12. A terhesek rutinszűrése Magyarországon

A korábbiakban már foglalkoztunk azokkal a leggyakoribb lehetséges genetikai tanácsadási helyzetekkel, amelyek már önmagukban is indokolják, hogy a pár már vagy a tervezett terhesség vállalása előtt, vagy a terhesség során genetikai tanácsadást keressen fel. Ezek egyike, amikor a terhesek rutinszűrésére alkalmazott vizsgálóeljárások felvetik vagy esetleg igazolják, hogy a magzat valamilyen betegségben szenved. A következőkben azokat a módszereket és lehetőségeket vizsgáljuk meg, melyek segítségével a terhesek általános szűrővizsgálata végezhető.
A terhesek rutinszűrésére az anyai vérből vizsgálható szérum-alfa-fetoproteint (AFP) és az ultrahangvizsgálatot alkalmazzák.

Az alfa-fetoprotein (AFP)

Az alfa-fetoprotein egyike a legjobban ismert és jellemzett oncofetalis (a magzati életben és a felnőttkori tumorok néhány formájában előforduló) antigéneknek. Alapvetően az embrionális és magzati szövetekben nyilvánul meg, túlnyomórészt eltűnik a felnőtt szövetekből és újra megjelenik a gyermekkori, vagy felnőttkori tumorok (rosszindulatú daganatok) eseteiben. Alapvetően egy 69 000 Dalton molekulatömegű szénhidrátot is tartalmazó fehérjeláncról van szó. Érdekességképpen megemlítjük, hogy az AFP fejlődéstani szempontból az egyik legősibb szérumfehérje és az összes emlősben, sőt madárfajokban is kimutatták.
A magzatban az AFP elsősorban a szikhólyagban, majd a májban, másodlagosan a gastrointestinalis (gyomor-bélrendszer) traktusban termelődik. A magzatban élettani szerepe nem tisztázott. Jelenlegi tudásunk szerint az AFP inkább az immunszabályozással kapcsolatos.
A terhes vérkeringésébe a magzat véréből, a magzatvízből a placentán keresztül jut be az AFP. Koncentrációja a terhesség előrehaladtával folyamatosan növekszik a 30-33. hétig, majd szülésig folyamatosan csökken és szülés után néhány nappal a normális értékre csökken.
A terhesség során genetikai szűrővizsgálatokra a 15-20. héten határozzák meg az anyai vérből. Ennek az az oka, hogy a fenti időintervallumban az AFP koncentrációja lineárisan (egyenletesen) emelkedik. Az AFP koncentrációját számos tényező befolyásolhatja, például az etnikai hovatartozás, az anya életkora, különböző élvezeti cikkek fogyasztása, a magzat neme.

