticum: akkor a második szer vagy bétareceptor blokkoló, vagy ACE-gátló, vagy alfa-1 blokkoló, vagy a második vonalbeli szerek közül az alfa-2 agonista, vagy direkt vasodilatator legyen;
- kalciumantagonista: akkor a második szer ACE-gátló, vagy béta-receptor blokkoló (de: kivételektől eltekintve verapamil általában nem adható együtt bétareceptor blokkolókkal!), vagy alfa-2 stimulans legyen;
- ACE-gátló: akkor a második szer diureticum, vagy kalciumantagonista, vagy béta-receptor blokkoló legyen;
- alfa-1 blokkoló: akkor a második szer bétareceptor blokkoló, vagy diureticum, vagy fenilalkilamind típusú kalciumantagonista verapamil, vagy ACE-gátló legyen.
További terápiás alapelvek:
- Amennyiben egy hypertoniás beteg vérnyomása két antihypertensiv szerrel sem normalizálható, úgy revideálni kell a diagnosist (secundaer hypertonia, accelerált hypertonia), intézeti kivizsgálás és gyógyszeres beállítás szükséges.
- Amennyiben a beteg terapiás együttműködése (compliance) valamilyen külső körülmény vagy a beteg személyiségéből adódóan igazoltan rossz, úgy előnyben részesítendők a 24 óránál hosszabb ideig tartó szerek: a diureticumok közül a thiazidok, a bétareceptor blokkolók közül a bisoprolol vagy a betaxolol, a kalciumantagonisták közül az amlodipin vagy a lacidipin, az ACE-gátlók közül a lisinopril vagy a perindopril vagy cilazapril.
5.
Hypertoniás sürgősségi állapot:
A beteg ilyen esetben intézetbe szállítandó. Az első, sürgősségi ellátás kezelése az állapottól függ, az alábbiak szerint:
A)
Azonnali életveszéllyel járó állapotok:
- Alapellátás: oralisan vagy sublingualisan nifedipin (spray vagy tabletta szétrágva), urapidil i.v. vagy verapamil i.v. lassan, ezután intézetbe szállítás.
nifedipin Cordaflex spray
Nifedipin Pharmavit 10 mg kapszula szétrágva
Cordaflex filmtabletta 10 mg szétrágva
Corinfar drg. 10 mg szétrágva
- Intézeti ellátás: nitroprussid-Na infusio, vagy nifedipin infusio, vagy urapidil i.v. infusioval folytatva vagy verapamil i.v. infusioval folytatva vagy diazoxid infusio. Speciális esetekben, intézeti alkalmazáskor: nimodipin infusio (subarachnoidealis vérzés esetén), isradipin infusio (coronária-műtétet követő hypertóniában), nitroglicerin infusio (instabil angina pectorisban), phentolamin i.v. majd infusio (phaerochromocytomában), magnézium szulfát infusio (terhességi exlampsia esetén).
B)
Azonnali életveszéllyel nem járó állapotok:
- Nifedipin oralisan (sublingualis spray vagy tabletta szétrágva), captopril orálisan vagy urapidil i.v. vagy verapamil i.v. ezután intézetbe szállítás.
nifedipin orálisan Cordaflex spray
Nifedipin Pharmavit 10 mg kapszula szétrágva
Cordaflex filmtabletta 10 mg szétrágva
Corinfar drazsé 10 mg szétrágva
captopril Tensiomin 25 mg tabletta szétrágva
Tensiomin 50 mg tabletta szétrágva
Ajánlás a felső légúti infekciók antibiotikum terápiájára
Az ajánlás a Belgyógyászati és Infektológiai Kollégium 1993-ban megjelent közös módszertani levelén alapszik.
1.
Közönséges meghűlés, nátha, rhinitis
Kórokozói: vírusok (rhinovirus, RSV, parainfluenza).
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia: csak tüneti. Antibiotikum kezelés szükségtelen!
