Genetikai tanácsok gyermeket váró szülőknek Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  
  Tartalomjegyzék      

11.2. Kinek javasolt a genetikai tanácsadás?


A vérrokonházasság

Az egyik nem túl gyakori genetikai tanácsadási szituáció a vérrokonházasság. Azért foglalkozunk ezzel kicsit részletesebben, mert a probléma miatt az utódvállalás előtt a tanácsadáshoz forduló házaspárok tele vannak szorongással, kétellyel.
A vérrokonság és bizonyos betegségek közötti kapcsolatra már évezredekkel ezelőtt felfigyeltek, és vallási, illetve állami rendelkezések tiltották és tiltják pl. a testvérek közötti házasságkötést (vérfertőzés/incestus). Bár testvérek közötti kapcsolatból fogant terhességgel napjainkban is ritkán lehet találkozni, de unokatestvérek gyakrabban kérnek tanácsot házasságkötés előtt. A genetikai tanácsadásnak a következőket kell figyelembe venni.
Jelentősen megnő rokonok között annak a valószínűsége, hogy valamelyik ritkán előforduló génre nézve a két fél egyaránt heterozigóta legyen, mivel az egyenes ági rokonok (szülő-gyermek) és gyermek-gyermek (édestestvér)) közös génjei aránya statisztikailag 1 (50%), a másodfokú rokonok esetén (nagynéni/nagybácsi-unokaöcs/unokahúg, nagyszülők-unokák) ez 1 (25%). A harmadfokú rokonok között (első fokú unokatestvérek, dédszülők-dédunokák) még mindig 1/8(12,5%).
Mivel minden egészséges ember hordoz néhány (becslések szerint 4-5) lappangó (recesszív) mutáns gént, az első fokú unokatestvéreknek az átlagosnál jóval nagyobb az esélyük, hogy hibás recesszív génjeik közül valamelyik azonos legyen. Annak a valószínűsége, hogy gyermekeik autoszomális recesszív öröklődésű betegségben szenvedjenek, az adott betegségért felelős génre heterozigóták populációs gyakoriságától is függ.
A cystás fibrosisban (a mutáns gén gyakorisága 1/25) a születési gyakoriság 1/2500, míg első fokú unokatestvérek gyermekei körében 1/800 (ld táblázat 12. szituáció). Tehát ilyen rokonházasságokban háromszor akkora valószínűséggel várható a betegségben szenvedő gyermek születése, mint az átlagpopulációban. Hasonló módon emelkedett kockázat számítható ki minden további autoszomális recesszíven öröklődő betegségben is. Ezenkívül figyelembe kell venni az ismeretlen lappangó géneket is.

A cysticus fibrosis (CF) születési kockázata különböző családfa-szituációk esetén (A CF heterozigóta gyakorisága 1/25)

Feltéve, hogy a rokonok közötti házasságkötést is tiszta emberi érzések irányítják, nem tekinthető méltányosnak az a korábbi nézet, hogy az unokatestvérek közötti házasságkötést, illetve a gyermekvállalást ellenezni kell. Ugyanakkor mindig fel kell hívni a figyelmet az emelkedett genetikai kockázatra, a lappangó tulajdonságokért felelős gének összetalálkozásának nagyobb esélyére. A genetikai tanácsadás során alaposan kivizsgálandó, hogy nem fordult-e elő valamilyen autoszomális recesszíven vagy multifaktoriálisan öröklődő betegség a családban. Ha igen, úgy a génhordozóság célzott vizsgálata, illetve a praenatalis diagnosztika birtokában már az első terhesség kapcsán a pár segítségére lehetünk.
Az első fokú unokatestvér-házasságokból születő utódokban a közös poligénikus egységek száma is növekszik, tehát emelkedik a küszöb átlépésének a kockázata a gyakori veleszületett fejlődési rendellenességekre nézve is. A mutáns lappangó génekhez hasonlóan azonban multifaktoriális öröklődésben sem emelkedik meg olyan mértékben a kockázat, hogy ez ellenjavallná az első fokú unokatestvérek házasságát.
Ha a családban még nem fordult elő örökletes genetikai betegség, akkor az első szülés után az újszülött különös, részletes vizsgálata tanácsos. Ezt követően csak akkor vállalkozzanak újabb terhességre, ha az újszülött egészséges. Az első gyermek születése után érdemes néhány évet várni, hiszen sok recesszíven öröklődő betegség még nem ismerhető fel a csecsemőkorban. A másodfokú unokatestvérek közötti házasságokban gyakorlatilag nem kell tekintettel lenni az emelkedett kockázatra, mert annak mértéke alig magasabb, mint az átlagpopulációban.

