Cukorbetegség Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  
  Tartalomjegyzék      

6. Kezelés vércukorcsökkentő tablettákkal

A vércukorcsökkentő tabletták nem tartalmaznak inzulint, és fajtáiktól függően különböző hatásmechanizmus révén okozzák a vér cukorszintjének csökkenését. Három alaptípusukat különböztetjük meg; az úgynevezett szulfanilurea-készítményeket, a biguanidokat és az alfa-glükózidáz enzimgátló készítményeket.

A szulfanilurea készítmények három fő hatással rendelkeznek: Egyrészt fokozzák a hasnyálmirigy inzulintermelését, javítják az elválasztás hibás dinamikáját, továbbá gátolják a máj fokozott glükózleadását, és végül fokozzák az izom- és zsírsejtek glükóz felvételét az inzulinhatás fokozásával. Kizárólag saját inzulintermeléssel rendelkező diabéteszeseknél hatásosak, azaz csupán 2. típusú cukorbetegeknél alkalmazhatók. Magyarországon az úgynevezett I. generációs készítményeket (Bucarban, Oterben) már kivonták a forgalomból. 1997-ben 4 fajtájuk áll rendelkezésre.
A Gilemal közel 20 éve bevezetett hazai készítmény. Egy tablettája 5 mg glibenclamidot tartalmaz. Újabb változatai a Gilemal-micro, a Glibenclamid Pharmavit 3,5 mg-os mikrokristályos tabletta, valamint a Glucobene 3,5 és 1,75 mg-os szintén mikrokristályos tabletta. Biológiai határerősségük azonos. E készítmények a legerősebb hatású szulfanilureák és ezért - főként nagy kezdő adagban alkalmazva - súlyos hipoglikémiát képesek okozni. Éppen ezért kezdő adagjuk 1-1/2 tabletta, mely szükség esetén emelhető 2+1 vagy maximum 2+2 tablettáig. Az adagok reggel és este, ritkábban reggel és délben veendők be.
A Diaprel (gliclazid) tablettája 80 mg-os. A második legrégebben rendelkezésre álló készítmény. Közepes hatáserősségű. Célszerű első készítményként történő alkalmazása. A vércukorcsökkentő hatás mellett ismert kedvező egyéb hatása, mely révén csökkenti a szervezet trombóziskészségét, mérsékli a vérnek cukorbetegségben fokozott alvadékonyságát. Átlagos adagja 2x1 tabletta, mely 3 tablettáig emelhető.
A Mini-Diab (glipizid) és a Glurenorm (gliquidon) csupán az utóbbi években jelent meg a hazai gyógyszertárakban. Közepes hatáserősségű, jól tolerálható készítmények, melyek a Diaprelhez hasonlóan főként az idősebb betegek esetében kínálnak kiváló kezelési alternatívát. A Mini-Diab és a Glurenorm ürül ki leggyorsabban a szervezetből. A Glurenorm az egyetlen készítmény, mely veseelégtelenség esetén is alkalmazható.
Az Amaryl (glimepirid) a legújabb, a többitől részben eltérő hatású szulfanilurea készítmény. Egyénileg megállapított napi 1, 2 vagy 4 mg-os adagban (ugyanilyen erősségű tabletták formájában) naponta egyszer szükséges bevenni. Azonos mértékű vércukorcsökkentés esetén az inzulinelválasztást a többi készítményhez képest kevésbé fokozza - ezáltal kíméli a béta sejteket - és szívritmuszavarban szenvedőknél is biztonsággal alkalmazható.
A szulfanilurea készítményeket étkezés előtt fél órával kívánatos bevenni, napjában 2 alkalommal (kivéve az Amarylt), mindig a kezelőorvos utasítása szerint. A 2. típusú cukorbetegek 10-15 %-a főként 40 éves kor alatt kezdettől fogva nem reagál e készítményekre (lehetséges, hogy ők rendhagyó 1-es típusú diabéteszesek) és a kezdetben reagálók évente 5-10 %-a esetében válnak hatástalanná (késői szulfanilurea-rezisztencia), ami egyet jelent az inzulinkezelés bevezetésének szükségességével. A késői rezisztencia kialakulása leginkább a Gilemal, legkevésbé talán a Diaprel esetében várható. Amennyiben Gilemal szedése mellett a vércukor a kívánt szintek fölé emelkedik, célszerűtlen a többi szulfanilurea készítménnyel próbálkozni. (Az Amaryllal kapcsolatban még nem rendelkezünk adatokkal.)
Ugyan már nem szulfanilurea készítmény, de az inzulinelválasztást azokhoz hasonlóan csupán rövidebb ideig - 2,5-3 órán keresztül - fokozza a Novo-Norm (repaglinid), és ezért közvetlenül étkezés előtt kell bevenni. Ez azt jelenti, hogy alkalmazása esetén nem az étkezéseket - és ezáltal az életmódot - szükséges a gyógyszeres kezeléshez igazítani, hanem fordítva, a gyógyszert az étkezésekhez. Amennyiben valaki naponta csak kétszer eszik, csupán 2 tabletta bevételére van szükség, háromszori étkezés esetén 3 tablettára és mellőzhető a napi 5-6-szori étkezés. Egyelőre korlátozottak a hazai tapasztalatok e készítménnyel kapcsolatban. Az biztosan javára írandó, hogy alkalmazása mellett könnyebb az energiaszegény diétát betartani, mert két étkezés között - az alacsonyabb inzulinszintek jóvoltából - nincs vagy kisebb az éhségérzet. A jövőben további glinid készítmények (nateglinid, metiglinid) bevezetésére is számíthatunk.

A biguanidok korábbi egyetlen hazai képviselője volt az Adebit (buformin), mely nem hat az inzulinelválasztásra, viszont javítja a szövetekben az inzulin hatását. Főként kövér cukorbetegeknél és szulfanilureákkal kombinálva használható előnyösen. 1. típusú diabéteszben hatástalan. Az Adebit mellé kiváló alternatívát kínál 1998-tól kezdve a sokkal hatékonyabb metformin, amely Meckformin, ill. Adimet néven került forgalomba. Előnyös tulajdonsága, hogy csökkenti az étvágyat, ezért az Adebitnél jobb hatásfokkal alkalmazható kövér cukorbetegeknél. Kiválóan kombinálható - természetesen 2. típusú betegeken - inzulinnal is.

Az alfa glukozidáz enzimgátlók képviselője a Glucobay (acarbose). Hatásmechanizmusa: a vékonybél bolyhaiban lévő cukor- és keményítőbontó enzimekben elfoglalja a di- és oligoszaharidák helyét, így azok nem tudnak azonnal felszívódni és továbbhaladnak a bélcsatornában. A készítmény előnye: étkezés után jelentősen kisebb lesz a vércukor-emelkedés, hátránya, hogy a bélben tovahaladó szénhidrátok egy részét a bélbaktériumok elbontják, miáltal nagyobb mennyiségű bélgáz keletkezik és ez természetes úton távozik is. Hetek múltán e mellékhatások csökkennek. A Glucobayt a főétkezések első falatjával kell bevenni.

