Magas vérnyomás Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  
  Tartalomjegyzék      

3. A magas vérnyomás fogalma, előfordulása, kialakulása

A magas vérnyomás értelmezése

A vérnyomás Hgmm-ben kifejezett értéke ad számunkra támpontot ebben a kérdésben. A magas vérnyomás elnevezés használata az elmúlt évtizedekben folyamatosan változott. 20-30 évvel ezelőtt sokáig úgy gondoltuk - és ez a felfogás hosszú ideig fennmaradt -, hogy a systolés érték 160 Hgmm, a diastolés érték 95 Hgmm fölé kerülése jelenti a magas vérnyomás helyes definícióját. Azóta álláspontunk sok mértékben változott.

Vérnyomásértékek

Méréstechnikai értelmezés

1. Fontos az ismételten mért értékeket használni megszabott ideig tartó pihenő állapot után.
2. El kell választani az orvosi rendelőben mért vérnyomást az otthoni körülmények között kapott vérnyomásértékektől.
3. Mivel a napszakok is szerepet játszanak az aktuális vérnyomás kialakulásában, indokolt a méréseket ugyanazon időpontban, napszakban végezni, ha a hagyományos mérési módszerhez ragaszkodunk.
4. A napi bioritmus értékelése és megismerése érdekében 24 órás vérnyomás-monitorozás igen hasznos a beteg vérnyomásprofiljának megismerése céljából.

Biológiai értelmezés

1. A normális vérnyomás jóval a 150/90 Hgmm határérték alatt van.
2. Minél alacsonyabbak - bizonyos határok között - a systolés és diastolés vérnyomásértékek, annál kisebb valószínűsége van szervi szövődmények kialakulásának.
A fentiek értelmezése alapján 1993-ban az Amerikai Nemzeti Hypertonia Társaság és a Nemzetközi Hypertonia Társaság egységes osztályozást vezetett be a magas vérnyomás mértékének jellemzésére, melyet az egész világon elfogadnak és 1996-ban a Magyar Hypertonia Társaság is elismert.
Az új értelmezés alapján a következő táblázat szerinti vérnyomás-kategóriákat használják:
5. táblázat. A magas vérnyomás stádiumbeosztása
Határérték vérnyomás
Systolés Hgmm
Diastolés Hgmm
Normális vérnyomás <130 <85
Emelkedett vérnyomás 130-139 85-89
Magas vérnyomás    
1. stádium 140-159 90-99
2. stádium 160-179 100-109
3. stádium 180-209 110-119
4. stádium >210 >120

A táblázat alkalmazására is van szabály. A stádiumokat úgy értelmezik, hogy akár a systolés, akár a diastolés érték éri el az egyik stádiumot, mindig a magasabb érték a döntő. Tehát, ha valakinek 165 Hgmm a systolés értéke, de a diastolés érték csak 92 Hgmm, a beteg akkor a magasvérnyomás betegség 2. stádiumában van.

Napi bioritmus, az életaktivitás hatása

 
  9. ábra. A systolés vérnyomás 24 órás változása a tevékenységek függvényében

A vérnyomásváltozásokat csak úgy lehet a maga valóságában megérteni, ha figyelembe vesszük, hogy minden aktivitás más és más nagyságú változásokat hozhat létre. Az tehát semmiképpen nem jellemző, hogy a vérnyomás egy adott napon pl. 120/80 Hgmm. A vérnyomás a felébredéstől késő estig változik és ezen változások jellemzőek lehetnek. A vérnyomás a napi jellegzetes élettevékenységekkel együtt változhat. Jellemző például egy egészséges és egy magasvér- nyomás-betegségben szenvedő ember napi vérnyomásváltozá- sának követése (9. ábra).