Megjegyzés: Purulens rhinitis (bakteriális superinfekció) esetén amoxicillin javasolható.
amoxicillin Amoxicillin 250 mg kapszula
Amoxicillin 750 mg tabletta
Amoxicillin 1000 mg tabletta
Amoxicillin Pharmavit 1000 mg tabletta
Amoxicillin Pharmavit 500 mg kapszula
Amoxicillin porszirup 4 g/80 ml
Humamoxin 125 mg/5 ml (por szuszpenzióhoz)
Humamoxin 250 mg/5 ml (por szuszpenzióhoz)
Humamoxin 250 mg/5 ml kapszula
Humamoxin 500 mg/5 ml kapszula
2.
Tonsillitis follicularis
Kórokozó: Steptococcus pyogenes
Megjegyzendő, hogy mononucleosis infectiosa (EBV) gyakran jelentkezik tonsillitis follicularis képében.
Diagnózis: klinikai kép, részletes fizikális vizsgálat.
Terápia: Első választandó gyógyszer: penicillin G, V 10 napon keresztül.
penicillin Maripen tabletta
Retardillin 400000 NE szuszpenziós injekció
Retardillin 100000 NE szuszpenziós injekció
Alternatív gyógyszerek penicillin allergia esetén: orális cefalosporinok:
cefaclor Ceclor 250 mg kapszula
Ceclor 500 mg kapszula
Ceclor 250 mg/5 ml granula szuszpenzió készítéséhez
makrolidek:
erythromycin Eryc 125 mg kapszula
Eryc 250 mg kapszula
Erythran granulátum szirup készítéséhez
Erythromycin lactobionata 300 mg injekció
Megjegyzés:
a)
A penicillin esetleges hatástalansága a tonsillában jelenlevő, nem kóroki szerepet játszó, béta-laktamáz termelő baktériumoknak tudható be. Ezekben az esetekben béta-laktamáz stabil penicillin kombinációk, cefalosporinok egyaránt adhatók.
Augmentin 375 mg filmbevonatú tabletta
Augmentin 625 mg filmtabletta
Augmentin 156 mg/5 ml por sziruphoz
Augmentin 312 mg/5 ml por sziruphoz
Unasyn filmtabletta
Unasyn por 250 ml/5 ml orális szuszpenzióhoz
Unasyn 1500 porampulla
Unasyn 3000 porampulla
Zinnat 125 mg filmbevonatú tabletta
Zinnat 250 mg filmbevonatú tabletta
Zinnat 500 mg filmbevonatú tabletta
Zinnat 125 mg/5 ml szuszpenzió
b)
A 10 napos kezelési idő penicillin esetében feltétlenül betartandó.
c)
Amennyiben a beteg anamnézisében penicillin származékra adott anaphylactoid reakció szerepel, semmilyen penicillin vagy cefalosporin származék nem adható és makrolid választandó.
3.
Pharyngitis, tonsillopharyngitis
Kórokozó: kb. 70%-ban vírusok, 30%-ban elsősorban Streptococcus pyogenes,
ritkábban Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Diagnózis: klinikai kép. (Szükség esetén vérkép, tenyésztés, gyors teszt Streptococcus pyogenes kimutatására.)
Terápia: tüneti.
Bakteriális infekció vagy annak alapos gyanúja esetén első választandó gyógyszerek, penicillin, ampicillin, amoxicillin.
penicillin Maripen tabletta
Retardillin 400000 NE szuszpenziós injekció
Retardillin 1000000 NE szuszpenziós injekció
ampicillin Ampicillin granulatum szirup készítéséhez
Ampicillin injekció
Huma-Ampicillin kapszula
Penstabil por szirup készítéséhez
Semicillin kapszula
amoxicillin Amoxicillin 250 mg kapszula
Amoxicillin 750 mg tabletta
Amoxicillin 1000 mg tabletta
Amoxicillin Pharmavit 100 mg tabletta
Amoxicillin Pharmavit 500 mg kapszula
Amoxicillin porszirup 8 g/80 ml
Humamoxin 125 mg/5 ml (por szuszpenzióhoz)
Humamoxin 250 mg/5 ml (por szuszpenzióhoz)
Humamoxin 250 mg kapszula
Humamoxin 500 mg kapszula
Alternatív antibiotikumok penicillin allergia esetén: makrolidek, cefalexin.