Inzulinkezelés

Az inzulinkezelés célja, hogy a vércukorszint lehetőleg az egészségesekben észlelhető tartomány közelében mozogjon, ezáltal a cukorbeteg tünetmentessé váljék és megelőzzük a késői szövődmények kialakulását. A kétféle cukorbetegségben azonban az inzulinkezelés okai részben különböznek:
Az 1. típusú cukorbetegeknél a kezelés legfontosabb eleme a megfelelő inzulinpótlás, mely nélkül az egyén nem maradhatna életben. Az 2. típusú diabéteszben ugyan először a testsúly csökkentésén, a diétás kezelésen van a hangsúly, ennek ellenére 2. típusú cukorbetegek egyre nagyobb hányadában előbb-utóbb szükségessé válik az inzulin alkalmazása. Igaz, hogy kövér cukorbetegeknél a testsúly 10-15 kg-os csökkentésével az inzulinkezelés - legalábbis átmenetileg - csaknem mindig elkerülhető. Mivel sikeres fogyókúrára az esetek többségében nem kerül sor, ma hazánkban minden 1. típusú diabéteszesre 3-4 inzulinnal kezelt 2. típusú cukorbeteg jut, és ez az arány a jövőben folyamatosan tovább tolódik.
Az inzulin fehérjehormon, ezért szájon át nem adható, hiszen megemésztődne. Ezért az inzulint injekciós tűvel a bőr alá juttatjuk, ahonnan hosszabb rövidebb idő (felszívódási idő) után a nagyvérkörbe jut. (Számos helyen kísérleteznek az inzulinnak orrspray vagy végbélkúp formájában történő alkalmazásával, azonban a próbálkozásokat eddig nem koronázta siker.) A nagyvérkörből az inzulin kis részben a májba, nagyobbrészt a szervezet többi szöveteibe (főként az izom- és zsírszövetbe) kerül és kifejti rendkívül sokrétű anyagcserehatását, melyek egyike csupán a vércukorszint csökkentése. Az injekciós kezelés során sokkal kevesebb inzulin jut a májba, mint egészséges egyénnél, ahol a hasnyálmirigy béta-sejtjeiből kikerülő és tizedmásodpercen belül teljes egészében a májba jutó inzulin felét a máj azonnal megköti és felhasználja fontos anyagcsere-folyamataiban. Ha pl. nem jut elég inzulin a májba, megnő a máj cukorleadása és megemelkedik a vércukor. Fentiek alapján könnyen belátható, hogy alapvető különbség van még a legkorszerűbb intenzív inzulinadagolási mód és az élettani inzulinhatás között.
Eredet szerint az inzulinkészítmények lehetnek állati (sertés- vagy marha-hasnyálmirigyből kivont) eredetűek, és géntechnikával - az inzulin "termelésére" beprogramozott E. coli nevű bélbaktérium segítségével (az Eli Lilly cég által az USA-ban) vagy sütőélesztővel (a Novo Nordisk cég által Dániában) - előállított emberi, humán inzulinok. A sertésinzulin egy, a marhainzulin három aminosavban különbözik az emberi inzulintól. Világtendencia a humán inzulinok előretörése. Részesedésük számos európai országban (Dánia, Németország stb.) megközelíti a 100 %-ot az inzulinok piacán, Magyarországon 1996 után már nem forgalmaznak állati eredetű inzulint, és a raktári készletek kimerülése után mindenkit kizárólag bioszintetikus úton előállított humán inzulinnal kezelnek. Éppen ezért a továbbiakban egyetlen kivételtől (a sertés Semilente MC inzulintól) eltekintve, csupán a hazánkban rendelkezésre álló humán inzulinkészítményeket ismertetem.
Hatáskezdet és hatástartam szerint megkülönböztetünk gyors hatású, közepes hatástartamú és hosszú hatástartamú inzulinokat.

A gyors hatású inzulinkészítmények fő jellemzői az az 5. táblázatban kerültek feltüntetésre. A 6. ábrán láthatók ezen inzulinok hatásgörbéi.

5. táblázat. Gyors hatású inzulinok
Név
Gyártó
Hatáskezdet
Hatástartam
Actrapid HM
Novo Nordisk
1/2 óra
4-6 óra
Actrapid HM Penfill*
Novo Nordisk
1/2 óra
4-6 óra
Actrapid HM NovoLet**3 ml
Novo Nordisk
1/2 óra
4-6 óra
Humulin R
Lilly
1/2 óra
4-6 óra
Humulin R Cartridge ***
Lilly
1/2 óra
4-6 óra
Humalog Cartridge
Lilly
10 perc
2 1/2--3 óra
* Penfill: 1,5 vagy 3,0 ml-es NovoPenbe való inzulinpatron
** A NovoLet kiürülése után eldobandó pen-készülék
*** Cartridge (ejtsd kártridzs): 1,5 vagy 3,0 ml-es B-D penekbe, ill. más, a Lilly inzulinokhoz készült penekbe való inzulinpatron

6. ábra. Gyors hatású inzulinok hatásgörbéje

Új irányt és új terápiás lehetőségeket kínál a Lilly cég humán inzulinadagolója, a Humalog inzulin. Mint a táblázatból látható, hatása szinte a beadás pillanatában kezdődik (ezért közvetlenül étkezés előtt is adható), viszont hatástartama csupán néhány óra. E tulajdonságait, az inzulint alkotó aminosavak közül két aminosav sorrendjének felcserélésével érték el, így a bőr alá történő injiciálást követően a többi inzulinkészítménytől eltérően a Humalog felszívódása és keringésbe kerülése azonnal megkezdődik. Valószínűleg 2000-ben kerül forgalomba a NovoRapid (insulin-aspart) analóg készítmény, amely szintén extra gyors hatású inzulin.

Gyári humán gyors hatású NPH inzulinkeverékek (5/a. táblázat). Hatáskezdetük erősségét a gyors hatású inzulin (Novo Nordisk inzulinok esetében az Actrapid HM, Lilly inzulinoknál a Humulin R) aránya határozza meg. Értelemszerűen az NPH inzulin komponens a Novo Nordisk inzulinok esetében az Insulatard HM, a Lilly inzulinoknál a Humulin N. A 6/a. ábrán láthatók ezen inzulinok hatásgörbéi.

5/a. táblázat. Gyári gyors hatású NPH inzulinkeverékek
Gyártó: Novo Nordisk
Név
Gyártó: Lilly
Név
Gyors hatású/NPH
inzulin aránya
Mixtard 10 Penfill*
Humulin M1 Cartridge***
10:90
Mixtard 10 NovoLet** 3,0 ml
10:90
Humulin M1
10:90
Mixtard 20 Penfill*
Humulin M2 Cartridge***
20:80
Mixtard 20 NovoLet** 3,0 ml
20:80
Humulin M2
20:80
Mixtard 30 Penfill*
Humulin M3 Cartridge***
30:70
Mixtard 30 NovoLet** 3,0 ml
30:70
Mixtard 30
Humulin M3
30:70
Mixtard 40 Penfill*
Humulin M4 Cartridge***
40:60
Humulin M4
40:60
Mixtard 50 Penfill*
50:50
Mixtard 50 NovoLet** 3,0 ml
50:50
* Penfill: 1,5 vagy 3,0 ml-es NovoPenbe való inzulinpatron
** A NovoLet kiürülése után eldobandó pen-készülék
*** Cartridge (ejtsd kártridzs): 1,5 vagy 3,0 ml-es B-D penekbe, ill. más, a Lilly inzulinokhoz készült penekbe való inzulinpatron

6/a. ábra. Gyors hatású-NPH inzulinkeverékek hatásgörbéi

Mint látható, a Novo Nordisk inzulinok közül csupán a 30:70 arányú keverék esetében áll rendelkezésre az 1,5 és 3 ml-es Penfillek mellett az ampullás változat is, míg a Lilly inzulinkeverékek mindegyike ampullás és patronos (1,5 és 3 ml-es cartridge) formát egyaránt kínál.
A Novo Nordisk inzulinok részben Novolet formában is rendelkezésre állnak. A Novolet előtöltött, használat után eldobandó Pen. Az Actrapidból és az Insulatardból 1,5 és 3 ml-es, a Mixtard sorozat minden tagjából 3 ml-es Novolet áll rendelkezésre. 1998-ban az összes Novolet készítmény 70 %-os társadalombiztosítási támogatásban részesült.

A közepes hatástartamú inzulinok két fő csoportját különböztetjük meg:
a) NPH készítmények (6. táblázat). Az inzulin felszívódásának lassítása cink és egy speciális, hal eredetű fehérje, a protamin hozzáadása révén valósul meg. Előnyük; szabadon keverhetők gyors hatású készítményekkel (lásd gyári keverékek).
b) Cinkinzulin készítmények (7. táblázat). Ezek esetében a felszívódás lassítását az inzulinhoz adott cinkkel érik el úgy, hogy vagy amorf (Semilente típusú) vagy kristályos (Ultratard típusú) inzulin-cink szuszpenziót képeznek. A kettő 30:70 arányú keverékei közepes hatástartamúak.