Az ábra azt jelzi, hogy az 1. időpontban komoly gasztronómiai élvezetben részesültek ismerőseink, a 2. időpontban izgalmas, feszült légkört idéző filmet láttak a TV-ben. A következő periódus (3) a nyugalom ideje volt alvással. Reggel szexuális aktus okozta a következő vérnyomás-emelkedést (4). A felső görbe a magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegé, az alsó az egészségesé. A beteg ember reakciói nagyobb méretűek voltak, nagyobb kilengések jöttek létre, mint az egészséges egyénben. Ugyanakkor azt is meg kell értenünk, hogy teljesen normális, egészséges egyénnél is magas lehet átmenetileg a vérnyomás, minden káros következmény nélkül. Sportolóknál nagy erőkifejtés közben 200 Hgmm fölé is emelkedhet a vérnyomás, melyet kiválóan tűrnek.
A vérnyomásmérés önmagában izgalom a legtöbb egyén számára. Ezt is hitelt érdemlően igazolták. 32 embernek 12 alkalommal (orvosi vizit) vizsgálták a vérnyomását egymást követő mérésekkel. Az első mérésnél a vérnyomás mindig magasabb volt, mint a második alkalommal. Az első 3-4 vizitnél mindig magasabb volt a vérnyomás, mint a későbbiekben, majd a 6. vérnyomásmérés után a vérnyomás értéke stabilizálódott.
Kimutatták, hogy az életaktivitások mennyire változtatják meg az aktuális vérnyomás az átlagos nyugalmi állapothoz képest:
Szellemi aktív tevékenység (előadás, vitázás) +20,2 Hgmm
Fizikai munka +16,0
Séta +12,0
Öltözködés (nők) +11,0
Telefonálás +9,5
Irodai rutin munka +5,9
TV-nézés (izgalom nélkül) +0,3
Pihenő állapot otthon 0
Alvás -10 Hgmm

  10. ábra. A vérnyomás napi ingadozása

A fenti példáktól eltekintve a vérnyomásnak sajátos napi biológiai ritmusa van. Erre jellemző, hogy a nappali órákban a vérnyomás magasabb, éjjel alacsonyabb. Ezt az összefüggést némileg befolyásolja a valódi ébredés és elalvás ideje. Konvencionálisan a nappali időszakot reggel 7 órától este 22 óráig tekinthetjük, és 22 órától reggelig beszélünk éjjeli periódusról. A két periódus közötti vérnyomáskülönbséget speciális vérnyomásmérő monitorokkal ellenőrzik. A nappali vérnyomásérték (systolés, illetve diastolés) átlagosan 10-12 %-kal magasabb mint az éjjeli. Ez a vérnyomáskülönbség a felnőtt populáció igen magas százalékában (92-95 %) így van. Ha ez a különbség hiányzik, akkor kóros állapotra lehet gondolni.

 
  11. ábra. A napi bioritmussal összefüggő hirtelen halál előfordulása

A nappali emelkedettebb értékeken túl még további jellegzetességek is megfigyelhetők. A vérnyomás általában a reggeli órákban magasabb, majd késő délután is van egy második csúcsérték. Az egészséges egyén és a magas vérnyomásban szenvedő beteg között az a különbség, hogy utóbbinál csaknem minden időszakban magasabb értékekkel találkozunk, sőt a kora reggeli vérnyomáskiugrás igen magas lehet. Hypertoniás betegekben a kora reggeli vérnyomás-emelkedés már a hajnali órákban megindul, és a pulzusszám emelkedésével jár együtt.
Angol kutatók figyelték meg a vérnyomás heti ingadozását. Jellegzetes, hogy a hét napjai közül a hétfői nap a legrosszabb. Itt emelkedik reggel legmagasabbra a vérnyomás a többi naphoz képest.
Fontos tudni, hogy ebben az időszakban leggyakoribb a szívtrombózis, a hirtelen halál, valamint az agyvérzés.
A napi bioritmussal összefüggő komoly szövődmények előfordulását szemléltetjük ezen az egész világot bejárt következő oldalon látható ábrán.

