3/2001. (Tb. K. 5.) OEP utasítás
a méltányossági jogkörben engedélyezhető pénzbeli ellátások és a segélyezés eljárási rendjéről
Az 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban: Ebtv.) 50. §-ában kapott felhatalmazás, valamint a pénzügyminiszter 7001/2000. (PK. 3.) számú irányelv alapján a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások és a segélyezés eljárási rendjét jelen utasításban szabályozom.
Ezen utasítás hatálya kiterjed az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (továbbiakban: OEP) és igazgatási szerveire.
A méltányosságból engedélyezhető ellátások forrását évente az Egészségbiztosítási Alap költségvetése tartalmazza.
I.
Méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátások
Az OEP főigazgatója méltányossági jogkörében kizárólag a biztosított részére engedélyezheti
- terhességi-gyermekágyi segély,
- gyermekgondozási díj,
- táppénz,
- gyermekápolási táppénz
folyósítását abban az esetben, ha a biztosított az ellátás megállapításához szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.
1. Terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj
1.1. Terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj engedélyezhető annak a biztosítottnak, aki az ellátásra való jogosultságához szükséges előzetes 180 napi biztosítási idővel nem rendelkezik és körülményei a megállapítást indokolják.
1.2. Terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj méltányosságból való megállapítására egyéb esetben nincs lehetőség.
2. Táppénz
2.1. Táppénz méltányosságból a betegsége, terhessége, szülése miatt munkáját ellátni nem tudó, rövid biztosítási idővel rendelkező biztosított részére engedélyezhető keresőképtelenségének időtartamára, legfeljebb azonban az igényjogosultság megszűnését követő hat hónapra.
A táppénz folyósításának időtartama azonban a méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet. (Ebtv. 46. § (1) bek. a) pontja).
2.2. Nem engedélyezhető méltányosságból táppénz, ha a kérelmező
- más jogszabály alapján egyéb ellátásra szerzett jogosultságot, illetve ellátásban részesül (pl. rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék),
- biztosítási jogviszonya a táppénzfolyósítás ideje alatt vagy azt követően megszűnik,
- a biztosítás megszűnését követő harmadik napon túl válik keresőképtelenné.
3. Gyermekápolási táppénz
Gyermekápolási táppénz a rövid biztosítási idővel rendelkező anya (egyedülálló apa) részére engedélyezhető egy évesnél fiatalabb gyermek ápolása miatt, de legfeljebb a gyermek egy éves koráig (Ebtv. 44. § c) és d) pont, valamint 46. § (1) bek. b) pont).
Engedélyezhető továbbá a jogszabályban megállapított, életkorhoz kötött gyermekápolási napok számának kimerítését követően a keresőképtelenség időtartamára, de legfeljebb 30 napra.
4. A méltányosságból megállapított ellátás újabb jogokat és kötelezettségeket nem keletkeztethet.
A táppénz-hozzájárulás a foglalkoztatót nem terheli. A táppénz-előzménybe (gyáp kivételével) a méltányosságból engedélyezett táppénz időtartamát is be kell számítani.
5. A méltányossági jogkörben megállapítható pénzbeli ellátások engedélyezésével összefüggő hatás- és feladatkör ellátásának országos felügyeletével az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztályának főosztályvezetőjét bízom meg.
6. A méltányossági jogkörben megállapítható pénzbeli ellátások engedélyezésével összefüggő hatás- és feladatkörrel - a 7. és 8. pontban foglalt kivételekkel - a megyei egészségbiztosítási pénztárak hivatalvezetőjét, valamint a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (a továbbiakban: VTI) igazgatóját ruházom fel.
7. A megyei pénztár hivatalvezetője, a VTI igazgatója nem engedélyezheti méltányosságból terhességi-gyermekágyi segély, táppénz, gyermekápolási táppénz, gyermekgondozási díj folyósítását
- a Ptk. 685. § b) pontja szerinti közeli hozzátartozóinak,
- a felügyelete alatt működő igazgatási szerv dolgozóinak és azok közeli hozzátartozóinak,
- fegyveres testületek, rendvédelmi szervek, nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos (szerződéses) állományú tagjainak és köztisztviselőinek, valamint közalkalmazottainak.
Az említett személyek kérelmeit előkészítve a javaslattal együtt az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztályának főosztályvezetőjéhez kell felterjeszteni főigazgatói döntésre.