Szellemileg fogyatékos gyermek a kórelőzményben

A szellemi fogyatékosság (mentális retardatio) többféle genetikai és környezeti faktor által jöhet létre. Vannak öröklődő típusai és vannak szerzett formái, melyek ismétlődésétől nem kell tartani. Igen fontos követelmény, hogy a végleges genetikai tanácsadás előtt meghatározásra kerüljön a pontos diagnózis, hiszen csak ennek birtokában lehet megmondani az eredetet és az ismétlődés kockázatát. A következőkben részletezzük a különböző eredetű mentális retardatiók esetén adható genetikai tanácsot.

  • Kromoszómarendellenesség

Ahogy azt a citogenetikával foglalkozó részben leírtuk, a leggyakoribb kromoszómahibák véletlenszerűen jönnek létre a petesejt vagy a spermium érése során, ritkábban a terhesség legkorábbi szakaszában. Ennek megfelelően ismétlődésükre nincs reális esély. Abban az esetben van ez másként, ha a kromoszómaelváltozás kiegyensúlyozatlan átrendeződés (transzlokáció) következménye. Ilyenkor kiegyensúlyozott genetikai eltérés található az egyik szülőben, s 10% az újabb beteg gyermek születésének kockázata. A kétféle eredet kideríthető, ha kromoszómavizsgálatot végzünk a beteg gyermek, illetve a második esetben a szülők esetében is.

  • Autoszomális domináns módon öröklődő mentális retardatio

A monogénes betegségek egyik tünete is lehet a szellemi fogyatékosság. Ilyenkor a klinikai diagnózis alapján meghatározható az öröklésmenet. Amennyiben AD módon öröklődő betegség egyik tüneteként jelentkezik a mentális retardatio, egészséges szülők esetén új génmutáció állhat a háttérben s így a következő gyermek esetében elhanyagolható az ismétlődési kockázat.

  • Autoszomális recesszív módon öröklődő mentális retardatio

Ebbe a csoportba tartoznak az anyagcsere-betegségek, mint például a phenylketonuria. Az anyagcsere-betegségekben egy enzim hiánya miatt (a phenylketonuriában a phenilalanin hidroxiláz enzim hiányzik) bizonyos anyagok felszaporodnak a szövetekben, s az idegrendszerben bekövetkező változások vezetnek a szellemi fogyatékossághoz. Ezekben a családokban nagy valószínűséggel mindkét szülő hordoz egy-egy hibás gént, s annak a kockázata, hogy ismét beteg gyermek születik, 1/4, azaz 25%. Az egészséges testvérnek 2/3 az esélye arra, hogy génhordozó legyen (a három, klinikailag egészséges utódból kettő lesz génhordozó, egy pedig nem is hordozza a hibás gént). Ha ez a testvér nem közeli családtaggal köt házasságot, akkor annak igen kicsi a valószínűsége, hogy a partnere is génhordozó, s esetleg 25%-ban beteg gyermeke szülessen. A gyakorinak mondható phenylketonuriában a hordozóság populációs gyakorisága 1/50. Annak a valószínűsége tehát, hogy az egészséges testvérnek ilyen betegségben szenvedjen az utódja 2/3 × 1/50 × 1 = 1/300. Emiatt az alacsony kockázat miatt speciális genetikai vizsgálat nem szükséges sem a családban, sem a születendő magzat esetében.