6. táblázat. NPH inzulinkészítmények
Név
Gyártó
Hatáskezdet
Hatástartam
Insulatard HM
Novo Nordisk
1 1/2 óra
14-16 óra
Insulatard HM Penfill*
Novo Nordisk
1 1/2 óra
14-16 óra
Insulatard HM NovoLet 3 ml
Novo Nordisk
1 1/2 óra
14-16 óra
Humulin N
Lilly
1 1/2 óra
14-16 óra
Humulin N Cartridge**
Lilly
1 1/2 óra
14-16 óra
* Penfill, 1,5 vagy 3,0 ml-esNovoPenbe való inzulinpatron
** Cartridge (ejtsd: kártridzs), 1,5 ml vagy 3 ml-es BD Penbe való inzulinpatron

7. táblázat. Közepes hatástartamú cinkinzulin-készítmények
Név
Gyártó
Hatáskezdet
Hatástartam
Semilente MC*
Novo Nordisk
1 óra
8-10 óra
Monotard HM**
Novo Nordisk
1 1/2 óra
14-16 óra
Humulin L**
Lilly
1 1/2 óra
14-16 óra
* Az egyetlen, speciális esetekben (lásd a hajnali jelenségnél) használatra javasolt nagytisztaságú sertésinzulin
** 30 % humán amorf cinkinzulin és 70 % humán kristályos cinkinzulin keveréke

 7. ábra. Közepes hatástartamú inzulinok hatásgörbéi

Hátrányuk az NPH inzulinokkal szemben; felszívódásuk egyenetlenebb és gyárilag nem keverhetők gyorshatású inzulinokkal (a humán változataik keverése még fecskendőben sem ajánlható, mert elhúzódóvá teszik a gyorshatású inzulint). A 7. ábrán láthatók a közepes hatástartamú inzulinok hatásgörbéi.

Hosszú hatású inzulinok (8. táblázat). Kristályos cinkinzulinok. Nem keverhetők egy fecskendőben gyorshatású inzulinokkal.

8. táblázat. Hosszú hatástartamú cinkinzulinok
Név
Gyártó
Hatáskezdet
Hatástartam
Ultratard HM Novo Nordisk
3 óra
22-24 óra
Humulin U Lilly
3 óra
22-24 óra

Mint láthattuk, az inzulinkészítményeket két alapformában szerelik ki. Az ampullák 10 ml-esek, a bennük lévő inzulin 1 ml-e 40 NE-et (nemzetközi egységet) tartalmaz, hozzájuk U 40 inzulinfecskendőt (U = unit = egység) használunk (l. alább). Tehát egy ampullában 400 NE inzulin van. A patronos inzulinok koncentrációja 100 NE/ml, tehát két és félszer (!) töményebb, mint az ampullákban lévő inzulin! (A világ számos országában, többek között az Egyesült Államokban, Kanadában, Ausztráliában, Nagy-Britanniában, Svájcban minden ampullás inzulin is 100 NE/ml töménységű.)

Mikor szükséges bevezetni az inzulinkezelést?

1. típusú cukorbetegek diabéteszének felfedezését követően azonnal.
2. típusú diabéteszeseknél:

  • 70 éves kor alatt: Ha az éhgyomri vércukor rendszeresen meghaladja a 7 mmol/l-t, és az étkezést követően 1 órával a vércukor 9 mmol/l fölé emelkedik.
  • 70 éves kor felett: Ha az éhgyomri vércukor rendszeresen meghaladja a 10 mmol/l-t, és az étkezést követően 1 órával a vércukor 12 mmol/l fölé emelkedik.
  • Ha a magasabb vércukorszintekre visszavezethető tünetek észlelhetők (szájszárazság, bőrviszketés, bőrgennyesedések stb.), alacsonyabb vércukorértékeknél is célszerű inzulinadást kezdeményezni.

Inzulinadagolási formák, "inzulinrezsimek"

Inzulin-tabletta (szulfanilurea, szulfanilurea+metformin vagy szulfanilurea+akarbóz) kombinált kezelés. Az inzulinkezelésnek 2. típusú diabéteszesek esetében egyre jobban terjedő régi-új változata. (Két évtizeddel ezelőtt főként a nagy inzulinigényű cukorbetegeknél adtak az inzulin mellé szulfanilurea-tablettákat, kevés, átmeneti sikerrel.) Közismert, hogy a szulfanilurea késői rezisztencia - tehát amikor a maximális adagú tabletták adása ellenére sem csökken megfelelő mértékben a vércukorszint - hazánkban igen gyakori. Egyes becslések szerint az ilyen - tehát éhomra 10 mmol/l feletti, étkezés után 12 mmol/l feletti vércukorral rendelkező, tablettás kezelésen lévő - diabéteszesek száma meghaladja a 80 000-et. Minden nap, melyet fenti vércukorértékek mellett eltöltenek, legalább egy nappal rövidíti meg az életüket, elviselhető egészségi állapotukat. Esetükben a vércukorszint csökkenését ígérő inzulinkezelés bevezetése részben azért késik, mert a betegek vonakodnak az inzulinfüggőségtől, önmaguk rendszeres injekciózásától ("Inkább meghalok, mintsem magamat megszúrjam" - hallhatjuk újra és újra), részben pedig azért, mert gondozó orvosuk sem nagyon szorgalmazza a több gonddal és törődéssel járó inzulinkezelést.
Esetükben kínál sokszor kiváló megoldást a kombinált kezelés, melyet eddig közel 400 esetben kezdeményeztünk a Fővárosi Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet Diabetes Gondozójában, illetve B Belosztályán. A kombinált kezeléssel kapcsolatos legfőbb tudnivalók a következők:
Roppant előnyös lehet a diabéteszes egyén számára, ha csupán egyszer, lefekvés előtt kell alkalmaznia az inzulint, mely reggelre normalizálja a vércukrot ("Amíg Ön alszik, az inzulin dolgozik"). Nappal viszont változatlanul szedhetik tovább a tablettákat, és változatlan életmódot folytathatnak. Magunk is tisztában vagyunk vele, hogy a tűszúrástól mindenki fél. Ha viszont csupán egyszer, a korszerű inzulinfecskendőkkel egy kis adag inzulin jó technikával történő beadására sor kerül, bárki meggyőződhet arról, hogy ez a művelet gyakorlatilag fájdalmatlan. További előnye az inzulinkezelés elkezdésének, hogy ilyenkor a diabéteszes jogosult a sokak által korábban óhajtott vércukormérő készülék felírására.
Az először alkalmazásra kerülő inzulin a legtöbb esetben NPH készítmény (Humulin N vagy Insulatard HM). A kezdő adag általában 8 NE. Ezt a rendszeres vércukormérések nyomán addig emeljük másnaponta, vagy akár hetente 2-2 NE-gel - maximum 40-48 NE-ig -, amíg az éhgyomri vércukorszint nem csökken 7 mmol/l alá. Ezt követően alábbi esetek lehetségesek:

  • Reggelre normális szintre csökken a vércukor NPH inzulin mellett és estig sem haladja meg a 10 mmol/l-t: a kombinált terápia sikeresnek nevezhető.
  • Reggel már alacsony dózisú (20 NE alatti) NPH inzulin adását követően is normalizálódik a vércukor, viszont estére megemelkedik 12-14 mmol/l fölé. Ez esetben 50 %-kal nagyobb adagú hosszú hatású inzulinra (Humulin U vagy Ultratard HM) váltunk át. Ha ezzel napközben és az esti órákban egyaránt 10 mmol/l alatti vércukorértékeket sikerül elérni, az ilyen formán módosított kombinált kezelés sikeres. Amennyiben a reggeli normális vércukorszint étkezések után vagy estére 12-15 mmol/l fölé emelkedik, a kombinált kezelés sikertelen, és helyette át kell állni a hagyományos, napjában kétszer alkalmazott kevert inzulinadagolásra (természetesen a tablettás kezelés leállítása mellett).