A terhesek szérum-AFP-szűréséről

A terhesek szérum-AFP-szűrésének bevezetésére a 80-as években az adott aktualitást, hogy egyes magzati fejlődési rendellenességekben bebizonyosodott, hogy a bőr folytonossága megszakadásakor (velőcsőzáródási rendellenességek, nyitott gerinc, hasfalhiány), az anya vérében az AFP-koncentrációja magasabb, mint az egészséges terhességekben. Természetesen ebben az időben még szóba sem jöhetett az ultrahangvizsgálat és a terhesek rutin ultrahangszűrése, így maradt ez a módszer a szűrővizsgálat céljára.
Ma már széles körben ismert az a tény, hogy magzati velőcsőzáródási rendellenesség, (nyitott gerinc -spina bifida), az agykoponya hiánya (anencephalia/exencephalia) és az agyállomány a magzatvízbe történő részleges kihelyeződése a koponyacsont hiányán keresztül (encephalocele) esetében az anyai vérben az AFP-koncentrációja megemelkedik.
Azonban tudnunk kell, hogy a szérum-AFP-koncentráció emelkedése nem specifikus a fenti betegségekre, ugyanis az számos egyéb rendellenesség és terhességi szövődmény következtében, sőt egyelőre nem ismert ok(ok) miatt is magas lehet. Az AFP-többlet az elváltozástól függően más-más mértékben a magzati keringésből és/vagy a magzatvízből származik. Fennáll annak a lehetősége is, hogy a terhes szervezete termeli az AFP-t. Ez többnyire bizonyos tumorok esetén fordulhat elő.
Spina bifida (nyitott gerinc) esetén a szérum-AFP-koncentráció emelkedését a nyitott gerinccsatornából a magzatvízbe, majd a lepényen keresztül az anya keringésébe jutó AFP okozza. Az AFP-koncentráció mérése természetesen nem képes minden hasonló esetet felismerni. A nyitott gerincet körülbelül 65%-ban jelzi, az agykoponya részleges hiányát is csak 90%-ban. A szérum-AFP-koncentráció szempontjából átfedés van az egészséges és a beteg magzatokat viselő terhességek között. Ebből az következik, hogy az anyai szérum-AFP-vizsgálat nem diagnosztikai, hanem csak szűrőteszt. A szérum-AFP-koncentráció alapján a beteget az egészségestől elválasztani nem lehet, csak olyan rizikócsoportba sorolni, amelyben az adott terhespopulációban előforduló beteg magzatok mintegy 80-90%-a található. Az ábrából azt is láthatjuk, hogy az egészséges és a beteg magzatokat viselő anyák szérum-AFP-értékei között milyen nagy az átfedés. A szűrés jellegéből adódóan az egészséges magzatok mintegy 4%-a is ebbe a rizikócsoportba kerül. Az ily módon kiválasztott rizikócsoportban diagnosztikai vizsgálatokat tanácsos végezni (magzatvíz-AFP-meghatározás, genetikai ultrahangvizsgálat, illetve egyéb speciális vizsgálatok, melyre csak genetikai centrumokban nyílik lehetőség).
Ha a terhesség 16-18. hete között a kóros szérum-AFP határát a medián (átlag) érték 2,5-szeresében határozzuk meg, akkor az anencephalia találati aránya 88%, a spina bifidáé 75%, az álpozitivitás aránya 3-4%. A határt alacsonyabbra véve elérhető, hogy az összes velőcsőzáródási rendellenesség kiszűrhető legyen, ekkor azonban az álpozitív esetek aránya jelentősen megnövekedne, azaz az egészséges magzatot viselő terhesek jelentős részében is kóros értéket kapnánk. Ha a szintet magasabb értéknél húzzuk meg, akkor igaz, hogy kevés egészséges terhes kerülne a kiszűrtek közé, így viszont a kóros esetek jó részére a vizsgálat nem hívná fel a figyelmet, azaz nőne az álnegatív esetek száma. A fentieket figyelembe véve a 16-20. terhességi hetek között a 2,5 MoM határérték használata tűnik célszerűnek.

Az anyai szérum-AFP mennyiségi meghatározása:a MoM

A terhesség betöltött 16. hetében a szérum-AFP-meghatározás során kapott értéket valamilyen mértékegységben ki kell fejezni. Erre a gyakorlatban a ng/ml (nanogramm/milliliter) mértékegységet használják. Ez az érték természetesen minden terhes esetében más és más.
A vérvétel elvégzésénél a következőkre kell ügyelni. A terhességi kor biztos legyen (a 16. betöltött hét), ismerni kell az anya testtömegét, illetve a vérvételt a reggeli órákban kell elvégezni. Köztudott, hogy az anyai szérumban az AFP-koncentráció napszakonként is ingadozik, így a nem reggeli órákban történő vérvétel eredménye megtévesztő lehet.
A terhes testtömegének ismerete a következők miatt fontos. Tételezzünk fel két terhest, mindketten a betöltött 16. terhességi héten egy magzatot viselnek. Az egyik terhes testömege 50 kg, a másiké - az egyszerűség kedvéért - legyen 100 kg. Mindkét magzat egészséges. Amennyiben feltételezzük, hogy a 16. hetes magzatok tömege körülbelül egyforma, akkor azonos mennyiségű AFP-t termelnek. Ez az AFP kerül a terhes szérumába és hígul fel annak vérével. Igen ám, de a testesebb kismama nagyobb vértérfogata miatt az AFP jobban felhígul és a méréskor kisebb koncentrációt kapunk! A soványabb kismama vértérfogata viszont kevesebb és ugyanazon mennyiségű AFP kisebb vértérfogatban felhígulva, magasabb koncentrációt eredményez. A fentiekből következik, hogy az anya testtömegének figyelembevétele nélkül a kapott értékek megtévesztőek lehetnek.
Hogy össze tudjuk hasonlítani az egyes terhesek esetében mért értékeket, ismerni kell az adott terhességi héten az átlagos szérum-AFP-koncentrációt. Erre alkalmas a MoM. A szóösszetétel jelentése Multiple of the Median, azaz az átlag többszöröse vagy törtrésze. A MoM tehát az egészséges magzat születésével végződő, egyes terhességekben az adott terhességi héten előforduló szérum-AFP-koncentrációk medián (közép) értéke. Amennyiben ezen értékek logaritmusát grafikusan ábrázoljuk, a jól ismert Gauss-görbét kapjuk. Tehát a MoM alkalmas a szérum-AFP-értékek korrekt összehasonlítására és értékelésére.
Ismételten hangsúlyozzuk, hogy a vizsgálat csupán szűrő és nem diagnosztikai, ezért az átlagtól eltérő érték egyáltalán nem jelenti a magzat érintettségét is.
Amennyiben az anyai vérben az AFP koncentrációja magas, úgy a terhest genetikai centrumba tanácsos irányítani, ahol elvégzik az ilyenkor szükséges diagnosztikai vizsgálatokat is. A vizsgálatok lényege, hogy részletes genetikai ultrahangvizsgálat történik, illetve szükség esetén a magzatvíz AFP-koncentrációjának meghatározására és egyéb speciális vizsgálatokra is sor kerülhet.