Az ionizáló sugárzás és a terhesség

Számtalan esetben fordul elő, hogy a várandós kismama – nem tudva még terhességéről – ionizáló sugárzásnak van kitéve. Egyszerű mellkasröntgen-felvétel, fogászati röntgenvizsgálat, csonttörés gyanúja vagy megléte miatt történik a vizsgálat.
Régóta közismert, hogy az ionizáló sugárzásnak nemcsak teratogén, hanem mutagén és karcinogén hatása is van.
Általában elmondható, hogy a legjelentősebbek azok a sugárzások, melyek hullámhossza az örökítő anyag – a DNS – abszorpciós (sugárelnyelő képesség) maximumánál van (260 nm). Az embert ionizáló sugárzások elsősorban a háttérsugárzás és az orvosi célból alkalmazott röntgensugárzás formájában éri. Becslések szerint a háttérsugárzás körülbelül 4 rad/30 év, míg ugyanezen időszak alatt az orvosi célból alkalmazott röntgensugárzás 3 rad körül van. Kísérletek bizonyítják, hogy a teratológiailag veszélyes sugárdózis körülbelül 10 rad. A sugárzásokkal szemben a különböző típusú sejtek nem egyformán érzékenyek. A legérzékenyebbek a gyakori oszlásban (mitosis, meiosis) levő sejtek, így az ivarsejtek, a fehérvérsejtek, a bélcsatorna hámsejtjei.
A sugárzások okozta károsodásoknak igen jó jelzője a nemek aránya. Ugyanis, ha egy férfit ionizáló sugárzás ér, akkor gyakrabban törnek el a viszonylag nagy X-kromoszómái, mint a kicsiny Y-kromoszóma. Ezenfelül az X-kromoszómán létrejöhetnek sok helyen megváltozott letalis (halálos) gének, míg az Y-kromoszómában igen kevés a mutabilis gének száma. A fentiek folytán amennyiben a férfit nagy dózisú ionizáló sugárzás ér, úgy a nőnemű zigóták (megtermékenyített petesejt) aránytalanul nagyobb számban halnak el, minek következtében a nemek aránya a fiúk javára billen. Ha a nőt éri ionizáló sugárzás, akkor X-kromoszómái eltörhetnek, másokban letalis mutációk léphetnek fel. Ez természetesen a hímnemű zigótákra jelent nagyobb veszélyt, mert azok csak egy X-kromoszómát hordoznak, azt is az anyától kapták, szemben a két X-kromoszómás női utódokkal, akiknek egyik X-kromoszómájuk az apától származik. A fentiek alapján ebben az esetben a nemek aránya a nőnemű egyedek javára billen el.
Már a teratogenezissel foglalkozó részben említettük, hogy a terhesség nagyon korai szakaszában – általában az első négy héten – „a minden vagy semmi” törvénye érvényesül. Azaz vagy elpusztul a megtermékenyített petesejt, illetve az embrió, vagy képes anatómiai értelemben regenerálódni és egészséges lesz. Általában elmondhatjuk, hogy a sugárzásra mindig az embrió a legérzékenyebb, azaz a terhesség 4–8. hete között a sugárzás súlyos fejlődési rendellenességet okozhat. Amennyiben az embrió túlélte a sugárhatást, a terhesség későbbi időszakában a magzatot ért ionizáló sugárzás már fejlődési rendellenességet nem, csak növekedési retardatiót (a fizikai fejlődés elmaradását) okozhat. Azonban ne felejtsük el, hogy a magzatban a sugárzás pontmutációt okozhat, amely számára ugyan nem, de utódai számára potenciálisan veszélyt jelenthetnek.

  • A fentiekből a következő javaslatokat és tanácsokat tehetjük

A terhesség alatt kerülendők a diagnosztikai röntgenvizsgálatok nemcsak a terhesség első harmadában (a szervfejlődés időszakában), hanem a terhesség további idejében is.
A terhesség során végzett diagnosztikai vizsgálatoknak nincsen olyan teratogén, mutagén, vagy carcinogen hatása, mely a terhesség befejezésének genetikai javallatául szolgálhat.
A terhesség során a terápiás ionizáló sugárkezelés ellenben a terhesség genetikai szempontból történő befejezésének javallatául szolgálhat.
Amennyiben a terhesség során elkerülhetetlen az ionizáló sugárzás diagnosztikai célból, úgy az maximális sugárvédelemben történjen.
Ugyancsak megszívlelendő, hogy a diagnosztikai röntgenvizsgálatokat – nem terhes állapotban — célszerű a menstruációs ciklus első felére időzíteni, elkerülendő az esetleges irradiatiós ártalmakat.
Bár nem kifejezetten az ionizáló sugárzások közé tartozik, itt kell említést tenni a terhesség során alkalmazott diagnosztikai ultrahangvizsgálatokról. Egy időben tudományos berkekben felmerült a magzatra gyakorolt káros hatás lehetősége. A részletek említése nélkül ma már elmondhatjuk, hogy a terhesség során alkalmazott ultrahangvizsgálat sem a magzatra, sem az anyára nem jelent semmiféle veszélyt.