makrolidek:
erythromycin Eryc 125 mg kapszula
Eryc 250 mg kapszula
Erythran granulátum szirup készítéséhez
Erythromycin lactobionata 300 mg injekció
cefalexin Pyassan kapszula
Cephalexin granulatum szirup készítéséhez
Ospexin 125 mg/5 ml granulatum, szuszpenzióhoz 60 ml
Ospexin 250 mg/5 ml por szuszpenzióhoz 60 ml
Ospexin 250 mg kapszula
Ospexin 500 mg filmtabletta
Megjegyzés: ulceratív folyamatokban (Plaut-Vincent) anaerob kórokozók miatt penicillin, bétalaktamáz stabil penicillin kombináció javasolt.
Augmentin 375 mg filmbevonatú tabletta
Augmentin 625 mg filmtabletta
Augmentin 156 mg/5 ml por sziruphoz
Augmentin 312 mg/5 ml por sziruphoz
Unasyn filmtabletta
Unasyn por 250 ml/5 ml orális szuszpenzióhoz
Unasyn 1500 porampulla
Unasyn 3000 porampulla
10.
Pseudocroup
Kórokozó: vírus.
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia:
tüneti, szükség esetén kórházi kezelés.
11.
Pseudomembranosus tracheitis
Kórokozó: Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, ritkán Streptococcus pyogenes.
Diagnózis: klinikai kép alapján.
Terápia: cefuroxim, ceftriaxon, kórházi kezelés
cefuroxim Zinnat 125 mg filmbevonatú tabletta
Zinnat 250 mg filmbevonatú tabletta
Zinnat 500 mg filmbevonatú tabletta
Zinnat 125 mg/5 ml szuszpenzió
Zinacef 250 mg injekció
Zinacef 750 mg injekció
ceftriaxon Rocephin 250 mg injekció i.m.
Rocephin 500 mg injekció i.m.
Rocephin i.m. injekció
Az ajánlás tudatosan nem foglalkozik az esetleges műtéti beavatkozások indikációs lehetőségeivel, ez gégészeti szakorvosi feladat.
Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, pepticus fekély és nemfekélyes dyspepsia) kezelésére
I. REFLUX TÍPUSÚ PANASZOK
A gyomortartalom regurgitációja időszakos vagy állandósult panaszokat és tüneteket (retrosternális égés, fájdalom, hányinger, hányás, nyeléspanasz stb.) okozhat, ez a gastro-oesophagealis reflux betegség.
1.
A gastro-oesophagealis reflux betegség kezelésében nagy jelentősége van az alsó nyelőcsősphincter tónusát csökkentő tényezők kiküszöbölésének, így a zsíros ételek, a csokoládé, az alkoholfogyasztás, illetve a dohányzás, a sphincter tónusát csökkentő gyógyszerek (theophyllin, nitrátok, calciumcsatornagátlók) elhagyásának. A salicylatok és más nem steroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) károsítják a nyelőcső mucosát és elhúzódóvá teszik a gyógyulást. A testsúlycsökkentés, valamint az ágy feji végének 15 cm-rel való megemelése is hasznos lehet.
2.
A gyógyszeres kezelés a gyomorsav közömbösítésére és a gastro-oesophagealis reflux megelőzésére irányul. A folyékony antacidok (40-80 mEq egy és három órával étkezés után, valamint lefekvéskor alkalmazva) sok betegnél átmenetileg hatékonyan csökkentik a panaszokat.
Folyékony antacidok Magnéziatej szuszpenzió 100 ml
Magnéziatej szuszpenzió 200 ml
Magnéziatej szuszpenzió 300 ml
Malugel B szuszpenzió 250 ml
Malugel szuszpenzió 250 ml
Maalox szuszpenzió 250 ml
Antagel szuszpenzió 150 ml
Antagel A szuszpenzió 150 ml
Tisacid szuszpenzió 200 ml
3.
Amennyiben a beteg 4 hét után sem tünet- és panaszmentes, úgy mérlegelendő
H2-receptor-blokkoló adása, illetve gastroenterológiai szakkonzílium igénybevétele.