A magas szérum-AFP egyéb okai

A korábbiakból már tudjuk, hogy a magzat velőcsőzáródási rendellenességeiben magas lehet az anyai szérum-AFP értéke. Ezek tehát a nyitott gerinc (spina bifida), az agykoponya hiánya (anencephalia/exencephalia), illetve a koponyacsonton keletkezett folytonossághiány (encephalocele), melyen keresztül az agyállomány kisebb-nagyobb mértékben kiboltosulhat. Ezek azok az esetek, mikor a magzat valóban beteg.
Azonban tudnunk kell azt is, hogy vannak bizonyos helyzetek, mikor egészséges magzatot viselő anya esetében esik a szérum-AFP a magas tartományba. Az alábbiakban ezeket foglaljuk össze.
Többes terhességben a két magzatból több AFP jut a terhes vérébe, így emelkedett értéket kapunk. A többes terhességek 1/3-ában haladja meg a szérum-AFP értéke a 2,5 MoM-t. Egypetéjű ikrekben a szérum-AFP-koncentráció magasabb, mint kétpetéjűekben. Ennek okát nem ismerjük.
Ikermagzatok izolált elhalásának és felszívódásának folyamatát a szérum-AFP-szint emelkedése kíséri.
A magas szérum-AFP és az oligohydramnion (a magzatvíz megkevesbedése) rossz prognózist jelent. Gyakrabban fordul elő a terhesség előrehaladtával intrauterin retardatio (méhen belüli nem megfelelő magzati növekedés) és kis születési súly azok között, akik szérum-AFP-értéke magas volt. Az összefüggés oka jelenleg nem ismert.
Az intrauterin magzati elhalás és fenyegető vetélés értékes korai jelzője a magas AFP-érték, s emelkedett lehet bőrdefektusok (bőrhiány), a gyomor és bélrendszer elzáródásai és egyes veleszületett vesebetegségek esetén is.
Vetélés, vagy a lepényen áthaladó méhen belüli diagnosztikai vizsgálatok esetében (magzatvíz-mintavétel) magzati vér juthat az anyai keringésbe és növelheti az AFP-értéket. A magas AFP-értéknek - egészséges magzat esetében - ritkán anyai okai is lehetnek. Amennyiben az anya gyulladásos vagy daganatos májbetegségben szenved, úgy az AFP-érték magasabb lehet az átlagosnál. Amennyiben a vérvétel nem a 16. betöltött héten, hanem később történt, úgy természetesen ugyancsak magas lehet az AFP-érték, ezt azonban utólag tisztázni lehet a terhességi kor ultrahangvizsgálattal történő pontos megállapítása után. Magas lehet az AFP-érték egyes esetekben, amikor annak okát sem magzati, sem anyai eltérés nem magyarázza, illetve a fentiekben felsoroltak sem állnak a háttérben.