Az ismétlődő (habitualis) vetélés

Viszonylag gyakran előfordul hogy az első fogamzás spontán vetéléssel végződik. Ilyen esetekben a vetélés kockázata a második terhességben nem magasabb, mint az átlagpopulációban. Ha viszont a második terhesség is vetéléssel végződik, úgy érdemes a párt kivizsgálni, azaz a szokványos nőgyógyászati és andrológiai kivizsgálás mellett a vetélések genetikai okait is feltárni, amennyiben ilyen ok(ok) lehet(nek) a háttérben.
Ismereteink szerint a szokványos (habitualis) vetélés genetikai hátterében kromoszomális okok (a szülők valamelyike kiegyensúlyozott kromoszómaátrendeződést hordoz, a szülők valamelyikében nemikromoszóma-eltérés található, akárcsak részlegesen is) az esetek körülbelül 5%-ában állhatnak.
A másik ok lehet a méh fejlődési rendellenességének valamilyen formája. Ilyen lehet például a kettőzött méh, az ív alakú méh (uterus arcuatus), a méhben levő sövény stb. A kivizsgálás során el kell végezni a szülők kromoszómavizsgálatát, a méh fejlődési rendellenességei tisztázására méhátfúvással (hiszteroszalpingográfiával, HSG) tisztázhatók.
Ha a vetélések kizárólag véletlenszerűen ismétlődnének, úgy két egymást követő vetélés valószínűsége 2%, míg három egymást követő vetélés esetén 0,3% lenne. A valóságban ez a gyakoriság jóval nagyobb, a családtervező párok 4-5%-ában fordul elő kettő, míg körülbelül 1%-ában három egymást követő spontán vetélés. Ez utóbbi mintegy 3-4 szerese a véletlen kockázatnak, ami arra utal, hogy a spontán vetélések ismétlődésében nem csupán a véletlennek van szerepe, egyes párok hajlamosabbak a terhesség elvesztésére.
A kromoszóma-rendellenességek előfordulását habitualis vetélő párokban körülbelül 5%-nak találták. Minden 20. pár valamelyik tagjában lehet kiegyensúlyozott kromoszóma-rendellenességet találni. Ez az érintett esetében tüneteket nem okoz, de kóros utódsejtek keletkezéséhez vezethet, amelynek a következménye a magzat kiegyensúlyozatlan kromoszóma-rendellenessége, és esetleg pusztulása.
A gyermeket váró család számára a terhesség elvesztése szomorú és sokak által tragikusan megélt esemény. Az első spontán vetélés utáni felvilágosítás során feltétlenül hangsúlyozni kell az esemény véletlen voltát, továbbá azt, hogy jó esélyei vannak, hogy a következő terhesség sikeres legyen. A vetélések többségének ugyan genetikai oka van, de ezek nem örökletesek, így ismétlődésüknek is csekély az esélye. Egy spontán vetélés tehát önmagában nem igényel genetikai kivizsgálást.
Amennyiben azonban a vetélés ismétlődik, elengedhetetlenné válik a kiváltó okok keresése. Vitatott ilyen esetekben a kivizsgálás sorrendje. Gyakran előfordul, hogy két spontán vetélés után azonnal kromoszómavizsgálatot tanácsolnak anélkül, hogy a vetélés sokszor egyértelmű anyai okait megvizsgálnák. A spontán vetélők fertilitása (teherbeesési képessége) egyébként feltűnően jó. Még ismétlődő vetélések után is komoly esélye van annak, hogy a következő terhesség eredményes legyen. Megállapították, hogy egy spontán vetélés után 75%, két spontán vetélés után 55%, és még három spontán vetélés után is közel 50% esélye van a nőnek, hogy a következő terhességét kiviselje.

  • A szülők kromoszómavizsgálata

Az átlagnépességben hozzávetőlegesen 400–500 felnőttre esik egy kiegyensúlyozott kromoszómaátrendeződés, ami azt jelenti, hogy minden 200–250. pár egyik tagja tünetmentes hordozó. Ezzel szemben a habitualis vetélő párok átlagosan 5%-ában lehet kimutatni kiegyensúlyozott kromoszómaátrendeződést, ami indokolja a pár kromoszómavizsgálatát.

  • A magzat kromoszómavizsgálata

Amennyiben a szülők kromoszómavizsgálata során kiegyensúlyozott kromoszóma-rendellenességre derül fény, úgy a következő terhességben tanácsos elvégezni a méhen belüli magzat kromoszómavizsgálatát. A szülői kiegyensúlyozott kromoszómaátrendeződés típusától függően ugyanis az utód kiegyensúlyozatlan kromoszóma-rendellenességének (betegségének) a valószínűsége a születés körül 10–20%.

előző fejezet     következő fejezet
Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat
Egészség Ismerettár főmenü