H2-receptor-blokkoló:
cimetidin istodil tabletta
Cimetidin Pharmavit 400 mg tabletta
famotidin Quamatel 20 mg filmtabletta
Quamatel 40 mg filmtabletta
ranitidin Ulceran 150 mg tabletta
Ulceran 300 mg tabletta
Zantac 150 mg tabletta
Zantac 300 mg tabletta
4.
Átmeneti gyógyulás után visszatérő panaszok esetén minden körülmény között gastroenteorológiai konzílium kötelező!
5.
A gastroenteorológiai konzílium a szakma szabályai szerint megállapítja a kórismét, annak stádiumát (0-IV) és hozzárendeli a megfelelő kezelést, amelyet a kezelőorvos köteles követni.
6.
Domináló, bizonyítottan reflux hátterű pseudoangina vagy respiratoricus tünetcsoport eseteiben gastroenterológus javaslatára omeprazol adandó.
omeprazol Losec 20 mg kapszula
7.
A gyermekgyógyászatban előforduló reflux tünetcsoport esetén szakkonzílium igénybevétele kötelező. Ennek javaslata alapján cisaprid, H2-receptor-gátló, vagy omeprazol az adandó szer.
cisaprid Coordinax 10 mg tabletta
Coordinax 100 mg szuszpenzió
H2-receptor-blokkoló:
famotidin Quamatel 20 mg filmtabletta
Quamatel 40 mg filmtabletta
ranitidin Ulceran 150 mg tabletta
Ulceran 300 mg tabletta
Zantac 150 mg tabletta
Zantac 300 mg tabletta
II. FEKÉLY TÍPUSÚ PANASZOK
A fekély típusú panaszok hátterében az esetek 98%-ban
- klasszikus pepticus fekély (túlnyomórészt Helicobacter pylori asszociált),
- nem steroid gyulladásgátló (NSAID) által indukált fekély,
- nem fekélyes dyspepsia - állhat.
1.
A fekélyes típusú panaszokkal jelentkező betegeknek kerülniük kell az ismert gyomorsav stimulánsok (pl. koffein) és az alkohol fogyasztását, a dohányzást s az éjszakai savelválasztás fokozásának elkerülése érdekében kerülendő a késő esti étkezés.
2.
A tünetek enyhítésére a beteg fel nem szívódó, kellő savkötő kapacitású anticidákat szedhet. Kezelőorvosának javaslatára rövid ideig (2-4 hét) H2-receptor-gátló kezelést kaphat.
H2-receptor-blokkoló:
cimetidin Histodil tabletta
Cimetidin Pharmavit 400 mg tabletta
famotidin Quamatel 20 mg filmtabletta
Quamatel 40 mg filmtabletta
ranitidin Ulceran 150 mg tabletta
Ulceran 300 mg tabletta
Zantac 150 mg tabletta
Zantac 300 mg tabletta
3.
A panaszok tartós fennállása vagy ismétlődése esetén gastroenterológiai konzílium igénybevétele szükséges. Ha a panaszok hátterében NSAID szedése szerepel, úgy a konzílium kötelező.
3.3.
Amennyiben folyamatos NSAID kezelés szükséges és a fekélybetegség kockázata nagy, úgy
- az anamnesisben szereplő duodenalis ulcus esetén H2-receptor-gátló,
- az anamnesisben szereplő ventricularis fekély esetén omeprazol fenntartó kezelés javasolt.
H2-receptor-blokkoló:
famotidin Quamatel 20 mg filmtabletta
Quamatel 40 mg filmtabletta
ranitidin Ulceran 150 mg tabletta
Ulceran 300 mg tabletta
Zantac 150 mg tabletta
Zantac 300 mg tabletta
omeprazol Losec 20 mg kapszula
4.
A gastroenterológiai konzílium a szakma szabályai szerint igazolja vagy kizárja a fekély fennállását. Amennyiben fekélykrátert nem talált, úgy a beteg kezelésében a 3. pontban (functionalis dyspepsia) részletezettek az irányadók.
5.
A gastroenterológiai konzílium igazolt klasszikus pepticus fekély esetén 4 hetes kellő dózisú H2-receptor-gátló kezelést javasol. Nem kielégítő hatás esetén a kezelés időtartamát 8 hétig meghosszabbítja.