Az ily módon megkísérelhető kombinált kezelés idejekorán elkezdve a szulfanilurea késői rezisztens esetek mintegy 60-70 %-ában lehet sikeres legalább 1-3 éven keresztül. Nagyon fontos, hogy maga a diabéteszes kérje e kezelés bevezetését minden olyan esetben, amikor vércukor értékei hónapokon keresztül magasak (tehát éhgyomorra 7, étkezés után 10 mmol/l fölött mozognak). Amennyiben ugyanis ez az állapot évekig fennáll, egyrészt roppant sokat árt a szervezetnek (lásd késői szövődmények), másrészt egyre csökken a kombinált kezelés hosszabb távú sikerének az esélyei.
E kezelés mellett legritkábbak az inzulinterápia mellékhatásai, egyrészt a hipoglikémia, másrészt a nemkívánatos testsúlygyarapodás. Amennyiben a kombinált kezelés sikertelen, úgy továbbra is fennáll az az előny, hogy a cukorbeteg már megbarátkozott magával az inzulinadással és többnyire probléma nélkül sikerül továbblépni, azaz szükség szerint átállni a napjában kétszeri inzulinadagolásra.
A kombinált kezelésnél csakúgy, mint a magas vércukorértékek miatt történő bármely másféle inzulinkezelés bevezetésénél feltétlenül fel kell hívni a figyelmet arra, hogy ezt követően a cukorbetegnek 10-15 %-kal mérsékelni szükséges energia-felvételét, tehát naponta kicsit kevesebbet kell enni, mert különben egy-két év alatt 10 kg-nál is többet hízhat. Ugyanis, ha az inzulin hatására vércukra normalizálódik, és ezáltal vizelete cukormentessé válik, a vizelettel nem veszít többé energiát és változatlan étkezés mellett testsúlya nagyon könnyen gyarapodhat.
Mielőtt a hagyományos és ez utóbbi évtizedben elterjedt intenzív inzulinkezelés különféle módjait taglalnám, ismételten utalok a nem diabéteszes ember inzulinelválasztására (lásd 2. ábra, 20. oldal). Hogy a normális állapot és a diabéteszben alkalmazott inzulinkezelés közötti különbséget megérthessük, ismételten vizsgáljuk meg az anyagcsere-egészséges ember vérinzulin görbéjét az étkezések (és a fizikai aktivitás) függvényében.

Mint látható, a szervezetben folyamatosan termelődik az inzulin --bázis, azaz alap inzulinelválasztás --, melynek üteme fizikai munkavégzés esetén még le is csökkenhet, mivel a fizikai munka fokozza az inzulin hatását. Szénhidráttartalmú étkezések kapcsán az inzulin termelése 30 percen belül öt-tízszeresére nő (prandiális, azaz étkezési inzulinelválasztás) és a szénhidrátok felszívódásával párhuzamosan (átlag 2-3 óra alatt) visszatér a kiindulási szintre.

Napi kétszeri inzulinadás: A fenti görbével szemben a naponta kétszer alkalmazott inzulinkeverékek (mint legnagyobb inzulinadagolási forma) esetében a 8. ábrán látható görbét kapjuk.
Teljesen hasonló görbéket kapunk akár gyári humán inzulinkeveréket, akár a cukorbeteg által egy fecskendőben összekevert Humulin R-Humulin N, illetve Actrapid HM-Insulatard HM inzulint alkalmazunk. Legfeljebb a görbék elejének vagy közepének magassága különbözik egyrészt az inzulinadagok, másrészt a gyors hatású és közepes hatástartamú inzulinok arányának függvényében: pl. ha a keverékben több az Actrapid HM vagy Humulin R, a beadás után magasabbra emelkedik az inzulingörbe, erősebb lesz az inzulinhatás. (Magam egyáltalán nem vagyok híve akár a Monotard HM-Actrapid HM, akár a Humulin L-Humulin R egy fecskendőben történő keverésének: lásd az inzulinfajták ismertetésénél.)

8. ábra. A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása napjában kétszer alkalmazott inzulinkeverék esetén. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmát jelentik

Mint az ábrán látható, ahhoz, hogy az egészséges ember alapinzulin szintjét folyamatosan meghaladó inzulinszintek ne okozzák a vércukorszint túlzott leesését (hipoglikémiát), az ily módon kezelt betegnek napjában ötször-hatszor kell étkeznie, és az inzulinhatás és egyéni igénye függvényében egy-egy étkezésre meghatározott mennyiségű szénhidrátot kell fogyasztania.
A napi kétszeri kevert inzulin alkalmazásával az 1. típusú cukorbetegek 10-15 %-át, az inzulinra szoruló 2. típusú betegek 60-65 %-át sikerül kielégítő anyagcsere-állapotban tartani.
Ennél a kezelési formánál reggeli előtt általában másfél-kétszer annyi inzulint szokás adagolni, mint vacsora előtt. A reggeli inzulinkeverék gyors hatású inzulinadagja is lényegesen meghaladja az estiét (pl. reggel 8, este 4 E Actrapid HM-et vagy Humulin R-t kap a beteg). Gyári inzulinkeverékek közül leggyakrabban (több mint az esetek felében) a Mixtard 30, illetve a Humulin M3 bizonyul ideálisnak.
Általában minél kisebb egy diabéteszes inzulinigénye, annál kevesebb gyors hatású készítményt igényel: 20-30 NE napi összmennyiségnél a Humulin M1 és M2, illetve a Mixtard 10, Mixtard 20 az ideális keverék. 40-60 NE közötti inzulinigénynél a Humulin M3, M4, illetve Mixtard 30, 40 bizonyul legjobbnak. 60 E körüli, vagy azt meghaladó napi összinzulinigénynél a Humulin M4, M5, illetve a Mixtard 40 (ritkán reggel a Mixtard 50) keverékek bizonyulnak megfelelőnek.
Az esetek 20-30 %-ában reggel magasabb gyors hatású arányú inzulint igényelnek a cukorbetegek, mint este (pl. reggel Mixtard 30-at, este Mixtard 20-at vagy 10-et). Ezen túlmenően maximálisan szem előtt kell tartani az egyéni étkezési szokásokat; amennyiben pl. ha valaki nem szeret reggelizni, vagy reggelire csupán néhány falatot szokott enni, nyugodtan adhat ennek megfelelően kevesebb gyors hatású inzulint (pl. Humulin M1-et vagy Mixtard 10-et), ha pedig a fő étkezése a vacsora, megemelheti az esti inzulinkeverék gyors hatású komponensét (pl. Humulin M4-et vagy Mixtard 40-et kaphat).

9. ábra. A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás követelmények naponta háromszori inzulinadás esetén

Ebből is látható, hogy még a napi kétszeri inzulinadás esetén is rendelkezünk bizonyos mozgástérrel. A cukorbetegeknek és gondozó orvosának közösen kell keresni az esetenkénti optimális megoldást, azaz olyan típusú inzulinadagolást, amely nem csupán az anyagcserét tartja megfelelő szinten, hanem lehetőség szerint maximálisan illeszkedik az egyén által kívánatosnak tartott életvitelhez.
A vacsora előtt alkalmazott (általában a reggelinél lényegesen alacsonyabb adagú) közepes hatástartamú inzulin hatása számos esetben reggelre annyira lecsökkenhet, hogy az éjjel még normális szintű vércukor reggelre 10-20 mmol/l közé emelkedik. Ezt nevezzük hajnali jelenségnek. Ha ilyenkor a vacsora előtti inzulin adagját megemeljük, az éjjel hipoglikémiát okozhat és ez a Somogyi-hatás révén reggelre még magasabbra emeli a vércukrot. (Somogyi hatás alatt a hipoglikémiát gyakran követő, 6-10 órán át fennálló vércukor-emelkedést értjük, melynek oka a szervezet vércukoremelő hormonjai - adrenalin, noradrenalin, növekedési hormon, mellékvesekéreg-hormonok - elválasztásának a fokozódása. Tehát azért is célszerű kivédeni a hipoglikémiát, hogy a nagy vércukoringadozásokat kivédhessük.) Ezért ilyen esetben célszerű áttérni a háromszori inzulinadásra (9. ábra).

Háromszori inzulinadás: Ez esetben reggel a szokásos inzulinkeveréket alkalmazza a cukorbeteg, viszont vacsora előtt csak gyors hatású inzulint, lefekvés előtt pedig csak közepes hatástartamú inzulint ad magának. Ilyenkor általában feleslegessé válik az utóvacsora. A később beadott elhúzódó hatású inzulin hatása tovább tart, és ezáltal az esetek túlnyomó többségében biztosítható a normális éhgyomri vércukor. 2. típusú inzulinra szoruló betegek kb. 30 %-ánál sikerül a háromszori inzulinadással tartósan jó anyagcsere egyensúlyt fenntartani.