8. Az OEP főigazgatója bírálja el - a Jogi és Szakigazgatási Főosztály előterjesztése alapján - azokat a kérelmeket, amelyek:
- országgyűlési képviselőtől,
- központi állami, vagy országos érdek-képviseleti szerv vezetőjétől, vagy az OEP dolgozójától érkeznek.
Ha olyan kérelem érkezik az OEP-hez, melynek elbírálására az igazgatási szerv vezetője rendelkezik hatáskörrel, azt illetékességből az igazgatási szerv vezetőjének kell megküldeni.
9. A méltányossági jogkörben engedélyezhető pénzbeli ellátások döntésre való soron kívüli előkészítése az igazgatási szervek feladata. A méltányossági kérelmek elbírálása az e célra rendszeresített "Előterjesztés" nyomtatványon (1. számú melléklet) összesített adatok, információk alapján történik.
Az előterjesztéshez csatolni kell:
- a kérelmet,
- az orvosi igazolást és javaslatot,
- az utasítás I. fejezet 2.1. és 3. pontjában foglalt eseteknél az illetékes orvos szakvéleményét a keresőképtelenség várható tartamáról,
- a döntéshez szükséges teljes iratanyagot a tényállás közlésével az elbírálásra vonatkozó javaslattal együtt,
- szükség esetén a környezettanulmányt.
10. Az 1-3. pontban felsorolt ellátások iránti kérelmek elbírálásánál figyelemmel kell lenni az igénylő
- biztosításban töltött idejére,
- a 30 napnál hosszabb megszakítás miatt figyelembe nem vehető korábbi biztosítási idők tartamára,
- családi állapotára,
- családjának jövedelmi viszonyaira,
- egyéb méltánylást érdemlő körülményeire.
11. A táppénz, gyermekápolási táppénz időtartamának meghosszabbítása iránti kérelmek kizárólag az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével teljesíthetők.
12. Táppénz, gyermekápolási táppénz méltányosságból történő igénylésére az igényjogosultság megszűnését követő 15 napon belül van lehetőség.
Az ellátást méltányosságból legkorábban az igényjogosultság megszűnését követő naptól lehet megállapítani.
13. A terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a gyermekápolási táppénz, gyermekgondozási díj méltányosságból történő megállapítására irányuló kérelmek elutasítása határozattal történik, amelyet az OEP főigazgatójának nevében, az elbírálásra jogosult személy ad ki.
14. Az Ebtv. 77. § (2) bek. értelmében a kizárólagos méltányossági jogkörben hozott intézkedéssel, illetőleg határozattal szemben jogorvoslattal élni nem lehet.
II.
Méltányosságból engedélyezhető egyszeri segély
1. Segély a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény 5. §-ában meghatározott biztosított - ideértve a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 31/A. §-ában nevesített személyeket is - részére engedélyezhető, ha egészségi állapotának romlása, illetve megromlása miatt nehéz anyagi helyzetbe került és más elérhető forrás nem áll rendelkezésére.
2. Az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében a méltányossági alapon felosztható segélyezésre jóváhagyott keretösszeg felhasználásának jogkörével felruházom az OEP keret tekintetében az Általános Igazgatási Főosztály főosztályvezetőjét, az igazgatási szervek keretének tekintetében pedig az egészségbiztosítási pénztárak hivatalvezetőit, valamint a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság igazgatóját.
3. Az igazgatási szervek vezetői nem engedélyezhetnek segélyt közeli hozzátartozóiknak, valamint az igazgatási szerv dolgozóinak és azok közeli hozzátartozóinak, továbbá a közjogi méltóságoktól, az államhatalmi, államigazgatási szervektől, az érdek-képviseleti és egyéb szervektől, az Országgyűlési képviselőktől érkezett kérelmekre. Ebben az esetben a kérelmeket előkészítve az igazgatási szerv vezetőjének javaslatával kell az OEP főigazgatójához elbírálásra benyújtani. (Közeli hozzátartozónak a Ptk. 685. § b) pontjában felsorolt személyeket kell tekinteni.)
4. A biztosítottnak egyszeri segély adható, ha
- táppénz, gyermekápolási táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj megállapítására irányuló kérelme jogilag nem orvosolható, de körülményei méltánylást érdemlőek,
- egészségi állapotában jelentős változás, egészségromlás következett be és körülményei is indokolják,
- az orvosilag indokolt gyógyszereinek költsége a társadalombiztosítási támogatás ellenére is magas, továbbá körülményei is indokolttá teszik.