H2-receptor blokkoló:
famotidin Quamatel 20 mg filmtabletta
Quamatel 40 mg filmtabletta
ranitidin Ulceran 150 mg tabletta
Ulceran 300 mg tabletta
Zantac 150 mg tabletta
Zantac 300 mg tabletta
6.
Nem gyógyuló és/vagy recidiváló esetekben az endoscopos vizsgálatot H.pylori vizsgálattal kell kiegészíteni.
III. FUNKCIONÁLIS DYSPEPSIA
Amennyiben a dyspepsiás panaszok hátterében sem reflux betegség, sem fekélybetegség nem igazolható és egyéb organicus kórkép is kizárható, úgy fel kell vetnünk a dysmotilitás valószínűségét.
1.
Ha ezek a panaszok legalább 3 hónapig fennállnak, úgy megengedhető az egy hónapig tartó tüneti kezelés:
- savas jellegű panaszok esetén H2-receptor-gátló,
H2-receptor-blokkoló:
cimetidin Histodil tabletta
Cimetidin Pharmavit 400 mg tabletta
famotidin Quamatel 20 mg filmtabletta
Quamatel 40 mg filmtabletta
ranitidin Ulceran 150 mg tabletta
Ulceran 300 mg tabletta
Zantac 150 mg tabletta
Zantac 300 mg tabletta
- gyomorürülési panaszok esetén:
doperidon Motilium filmbevonatú tabletta
metoclopramid Cerucal injekció
Cerucal tabletta
Paspertin csepp 100 ml
Paspertin E kúp felnőtteknek
Paspertin K kúp gyermeknek
Paspertin filmtabletta
Paspertin kapszula
Paspertin szirup
cisaprid Coordinax 10 mg tabletta
Coordinax 100 ml szuszpenzió
2.
A tüneti kezelés sikertelensége esetén szakkonzílium igénybevétele ajánlott.
Ajánlás a pitvarfibrilláció és a kamrai extrasystolék gyógyszeres kezelésére
A ritmuszavarok kezelésekor alapvető fontosságú, hogy tisztázzuk a következőket:
- van-e olyan alapbetegség, mely szerepet játszik a ritmuszavar létrejöttében?
- vannak-e provokáló tényezők a ritmuszavar kiváltásában?
- van-e organikus szívbetegség?
- vannak-e szívelégtelenségre utaló jelek?
- a ritmuszavar okoz-e panaszokat?
- a ritmuszavar hátterében nem proaritmiás hatás áll-e?
- a választandó kezelésnek milyen hatása van a panaszokra és az életkilátásokra?
- mikor szükséges kardiológiai konzílium, ill. intézeti beutalás?
Igen lényeges elv, hogy a ritmuszavarok egy része panaszmentesség esetén nem kezelendő!
1. A PITVARFIBRILLÁCIÓ GYÓGYSZERES KEZELÉSE
A kezelés fő célkitűzései:
- a pitvarfibrilláció megszüntetése (kardioverzió),
- a sinusritmus fenntartása,
- a kamrai frekvencia szabályozása,
- a thromboembóliás szövődmények megelőzése, kezelése.
A pitvarfibrilláció kezelését befolyásoló fontosabb tényezők:
- a ritmuszavar fennállásának ideje,
- az aktuális haemodinamikai helyzet,
- az embólia rizikófaktorainak jelenléte vagy hiánya,
- vérzési rizikófaktorok jelenléte vagy hiánya, a beteg életkora.
Embólia rizikófaktorok: keringési elégtelenség, hypertonia, embólia vagy TIA az anamnézisben, diabetes mellitus, rossz balkamra funkció, nagy balpitvar > 45-60 mm.
Vérzési rizikófaktorok: idős kor, megszédülések, elesések az anamnézisben, túlzott alkoholfogyasztás, vérzéssel járó szövődmények, magas vérnyomás, előzetes agyvérzés.
A kezelés integráns része az alapbetegség kezelése és a provokáló tényezők eliminálása.