Intenzív inzulinkezelés: Az úgynevezett intenzív inzulinkezelés, amely napi 4-5-szöri inzulinadagolásból áll, a nyolcvanas években terjedt el, elsősorban Európában. Ennek a lényege, hogy napjában egyszer (lefekvés előtt) vagy kétszer (reggel és lefekvés előtt) esetleg háromszor (reggel, délben és lefekvés előtt) közepes hatástartamú inzulinok adásával igyekszünk utánozni a szervezet alapinzulinelválasztását, a főétkezések előtt adott gyors hatású inzulinadagokkal pedig az étkezési inzulinelválasztást. Ez az a kezelési mód (főként a két-háromszori alapinzulin-adásos formája), amely rugalmas életvitelt, szinte szabad étrendet tesz lehetővé, és első számú alternatívát képez I. típusú fiatal diabéteszesek számára.
Az inzulinkezelés korszerűsödését és az új formák rohamos terjedését több tényező segítette. Ezek: az új, nem antigén, biztonságosabb felszívódású humán inzulinok, az úgynevezett holttér nélküli fecskendők mellett a töltőtoll (Pen) típusú félautomata inzulinadagolók és a hozzájuk tartozó patronos kiszerelésű inzulinok megjelenése, és végül a vércukor-önellenőrzés könnyű, korszerű módszereinek az elterjedése.
Fentiek segítségével ma már egy fiatal diabéteszes is képes anyagcseréje urává válni, főként ha gondozóorvosa - esetenként többnapos tanfolyamok keretében történő oktatás révén - hozzásegíti a megfelelő tudásszinthez. Ily módon a cukorbeteg válhat önmaga kezelőjévé, és gondozója - sporthasonlattal élve - csupán a tréner szerepét tölti be mellette.
Az intenzív inzulinkezelés napjainkra főként az 1. típusú diabéteszesek első számú kezelési módjává vált. (Manapság egyre több, főként fiatalabb, menedzser munkakörű, inzulint igénylő 1. típusú beteget is intenzív inzulinkezelésre állítunk.) Ez esetben általában napjában négyszer-ötször adja magának a beteg az inzulint. Különféle módozatai közül leggyakrabban az alábbiak terjedtek el hazánkban:

1. Intenzív inzulinkezelés napjában egyszer adott bázisinzulinnal (11. ábra). Ez esetben reggeli, ebéd és vacsora előtt gyors hatású inzulint, lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulint (bázisinzulint) ad magának a beteg. A terápia nagy előnye az esetek többségében a normális éhgyomri vércukorszintek biztosítása mellett az étkezési inzulin mennyiségeinek a beteg igényeihez való közelítése. Pl. ha valaki többet szeret ebédelni, mint amit napi kétszeri inzulinadás mellett elfogyaszthatna, egyszerűen csak emelni kell a Humulin R vagy az Actrapid HM inzulinadagját. Ezen inzulinkezelési mód mellett a betegnek általában hatszor kell étkeznie és lehetőleg pontosan be kell tartani mind az inzulinadás, mind az egyes étkezések időpontjait.

10. ábra. A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és egyszer adott bázisinzulinnal

2. Intenzív inzulinkezelés napjában kétszer adott bázisinzulinnal (11. ábra). Ebben az esetben nem csupán éjjel, de nappal is utánozni próbáljuk az egészséges szervezet viszonyait, bár a jelenleg rendelkezésre álló elhúzódó hatású inzulinok egyike sem ideális "bázisinzulin". Mégis a napjában kétszer - reggel és lefekvés előtt - adott Insulatard HM vagy Humulin N lehetővé teszi a szervezet csaknem 24 órás folyamatos alap inzulinellátását. Így a beteg által megfelelőnek talált időpontú főétkezések előtt kell napjában háromszor gyors hatású inzulint adni, ami egyrészt azt jelenti, hogy a beteg főként az ebéd időpontját változtathatja, másrészt az esetek többségében elég napjában háromszor étkeznie. A betegnek módjában áll a mért vércukorszinteknek megfelelően 1-5 E-gel (lásd alább) nagyobb adagú gyors hatású inzulinnal az esetleg magasabb vércukorértékeket korrigálni. Ez az inzulinadási mód biztosítja leginkább a szabadságot a betegnek mind étrendjében, mind életvitelében. Alkalmazása révén lehetségessé válhat a több műszakban való dolgozás, illetve a legváltozatosabb életkörülményekhez való alkalmazkodás is. Természetesen ez esetben kell a diabéteszesnek a legmagasabb tudásra szert tenni inzulinkezelésének részleteit illetően. Minderre az oktatónővérnek és a gondozóorvosnak kell a diabéteszest kioktatnia.
A 9. táblázat abban segít eligazodni, miképpen lehet "korrigálni" a betegnek az esetenként magasabb vércukorértékeket. Ez a táblázat azt jelenti, hogy ha pl. a beteg napi összinzulin igénye 40 E, és a vércukra 7 mmol/l fölött van, 7-9 mmol/l között 1 NE, 9-11 mmol/l között 2 NE, 11-13 mmol/l között 3 NE gyors hatású inzulinnal adjon többet magának, és így tovább. 20 NE inzulinigénynél ennek a többletvércukor-"lépcső"-nek a "fokai" magasabbak (2,4 mmol/l), viszont 60 NE összinzulin-igénynél alacsonyabbak (1,7 mmol/l).

11. ábra. A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és kétszer adott bázisinzulin mellett

Le kell szögezni, hogy ez csak azon esetben érvényes, ha magasabb vércukorszintet az esetek kevesebb, mint egyharmadában mérnek. Ha ennél gyakoribb az étkezések előtt 7 mmol/l fölötti, az étkezések után 9-10 mmol/l fölötti vércukorszint, akkor az összinzulinadagokat, ezen belül a bázisinzulin-adagokat is kell módosítani úgy, hogy az esetek többségében étkezések előtt 4-7 mmol/l között, étkezések után pedig 6-9 mmol/l között legyen a beteg vércukra.

9. táblázat. 1 NE többlett gyors hatású inzulin vércukorszintcsök- kentő hatása

Napi összes inzulinigény, NE 20 30 40 50 60 70 80
Ennyi mmol/l vércukortöbbletre adjon 1 NE-gel több Humulin R-t vagy Actrapid HM-et 2,4 2,2 2,0 1,8 1,7 1,6 1,5

3. Intenzív inzulinkezelés napi háromszori bázisinzulin adása esetén. Már az eddigiekből is kitűnhetett, hogy magam és a vezetésem alatt álló Péterfy Sándor Utcai Kórházi munkacsoport a napi kétszeri bázisinzulinadást részesíti előnyben, illetve javasolja elsőként az általa gondozott diabéteszeseknek. Az így kezelt esetek kb. 10 %-ában azonban azt tapasztaltuk, hogy a vacsora előtti vércukor minden igyekezett ellenére túlzottan megemelkedik. Ilyenkor mindig beválik, ha a reggeli bázisinzulin csökkentése mellett kisebb adagú NPH inzulin délidőben történő adására is sor kerül, és ekkor beszélünk napi háromszori bázisinzulin adásáról.

4. Hajnali jelenség intenzív inzulinkezelésnél. Hajnali jelenség alatt azt az állapotot értjük, amelynél a normális éjjeli vércukorszinteket követően a vércukor a kora reggeli órákban gyors ütemben emelkedik, akár 8-10 mmol/l-t. Jóllehet a lefekvés előtti inzulinadás az így kezelt betegek túlnyomó többségénél megoldja a "hajnali jelenség" problémáját az esetek 10-15 %-ában a késő este adott NPH inzulin ellenére kifejezett hajnali jelenséggel találkozunk. Ezt terhesség kapcsán általában úgy oldják meg, hogy minden hajnalban 4 óra körül néhány NE gyors hatású inzulint ad magának a beteg. Ezt azonban néhány hónapnál hosszabb ideig képtelenség végezni. Az utóbbi 3 évben egyetlen inzulinféleség segítségével sikerült legtöbb ilyen beteg esetében a kérdést megoldani, és ez a Semilente MC. Ennek a viszonylag rövid (8-10 órás) hatástartalmú inzulinnak ugyanis az NPH inzulinétól eltérően sajátos a felszívódási görbéje. Beadását követően az első órákban viszonylag alacsony inzulinszinteket létesít. Éppen ezért az éjszaka közepén ritkábban okoz hipoglikémiát, mint a közepes hatástartalmú inzulinok. Hajnal felé viszont felszívódási üteme fokozódik, majd a kora reggeli órákban aktivitása hirtelen csökken. Sajátos felszívódási görbéjének köszönhetően - főként, ha lefekvés előtt a comb bőre alá injiciálják - a hajnali jelenséget mutató betegek 90 %-ánál normális közeli éhgyomri vércukrokat biztosít. De legkésőbb 6-7 óra között sort kell keríteni a reggeli inzulin beadására! Szükséges adagja általában 1-3 NE-gel alacsonyabb, mint az addig alkalmazott NPH inzulinoké. Értelemszerűen csak fecskendővel adható. Folyamatban van a Semilentét remélhetően felváltó, megbízható felszívódású, egyenletesen hosszú hatású újabb humán inzulinanalógok kifejlesztése mind az Aventis, mind a Novo Nordisk, mind pedig a Lilly cég laboratóriumaiban és a velük szorosan együttműködő klinikákon. Az Aventis új hosszú hatású inzulinanalóg készítményének forgalomba hozatalát Lantus néven 2000 márciusában engedélyezték az Egyesült Államokban. Még ugyanezen évben Németországban is kapható lesz.