Fentiektől eltérni csak rendkívül indokolt esetben, az OEP főigazgatójának külön engedélyével lehet.
5. Az OEP dolgozóinak és közeli hozzátartozóinak segélykérelmét az OEP Általános Igazgatási Főosztályának főosztályvezetőjéhez kell - előkészítve - benyújtani főigazgatói döntésre.
6. A segélykérelem elbírálása a biztosított vagy közeli hozzátartozója írásos kérelme, valamint érdek-képviseleti szerv, egyéb szerv, illetőleg országgyűlési képviselő javaslata alapján történhet.
A segélykérelmek elbírálásának alapját az e célra rendszeresített Adatlapon (2. számú melléklet) szolgáltatott adatok képezik.
7. A biztosított segélyben évente egy alkalommal részesíthető. Ettől eltérni csak rendkívül indokolt esetben, egyedi elbírálás alapján, az OEP főigazgatója engedélyével lehet. Az egy évet az előző kérelem benyújtásának időpontjától kell számítani.
8. A segélykérelmet benyújtó biztosított esetében vizsgálni kell, hogy a kérelmében felhozott indokai, szociális helyzete betegségével, illetve közvetlen családtagjainak betegségével összefüggésbe hozható-e.
9. Ha a kérelem, illetőleg a javaslat az elbíráláshoz szükséges adatokat nem tartalmazza és azokat az OEP igazgatási szervei nyilvántartásából sem lehet megállapítani, a kérelmezőt, illetőleg a javaslattevőt fel kell kérni - határidő megjelölésével - a szükséges adatok pótlására. Szükség esetén környezettanulmány végezhető vagy az illetékes polgármesteri hivataltól vélemény kérhető.
Amennyiben az adatpótlás elmarad, a kérelmezőt az ügy - érdemi elbírálás nélküli - lezárásáról értesíteni kell.
10. Ha a benyújtott kérelemből megállapítható, hogy a kérelem tárgya több méltányosságot gyakorló szakterület feladatellátását érinti, a döntési javaslatot az OEP érintett egységeinek vezetői együttesen hozhatják meg.
11. Az engedélyezett segély összegének kifizetése postai úton, illetőleg banki átutalással történik. A főigazgató, valamint az igazgatási szerv vezetője által engedélyezett azonnali segély a házi pénztárból kifizethető.
12. Amennyiben a biztosított által igényelt - térítésköteles - egészségügyi ellátás igénybevételének térítési díja az Ebtv. 26. §-a alapján átvállalható, illetőleg támogatható, segély számára e címen nem adható.
13. Amennyiben a biztosított kérelmében kizárólag szociális helyzetére hivatkozik és igénye nincs összefüggésben az egészségbiztosítás által nyújtott ellátásokkal, kérelmét érdemben elbírálni nem kell, azt a lakóhely szerinti illetékes helyi önkormányzathoz vagy egyéb illetékes államigazgatási szervhez kell hivatalból áttenni.
III.
1. A fegyveres erők, a rendvédelmi szervek, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjaik, valamint az általuk foglalkoztatott köztisztviselők és közalkalmazottak a pénzbeli ellátásokra vonatkozó méltányossági kérelmét elbírálás végett az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztályának főosztályvezetőjéhez kell benyújtani.
A pénzbeli ellátások engedélyezéséről, illetőleg a kérelem elutasításáról a felterjesztőt - az iratanyag egyidejű visszaküldése mellett - a Jogi és Szakigazgatási Főosztály főosztályvezetője tájékoztatja.
2. A méltányossági segélykérelmeket az OEP Általános Igazgatási Főosztály főosztályvezetőjéhez kell felterjeszteni elbírálás végett.
A döntést követően a főosztály intézkedik a segély kiutalásáról és a kérelmező értesítéséről.
3. A pénzbeli ellátásokra, valamint az egyszeri segélyekre vonatkozó kérelmek előkészítésére - egyebekben - jelen utasítás szabályait kell alkalmazni.
IV.
Egyéb rendelkezések
1. Az OEP-nél a méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátások nyilvántartását, az ezzel kapcsolatos adminisztrációt - ideértve a főigazgató hatáskörébe tartozó ügyeket is - az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztálya látja el.
2. A méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátásokra vonatkozóan az igazgatási szervek számára keretösszeg nem kerül meghatározásra. Az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében meghatározott előirányzat felhasználásának folyamatos figyelemmel kísérése az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztályának feladata.