Az antiaritmiás gyógyszerek elkezdése intézetben javasolt a következő esetekben:
1. chinidin kezelés elkezdésekor,
chinidin Chinidinum sulfuricum 0,2 g. tabl.
Chinidinum retard 0,3 tabl.
2. propafenon kezelés elkezdésekor, ha a balkamrai ejekciós frakció (EF) <50%, ha sinuscsomó betegség, vezetési zavarok, ill. kamrai ritmuszavarok a társult ritmuszavarok,
propafenon Propafenon Pharmavit 150 mg filmtabl.
Propafenon Pharmavit 300 mg filmtabl.
Rytmonorm 150 mg filmtabletta
Rytmonorm 300 mg filmtabletta
3. amiodaron kezelés elkezdésekor,
amiodaron; Cordarone 200 mg tabl.
4. sotalol kezelés elkezdésekor,
sotalol Sotalex mite tabletta
Sotalex tabletta
48 óránál rövidebb ideje fennálló pitvarfibrilláció gyógyszeres kezelésének algoritmusa
Instabil haemodynamikai helyzet Stabil haemodynamikai helyzet
Elektromos kardioverzió Elektromos vagy gyógyszeres kardióverzió
Sinusritmus gyógyszeres fenntartása Sinusritmus gyógyszeres fenntartása
48 óránál hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció gyógyszeres kezelésének algoritmusa
Instabil haemodynamikai helyzet Stabil haemodynamikai helyzet
kardioverzió nem indikált kardioverzió indikált
Heparin
Transoezophageális UH
Thrombus, Spontán echo kontraszt nincs Thrombus, Spontán echo kontraszt van Anticoaguláns vagy thrombocyta gátló kezelés és frekvencia szabályozás Anticoaguláns kezelés > (3 hét) Frekvencia szabályozás
Elektromos kardioverzió További anticoaguláns kezelés Elektromos vagy gyógyszeres kardioverzió Thrombus vagy spontán echo kontraszt esetén további anticoaguláns kezelés
Sinusritmus gyógyszeres fenntartása Sinusritmus gyógyszeres fenntartása
Anticoaguláns kezelés (4 hét) Anticoaguláns kezelés (4 hét)
Kardioverzió nem indikált általában:
1. körülbelül 1-2 évnél hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció esetén,
2. ha a balpitva átmérője > 60 mm,
3. ha a sinusritmus fenntartásának gyógyszerei mellékhatásokat okoznak vagy hatástalanok,
4. ha a transtoracális és/vagy transoezophageális szívultrahang vizsgálat szív-thrombust vagy spontán echokontrasztot mutat.
Gyógyszeres kardioverzió:
A)
Gyors kardioverzió: iv. propafenon, iv. prokainamid, iv. sotalol.
B)
Ha gyors kardioverzió nem szükséges:
1. Propafenon, chinidin, sotalol, disopyramid.
2. Amiodaron
A sinusritmus fenntartásának gyógyszerei:
2.
Embólia rizikófaktorok jelenléte esetén 75 év alatt:
acenocoumarol Syncumar tabletta
75 év feletti pitvarfibrilláció esetén az anticoagulans kezelés és a trhombocyta gátló kezelés általában nem javasolt, illetve alacsony vérzési kockázat esetén egyéni mérlegelés szerint.
Az auticoaguláns és thrombocyta gátló kezelés esetén rendszeres ellenőrzés szükséges. Javasolt anticoaguláns hatás: INR 2-3 között. (Az anticoaguláns hatás mérésére a reagenstől függő prothrombin idő helyett az INR szint meghatározása kívánatos.)
II. KAMRAI EXTRASYSTOLÉK GYÓGYSZERES KEZELÉSE
Kamrai extrasystolék organikus szívbetegség nélkül
1.
Életmód, életvitel rendezés, provokáló tényezők (alkohol, kávé stb.) eliminálása.
4.
Fentiek hatástalansága, mellékhatások esetén, ha a ritmuszavar panaszokat okoz, a Vaughan Williamsféle osztályozás szerinti Ia, Ib, Ic és III. csoportba tartozó szerek adhatók.
B)
Oreganikus szívbetegségben