5. Intenzív inzulinkezelés Humalog inzulinnal. Az 1997-ben hazánkban is szélesebb körű bevezetésre kerülő extra gyors hatású, és rövid hatástartamú Humalog inzulin különleges új lehetőségeket kínál, és a megszokottól eltérő kezelési módok bevezetését teszi szükségessé. A vezetésem alatt álló munkacsoport több éve részt vesz a Humalog inzulin kipróbálásában, és jól ismerjük a széles körű európai és tengerentúli tapasztalatokat. Az alábbiakban ismertetem a szükséges tudnivalókat.
A Humalog legfőbb előnye az, hogy beadását követően felszívódása és a vérkeringésbe kerülése szinte azonnal megkezdődik, ezért közvetlenül étkezés előtt (tehát nem 30-45 perccel korábban) alkalmazható. Az étkezés utáni vércukorszint emelkedést jobban kivédi, mint a hagyományos gyors hatású inzulinok, ugyanakkor hatástartama gyakorlatilag egybeesik a szénhidrátok étkezés utáni felszívódásának tartamával, tehát nem haladja meg a 2 1-3 órát. Rendkívül előnyös tulajdonsága, hogy adagjának emelése esetén (ha pl. több szénhidrátot akar valaki fogyasztani vagy magasabb vércukorértékeket kíván korrigálni), a vérbeli szintje ugyan megemelkedik, de hatástartama nem nyúlik meg, szemben az összes többi inzulinkészítménnyel. Ennek további előnyös következménye, hogy két főétkezés között erősen lecsökken a hipoglikémia veszélye, és Humalog mellett teljességgel ki lehet iktatni a kis étkezéseket, tehát a tízórait, az uzsonnát és többnyire az utóvacsorát is.
Fentiekből következik, hogy a Humalog inzulin alkalmazása intenzív inzulinkezelés keretei között napi kétszeri, sokszor napi háromszori, ritkán napi négyszeri bázisinzulin adását igényli. Ez könnyen belátható abból a tényből, hogy a Humalog inzulin 3 órát meg nem haladó hatástartama miatt megfelelő bázisinzulin (legtöbbször NPH) alkalmazása nélkül két-két Humalog inzulin injekció között inzulinhiányos állapotba kerül a szervezet. Tehát a lefekvés előtt adott bázisinzulin mellé legalább még egyszer, reggel is igényli NPH inzulin alkalmazását a cukorbeteg. Mivel késő délutánra a reggel adott bázisinzulin hatása erősen lecsökken és a délben alkalmazott Humalogé is teljességgel eltűnik, sokszor délben is szükségessé válhat kisebb mennyiségű NPH inzulin adagolása a vacsora előtti vércukor emelkedés megelőzése céljából. Tehát egyrészről a Humalog inzulinnak közvetlenül az étkezés előtt történő alkalmazása jelentős előnnyel jár és javíthatja az életminőséget, másrészről viszont a megnövekedett számú bázisinzulin-alkalmazás az injekciók számának gyarapodásával jár, ami terhet is jelenthet. E két szempontot tehát együtt kell szem előtt tartani a Humalog kezelés bevezetésekor.
Fentiekkel szemben 2. típusú diabéteszesek inzulinkezelése esetén - főként elhízott egyéneken - előnyösen alkalmazható a Humalog napjában 3-szor főétkezések előtt önmagában, vagy akár lefekvés előtti közepes hatástartamú inzulinnal együtt. Ugyanis ilyenkor az inzulinhatás rövid tartama nem készteti az egyébként is többnyire jó étvágyú diabéteszeseket kis étkezések beiktatására, és ezáltal a kívánton felüli mennyiségű energia bevitelére.
Végül még egy fontos szempont. A Humalog alkalmazásánál mind a gyors hatású, mind a bázisinzulinok adagja változhat, és az étkezést is át kell alakítani. Ez - főként kezdetben - szükségessé teszi a diabéteszes egyén és gondozóorvosa körültekintő, fokozott együttműködését.

6. Inzulinkezelés inzulinpumpákkal. Az inzulinkezelés e speciális formáját 1999 elejéig szinte teljes egészében nélkülözte a hazai gyakorlat. 2000 májusában közel 20 hazai cukorbeteg esetében alkalmaztak úgynevezett külső inzulinpumpa kezelést, tehát e téren a magyar szakemberek csupán az első, kezdeti tapasztalatokról számolhatnak be.
Kétfajta inzulinpumpáról, azaz az inzulint megfelelő program szerint, automatikusan a szervezetbe juttató miniatürizált elektronikus eszközről tudunk. Az úgynevezett beültethető, az inzulint a hasüregbe juttató pumpák világszerte alig kerültek eddig alkalmazásra és velük kapcsolatban sokkal több a kedvezőtlen, mint a kedvező tapasztalat. E pumpák esetében számos nagyon fontos problémát a mai napig sem tudtak megoldani: például a bejuttatott inzulin nem bizonyult stabilnak, kicsapódott, az inzulint vezető katétert a bekúszó sejtek eltömték. Ezért Európában az utóbbi 5 évben jószerével csupán a beépített pumpák "ki- és újra beoperálására" került sor.
Sokkal jobb a helyzet a külső, a testre erősített és az inzulint kis infúziós szereléken át egy úgynevezett szárnyas tűvel a bőr alá juttató pumpák esetében. E pumpák két fajtája terjedt el leginkább, az Egyesült Államokban készülő Minimed és a svájci-német kooperációban készülő H-TRON plus. Alkalmazásukra az összes inzulinnal kezelt beteg alig 5 %-a esetében került eddig sor. Ennek oka részben a készülékek magas árában rejlik, részben pedig a használatukkal járó kisebb kellemetlenségekben. Az előforduló problémák részben a 2-4 napig egy helyen a bőr alá helyezett tű tájékán fellépő helyi gyulladással, részben a pumpák folyamatos viselésével kapcsolatosak.
A külső inzulinpumpákhoz ma már egyre gyakrabban az azonnal felszívódó Humalog inzulint használják, amelyet egyrészt bázisinzulinként folyamatosan, másrészt 0,5 NE-enként adagolhatóan étkezési inzulinként, illetve a magas vércukorértékek korrigálására lehet alkalmazni. Mivel NPH inzulint a pumpa nem adagol, szinte teljes mértékben sikerül kiküszöbölni az inzulin felszívódásából adódó problémákat. A pumpa legnagyobb előnye, hogy a bázisinzulin beadásának üteme a szervezet igényeihez maximálisan illeszthetően, óráról órára változtatható, 0,1 és 10,0 NE/óra között, 0,1 NE-enkénti lépésben. Ily módon biztosítható, hogy déltájban és a kora éjszakai órákban kevesebb, reggel és délután több bázisinzulin jusson a szervezetbe. A pumpa használatával minden korábbinál jobban stabilizálhatók a vércukorértékek, normalizálható a HbA1c szintje, és minimálisra csökkenthető mind a magas, mind a túlzottan alacsony vércukorszintek előfordulási gyakorisága. A hazai betegek többségében 10-50 %-kal voltak csökkenthetők a korábban Pennel alkalmazott inzulinadagok, ami szintén az inzulin-túladagolás gyakoriságára utal. A pumpakezelés költsége két nagyságrenddel meghaladja a hagyományos inzulinkezelését, ezért úgy tűnik, hogy csupán feltétlenül indokolt, a szakemberek által kiválasztott néhány tucat beteg esetében kerülhet sor az Egészségbiztosító részéről jelentős mértékű támogatással történő alkalmazására 4-6 hazai diabétesz centrumban.