3. Az előirányzat felhasználásának figyelemmel kíséréséhez az igazgatási szervek az általuk folyósított ellátások összegéről havonta jelentést küldenek az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztálya részére. Az adatszolgáltatás tartalmáról az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztálya rendelkezik.
4. Az OEP keretére megállapított segélykérelmek nyilvántartását, az ezzel kapcsolatos adminisztrációt - ideértve a főigazgató hatáskörébe tartozó ügyeket is - az OEP Általános Igazgatási Főosztálya látja el.
5. Az Általános Igazgatási Főosztály minden évben a tárgyévi költségvetés jóváhagyását követően javaslatot készít az igazgatási szervek éves segélyezési keretösszegének meghatározására és az adható segély legkisebb és legnagyobb összegére.
A segélyezési keret felosztását (OEP, igazgatási szervek, tartalék) az OEP Vezetői Értekezlete hagyja jóvá.
6. Az OEP Általános Igazgatási Főosztálya a vezetői döntést követően az igazgatási szervek részére megküldi az értesítést a felosztható segélyezési keretösszegről, valamint közli a segélyeknek a tárgyévben adható legkisebb és legnagyobb összegét.
Az igazgatási szerv vezetője rendkívül indokolt esetben a meghatározott felső összeghatártól eltérő javaslatot tehet az OEP főigazgatójának. A javaslatot az Általános Igazgatási Főosztályhoz kell megküldeni.
7. Az igazgatási szerveknél a méltányosságból engedélyezett ellátásokkal, a segélyezéssel kapcsolatos ügyintézéssel, a nyilvántartás vezetésével összefüggő feladatokat ellátó szakmai egységet a MEP hivatalvezetője, illetőleg a VTI igazgatója határozza meg.
8. A méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátásokról az OEP Jogi és Szakigazgatási Főosztálya, a segélykérelmek intézéséről az OEP Általános Igazgatási Főosztálya - az igazgatási szervek adatainak alapulvételével - éves, összefoglaló jelentést készít.
A jelentésnek tartalmaznia kell:
a) a pénzbeli ellátásokra vonatkozóan
- a kérelmek számát, ezen belül az elutasított és a teljesített kérelmek számát ellátás-nemenként (táppénz, gyermekápolási táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj),
- a segélyezésre átirányított kérelmek számát,
- a teljesített kérelmek alapján kiutalt ellátások összegét, a folyósítás időtartamát (napjainak számát) ellátás-nemenként részletezve;
b) a segélykérelmekre vonatkozóan
- a kérelmek számát,
- az elutasított és teljesített kérelmek számát,
- a más szervhez áttett kérelmek számát,
- a teljesített kérelmekre jutó összeget (összesen és átlagosan),
- az odaítélt legkisebb és legnagyobb segélyösszeget,
- a kérelmek benyújtásának leggyakoribb indokait.
Az igazgatási szervek éves jelentéseinek benyújtási határideje: a tárgyévet követő év január 31.
Az összegző éves jelentés elkészítésének határideje: a tárgyévet követő év március 31.
8. A méltányossági jogkörben engedélyezett pénzbeli ellátásokról és a segélyezés eljárási rendjéről szóló jelen szabályzatnak a méltányossági lehetőségekre, valamint a biztosítottakra vonatkozó szabályait közzé kell tenni a helyi sajátosságoknak megfelelő, megszokott módon, továbbá az igazgatási szerv ügyfélszolgálati helyein is - jól látható módon - ki kell függeszteni.
Záró rendelkezések
Ezen utasítás 2001. május 1-jén lép hatályba, rendelkezéseit a 2001. január 1. után benyújtott és 2001. május 1. után elbírált igényekre, kérelmekre kell alkalmazni. Az I/1. pont alapján gyermekgondozási díj csak a 2000. december 31-et követő időponttól állapítható meg.
Ezen utasítás hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti az OEP főigazgatójának 5/2000. (Tb. K. 2.) számú, a méltányossági jogkörben engedélyezhető pénzbeli ellátások és a segélyezés eljárási rendjéről szóló, valamint az annak módosításáról szóló 14/2000. (Tb. K. 3.) utasítása.
A IV/3. pontban említett jelentést az igazgatási szerveknek első ízben 2001. május 31-ig kell megküldeni.
Ezen utasítás a Társadalombiztosítási Közlönyben teljes terjedelmében megjelenik.