Az alacsony anyai szérum-AFP

Feltűnően alacsony lehet a szérum AFP értéke üszökterhességben (mola hydatidosa), vagy egyéb élő magzat nélküli állapotokban (magzati szövet nélküli decidua/hullóhártya, üres magzatburok, cysticus pete stb.). Kezeletlen cukorbeteg terhességében szintén alacsony az értéke. Oka nem ismert. Végül az is lehet az alacsony szérum-AFP-érték oka, hogy a terhesség fiatalabb a számítottnál, illetve ha egyáltalán nincs terhesség.
Itt kell megemlíteni, hogy egyes magzati kromoszóma-rendellenességekben szintén alacsonyabb a szérum-AFP értéke. A legközismertebb a Down-szindróma.
A nyolcvanas évek közepétől ismert, hogy a Down-szindrómás gyermeket szült anyák 70-75%-ában az anyai szérum-AFP értéke az átlagosnál alacsonyabb. Ennek oka pontosan nem ismert, csupán retrospektív vizsgálatok útján szerzett tapasztalati tényről van szó. A fentiek alapján kétségtelen, hogy az alacsony tartományba eső anyai szérum-AFP-érték valamelyest növeli a Down-szindróma lehetőségét. Azonban tudnunk kell, hogy az említett betegség születéskori gyakorisága 1:1000. Tehát ez azt jelenti, hogy minden 35 évesnél fiatalabb terhesnek 1 ezrelék az esélye, hogy Down-szindrómás magzatot hozzon a világra. Az alacsony anyai szérum-AFP-érték ezt a kockázatot növeli, azonban a kockázat mértéke nem éri el az invazív diagnosztikai beavatkozás kockázatát! A intrauterin (méhen belüli) diagnosztikai beavatkozások közül a legkevesebb kockázatot a magzatvízvétel esetében tapasztaljuk. Más szavakkal ez azt jelenti, hogy magzatvíz-mintavétel esetén annak a kockázata, hogy a terhesség megszakadjon, a tapasztalatok alapján körülbelül 1%. Ezt az 1%-ot kell összehasonlítani a magzat esetleges betegségének várható kockázatával. A részletek említése nélkül kijelenthetjük, hogy alacsony anyai szérum-AFP-érték 35 évesnél fiatalabb terhes esetében nem jelent magasabb kockázatot a Down-szindróma előfordulását illetően, mint a méhen belüli invazív diagnosztikai vizsgálat, (azaz a magzatvíz-mintavétel), amennyiben az elvégzett részletes genetikai ultrahangvizsgálat eredménye megnyugtató. Tehát önmagában az alacsony anyai szérum-AFP-érték nem indokolja a magzati kromoszómavizsgálatot, ha az anya 35 évesnél fiatalabb, és ultrahangvizsgálattal nem látunk magzati kromoszóma-rendellenességre utaló elváltozást.
Meg kell jegyezni, hogy magzati kromoszóma-rendellenességek szűrésére a szérum-AFP-n kívül egyes országokban egyéb anyai szérummarkereket is használnak (kombinált biokémiai szűrés), melyek találati pontossága figyelemre méltó, de hazánkban ez a szűrővizsgálat általánosan nem került bevezetésre.
Egyes laboratóriumokban egyéb markereket is vizsgálnak, de ennél sokkal fontosabb, hogy hazánkban a terhesség alatti ultrahangszűrések során a legkisebb eltérés felismerésekor is genetikai centrumba irányítják a terhest. A genetikai tanácsadással foglalkozó centrumokban történik annak elbírálása, hogy szükséges-e invazív beavatkozást ajánlani a magzat kromaszómaösszetételének meghatározása céljából.
Összefoglalva: az anyai szérum-AFP-vizsgálat csupán szűrőteszt, melynek normál értéke igen tág határok között változhat. Ez egyben azt is jelenti, hogy normálistól eltérő érték egyáltalán nem jelenti a magzat betegségét, azonban ezeket a terhespopulációból kiszűrt kismamákat tanácsos genetikai centrumba irányítani.

	előző fejezet			következő fejezet
Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat Egészség Ismerettár főmenü