Diéta és inzulinkezelés

Inzulinkezelés mellett különleges fontossága van a megfelelő mennyiségű, minőségű és a megfelelő elosztásban fogyasztott diétának. Míg anyagcsere-egészséges egyéneknél az inzulin az étkezésnek megfelelően tetszőleges időpontban és mindig a megfelelő mennyiségben áll rendelkezésre, addig hagyományos inzulinkezelés mellett a beadott inzulin nem "alkalmazkodik" az étrendhez. Az inzulinkezelés korszerű (intenzív) módszereivel azonban enyhíteni lehet az étrend szigorú szabályait. Ne tévesszük viszont szem elöl: a szabadság soha nem jelenthet szabadosságot! Az elfogyasztott ételek szénhidráttartalmának mérése, illetve szemmértékkel való becslése továbbra sem mellőzhető. Melyek tehát a diétának az inzulinkezeléssel összefüggő kérdései?

1. Maga az inzulinkezelés nem befolyásolja az étrend energia- vagy szénhidráttartalmát. Ha valakinek energiaszegény étrenden kell lennie, úgy azt inzulinkezelés mellett is megteheti, feltéve, hogy az inzulin napszakos elosztása megfelelő, és nincs szó inzulin-túladagolásról. (Sajnos utóbbi hiba nagyon gyakori, és ilyenkor bármit tesz is a cukorbeteg, hipoglikémia veszélye nélkül képtelen az energiaszegény étrend betartására. Ebben tehát roppant nagy a gondozóorvos felelőssége!) Szinte elkerülhetetlen az inzulin túladagolása, ha napjában egyszer, reggel kap a beteg gyárilag kevert vagy közepes hatástartamú inzulint. Ezt tehát lehetőség szerint kerülni kell.
2. Napjában kétszer adagolt kevert inzulin alkalmazása esetén a szénhidrátbevitel napszakos elosztása a 10. táblázat szerint történhet. Ez esetben az inzulinhatás döntően az alkalmazott készítmények sajátosságaitól függ. Ebből a szempontból a kezelést beállító orvos javaslata mellett a cukorbeteg észrevételei, a vércukor önmeghatározások eredményei a perdöntőek. Amennyiben ugyanis valaki nagyon kényelmetlennek, nem megfelelőnek találja az inzulinhatás diktálta étkezések időpontját és az elfogyasztott szénhidrát mennyiségét, számos változtatásra nyílik lehetőség. Hogy azonban ezek a lehetőségek elméletiek maradnak vagy valósággá válnak, az nagymértékben függ a gondozóorvos körültekintésétől, terápiás gyakorlatától és az orvos és a diabéteszes egyén közötti együttműködés minőségétől.

10. táblázat. A napi szénhidrátadag elosztása reggel és este adott gyors és közepes hatástartamú inzulinkeverékek esetén
Inzulinadás (óra)
6
18
Étkezés (óra)
6,45
10
12,30
16
18,45
22
Napi szénhidrátadag elosztása
20%
10%
35%
10%
20%
5%

3. A napjában háromszori inzulinadás esetén az étkezési szabályok csupán annyiban különböznek a kétszer alkalmazott inzulinadásra érvényesektől, hogy utóvacsorát általában nem szükséges fogyasztani a lefekvés előtti közepes hatástartamú inzulin alkalmazása esetén.
4. A naponta háromszori gyors hatású, és lefekvés előtt adott közepes hatástartamú inzulin (egyszeri bázis) alkalmazása esetén az egyes étkezések szénhidráttartalma nem feltétlenül kötött. Egy-két NE-gel több vagy kevesebb gyors hatású inzulin alkalmazásával némileg kevesebb vagy több szénhidrát fogyasztható a soron következő étkezésre. Azonban a főétkezések időpontjai meglehetősen kötöttek, pl. 7, 13 és 18 óra. Természetszerűen a szintén kötött időpontban elfogyasztandó kis étkezések sem mellőzhetők. Ha nem képes időben étkezni a diabéteszes és a főétkezés időpontját 1-2 órával kitolni kényszerül, ennek feltétele az, hogy addig is 1-2 E gyors hatású inzulint adjon a vércukorszint megemelkedése elkerülésére.
5. A napjában kétszer (reggel és lefekvés előtt) alkalmazott bázisinzulin-adás melletti háromszori gyors hatású inzulinnal történő intenzív inzulinkezelés esetén válik lehetségessé a diéta nagyfokú liberalizálása. A táplálkozás időpontja és az egy-egy alkalommal elfogyasztható szénhidrát mennyisége rendkívül tág határok között mozoghat. Általában elegendő naponta 3 főétkezést elfogyasztani, a kis étkezések többnyire mellőzhetők. Főként az ebéd időpontját lehet tág határok között változtatni. Még esetenként az is lehetséges, hogy a diabéteszes egyén nem tud ebédelni, kihagyja a déli gyors hatású inzulin adását, és aznap csupán kétszer (reggelire és vacsorára) étkezik. A kis étkezések beiktatása tetszés szerint történhet, de ennek az a feltétele, hogy a reggeli bázisinzulin adagját megemeljék, és ezzel fedezzék pl. a tízórai inzulinigényét. Ugyanez a cél elérhető a reggeli gyors hatású inzulin adagjának emelésével is. Iskolás gyermekeknél, tizenéveseknél ez természetes kívánalom.
Ezen intenzív inzulinkezelési módszer minimális kockázattal történő és sikeres alkalmazásához elengedhetetlen, hogy a diabéteszes egyén a saját anyagcseréjének irányításához, ezen belül az ételek szénhidráttartalmának megbecsüléséhez, az egy-egy étkezéshez szükséges gyors hatású inzulin adagjának megítéléséhez megfelelő magas szintű ismeretekkel rendelkezzék. Ezeket részben könyvekből, részben speciális tanfolyamokon, részben pedig az orvos-beteg találkozók során szerezheti meg. További feltétel a vércukor rendszeres, napi 3-5 alkalommal történő mérése. Ismernie kell a különféle szénhidráttartalmú ételek vércukorszint-emelő hatását (glikémiás indexét) is. A 12. táblázat segítséget nyújthat kinek-kinek abban, hogy napi összinzulinigénye függvényében durván megbecsülje az elfogyasztani szándékozott szénhidrát gyors hatású inzulinigényét, azaz, hogy étkezés előtt hány NE Actrapid HM, Humulin R, esetleg Humalog inzulint adjon. Hogy bárki meggyőződhessen arról, hogy az alkalmazott inzulin megfelelő, esetleg sok vagy kevés volt egy-egy ételféleség esetén, feltétlenül szükség van arra is, hogy egy-egy étkezés után is mérjék a vércukrot.

11. táblázat. 10 g szénhidrátfogyasztás inzulinigénye
Napi inzulinigény, NE
22
26
30
34
38
42
46
50
54
58
62
66
70
74
78
10 g szénhid- rát gyors ha-tású inzulin igénye: NE 0,7 0,8 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 1,2 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6 1,7

Az inzulinadás eszközei

Az ampullás inzulinokat különféle gyártmányú 0,5 1 és 2 ml-es fecskendőkkel lehet adni. 1996-tól kezdődően már minden hazai diabéteszes kizárólag a legkorszerűbb, beépített tűvel ellátott, holttér nélküli fecskendőket használhatja. Ezek:

  • B-D Microfine Plus 0,5 ml U 40 (maximum 20 NE inzulin),
  • B-D Microfine Plus 1,0 ml U 40 (maximum 40 NE inzulin),
  • B-D Microfine Plus 2,0 ml U 40 (maximum 80 NE inzulin),
  • Myjector 1,0 ml (maximum 40 NE inzulin),
  • Omnican 20 0,5 ml (maximum 20 NE inzulin),
  • Omnican 40 1,0 ml (maximum 40 NE inzulin),
  • Omnican 80 2,0 ml (maximum 80 NE inzulin),
  • Microjet 1,0 ml (maximum 40 NE inzulin).

Valószínűleg e fecskendők választéka a közeljövőben még tovább bővül. Fontos tudni: fenti fecskendőket piros kupakkal és többnyire piros egységbeosztással látták el. (Az Omnican fecskendők kívülről kék vonalazásúak, hasáb formájúak, mely könnyíti a fogásukat.) Az U 40 jelzés (U az angol unit = egység) utal arra, hogy 40 NE/ml töménységű inzulinokhoz készültek. (A 100 E-es töménységű - U 100 - inzulinokhoz fekete vonalkázású és narancssárga kupakkal ellátott fecskendőket használnak. Ezek jelenleg Magyarországon nem kaphatók, de sok esetben külföldről a betegek behozzák őket és ez súlyos tévedések forrása lehet.)

 Leggyakrabban használt inzulin fecskendők

A beépített tűs, holttér nélküli fecskendők - bár hivatalosan egyszer használatosak - 3-4 injekció beadására alkalmasak. Használat után a kupak (vagy kupakok) visszahelyezendők. A fecskendő steril marad, mert az inzulinban lévő adalékanyagok (cinkinzulinoknál metilparaben, gyors hatású és NPH inzulinoknál fenol és krezol; utóbbiak adják a kellemetlen illatot) minden baktériumot elpusztítanak. Természetesen abból az ampullából, melyet valamely beteg már használt fecskendőjével megszúrtak - HIV- és hepatitisvírus-fertőzés veszélye miatt - más beteg részére nem szívható ki inzulin. Célszerű, hogy már a kórházakban is kizárólag ilyen típusú fecskendőket alkalmazzanak, és minden beteg saját külön inzulinampulláját és fecskendőjét használja.
Fontos szempont az inzulin holttér nélküli fecskendővel történő felszívásánál - amit mindenkinek meg kell tanulni - hogy felszívás előtt mindig annyi NE levegőt szívjanak a fecskendőbe és nyomjanak be az ampullába, amennyi inzulint az ampullából ki akarnak szívni. Amennyiben ezt nem teszik meg, az ampullában előbb-utóbb oly mértékben légritka tér jön létre, hogy az a dugattyú mellett beszívja a külső levegőt, felhabosítja az inzulint és pontatlanná teszi annak adagolását. Kétfajta inzulin egy ampullában történő összekeverése előtt először mindkét ampullába be kell injiciálni a megfelelő mennyiségű levegőt, és csak utána megkezdeni az inzulinok kiszívását.
A B-D Microfine Plus fecskendők közül az 1 ml-eshez egy injektort is konstruáltak, a Pelinol-mat inzulinbelövő készüléket, amely a megtöltött fecskendő tűjét a bőr alá vágja és az inzulint is benyomja utána. Kezelése kissé nehézkes, de a betegek egy részének komoly segítséget nyújthat az inzulin injekció beadásában. Különösen érvényes ez kisebb gyermekekre, akiknél fontos szempont a tűszúrás mélységének a csökkentése, valamint mindazok részére, akik kezeinek mozgása sérült. 1996-ban hozzáférhetővé vált az Auto-Injector nevű, műanyagból készült inzulinbelövő is, amely még több lehetőséget kínál.
A patronos inzulinok a Pen típusú készülékekkel kerülnek alkalmazásra (Pen=toll). Ezek 1997-ben ötfajta változatban álltak Magyarországon rendelkezésre:

  • NovoPen, mely egy gombnyomásra (2 kattanás) egyszerre 2 NE, fél gombnyomásra (1 kattanás) 1 NE inzulint adagol,
  • NovoPen II, mely 2-36 NE inzulint adagol egyszerre, de csak páros egységeket (már nem gyártják),
  • NovoPen 3, mely 1-70 NE inzulin beadására képes egyszerre, 1 egységenként, (csak 3 ml-es Novo Nordisk Penfillekhez),
  • B-D Pen, mely 1-30 NE inzulin beadására alkalmas,
  • B-D Pen 3 ml, mellyel 2-66 NE inzulin adható be 2 NE-enként (csak 3 ml-es Lilly Cartridge-okhoz),
  • Huma Pen 3 ml, amellyel 1-66 NE inzulin adható be 1 NE-enként (csak 3 ml-es Lilly Cartridge-okhoz alkalmazható).
 Leggyakrabban használt Pen-készülékek

A közeljövőben további, még korszerűbb inzulinadagoló Penek forgalomba hozatala várható mind a Lilly, mind a Novo Nordisk cégek, valamint a gyógyszerpiacon rövidesen saját inzulinjaival megjelenő Aventis cég részéről.
A NovoPen 3-hoz belövő készülék is kapható PenMate néven. Segítségével a tű beszúrását egy gombnyomásra maga a készülék végzi.
A Penekhez kétfajta 29 G-s 13 ml hosszú (B-D Microfine 29G, Novofine 29 G), kétfajta 30 G-s, 8 mm hosszú (B-D Microfine 30 G, Novofine 30 G) és egyfajta 31 G-s 6 mm hosszú (Novofine 31 G) tűt forgalmaznak. A 30 és 31 G-s tűk használata esetén - főként gyermekeknél és sovány egyéneknél - biztonsággal elkerülhető az inzulinnak az izomba jutása. A Pen tűkkel 6-10 injekció adható.
Mind a holttér nélküli fecskendőkkel, mind a Penekkel történő inzulinadás esetén legcélszerűbb beadási technika, ha a cukorbeteg a megfelelő testtáján egyik kezével vastag bőrredőt képez, majd a tűt gyorsan és merőlegesen tövig vágja testébe. Ez esetben az inzulin a bőr alatti zsírszövetbe jut és az injekció gyakorlatilag fájdalmatlan. Az inzulin benyomását követően célszerű a tűt még kb. 5-10 mp-ig bennhagyni, és ily módon az inzulin utószivárgását megelőzni.
Magyarországon is forgalmaznak tű nélküli, sűrített levegővel működő inzulinadagolót. Számos beteg személyes tapasztalata alapján nyugodtan állíthatom, hogy alkalmazásuk nem jár kevesebb fájdalommal, mint akár a holttér nélküli fecskendők, akár a Penek használata, ugyanakkor körülményesek, terjedelmesek, nehezek és drágák. Sehol a világon nagy tapasztalatú diabetológus még nem javasolta használatukat.

Az inzulinadás helyei

Az inzulint alábbi testtájakra célszerű adni: has, comb, tompor, felkar. Leggyorsabban a has bőre alól, kevésbé gyorsan a felkarból, leglassabban a tomporból és a combból szívódik fel az inzulin. Ezért a gyors hatású inzulint célszerű a hasba, a lefekvés előtti NPH inzulint pedig a combba injiciálni. Törekedni kell arra, hogy azonos napszakban a cukorbeteg mindig azonos helyre adja inzulinját, tehát pl. a külön adagolt gyors hatású inzulint mindig a hasba, a reggel és lefekvés előtt esedékes közepes hatástartamú inzulint mindig a farba vagy a combba. Ha egyik reggel a combba, másik reggel a felkarba kapja a diabéteszes az inzulint, az már önmagában is anyagcsere-labilitást okozhat. fontos felhívni a figyelmét arra, hogy egy-egy testtájon belül mindig változtassa az inzulin beadásának helyét, nehogy "csomó" képződjön, mely bizonytalanná teheti a felszívódást. Amennyiben a diabéteszes túl sovány - ez leggyakrabban kisgyermekeknél fordul elő - az inzulin esetenként egyenesen az izomba juthat, ahonnan sokkal gyorsabb a felszívódása és könnyebben okozhat hipoglikémiát. Ilyen esetekben külön gonddal kell képezni a bőrredőt és tanácsosabb derékszög helyett a tűt 45 fokos szögben beszúrni. Utóbbi problémán segíthet a Pelinol-mat és az Auto-Injector használata, melynél változtatható a tűszúrás mélysége.
Az inzulin beadása előtt - otthoni körülmények között - ma már általában nem szükséges az alkoholos vattával történő letörlés, feltéve, hogy a beteg rendszeresen tisztálkodik. A tűszúrással a bőr alá juttatott alkohol helyi gyulladást is okozhat.

előző fejezet következő fejezet
Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat
Egészség Ismerettár főmenü