A magasvérnyomás-betegség előfordulása

 
  12. ábra. A magas vérnyomás előfordulása az USA-ban

Az olvasó talán meglepődik, de megdöbbentő adatokat tártak fel az USA népességének vizsgálatakor. Két időszakban történt vérnyomásfelmérés nagy populációban. Az első mérést 1976-1980 között, a másodikat 1988-1991 között végezték, az eredményeket 1993-ban publikálták. A technikai feltételek teljesen megfeleltek a mai követelményeknek, mert három egymást követő mérést alkalmaztak, ezek átlagértékét rögzítették. A hypertonia határértéke 140/90 Hgmm volt. Efeletti mérésátlag esetében beszéltek hypertoniáról. A mérést egy munkacsoport irányította, melynek feladata a magas vérnyomással összefüggő populációnevelési oktatási program kidolgozása volt. A két mérési periódus között kb. 10 év telt el.
A korcsoportokra bontott elemzésnél kiderült, hogy a kor előrehaladtával a magas vérnyomásban szenvedők száma rohamosan növekszik, 65 év feletti korcsoportban már 60 % feletti előfordulást találtak. Gondoljunk csak bele, szinte minden második embernél magas vérnyomást igazoltak. A 2. mérésnél az arányszámok az összes korcsoportban alacsonyabbak voltak. Becsült számadatok szerint az első felmérésnél 58 millió, a másodiknál 50 millió ember szenvedett magas vérnyomásban.
Természetesen mi tudjuk, hogy a hirtelen történt első vagy második mérésnél biztos magasabb vérnyomásértékeket kapunk. Ennek kiküszöbölése érdekében a második felmérést a betegek otthonában végezték. Ez is szerepet játszhatott az alacsonyabb értékek alakulásában.
Mégis mindezek figyelembevételével gondoljunk csak arra, hogy a mérések szerint az USA teljes lakosságának 20 %-a kóros értékeket mutatott, tehát kezelésre szorult.

A világ különböző részein észlelhető előfordulási különbségek és azok magyarázata

Iparosodott országok

A fejlett, magas szintű iparosodás folyamaton átesett országok (európai országok) túlnyomó többségében hasonló magas előfordulási arányok szerepelnek, mint az Egyesült Államokban. Ez az életstílus átalakulását jelentette és ez kihatással van az emberek vérnyomására is. Jó bizonyítéka ennek, ha egy ázsiai országból származó család kerül az USA-ba és ott él, beleilleszkedik az életmenetbe, akkor a vérnyomásuk úgy alakul, mint bármely az USA-ban született egyénnek.

Étkezési szokások

Nem kétséges, hogy a túlzott sófogyasztásnak szerepe van a magas vérnyomás kialakulásában. Ennek epidemiológiai bizonyítékai vannak. A Brazíliában élő zárt populációban lakó Yanomamo indiánok primitív körülmények között élnek, nem fogyasztanak sót, nincs hypertonia és a korral párhuzamosan emelkedik a vérnyomás. Átlagos vérnyomás ebben az indián törzsben 45-50 éves korban férfiaknál 107/67 Hgmm, nőknél 98/62 Hgmm.
Bizonyítani tudták, ha ilyen zárt törzseknél behatolt a civilizáció és a sófogyasztás, a vérnyomás-átlagértékek azonnal emelkedtek.
A kérdés valóban fontos. Ma pontosan meg tudjuk határozni a sóbevitel nagyságát, azt a határértéket (100 mEq/nap), mely felett már a vérnyomás-emelkedés igazolható. Megfigyelték azt is, hogy a sóürítés és a kor hatására bekövetkező vérnyomás-emelkedés között van igazi szignifikáns összefüggés (Intersalt-vizsgálat 1991). Ahol a napi sóbevitel 50 mmol/nap alatt volt, ott az embereknek a kor előrehaladásával sem emelkedett a vérnyomása.
De ez csak az érem egyik oldala, mert nem mindenkinél alakul ki magas vérnyomás annak ellenére, hogy nagy a sófogyasztása. Vannak sóérzékeny és nem sóérzékeny emberek. az előzők tartoznak a magas vérnyomásban szenvedők családjába. Ezeknél a sófogyasztás a szervezetben jelentős só- és ezzel együtt vízvisszatartást okoz, és mai tudásunk szerint ez az egyik oka a betegség kialakulásának.
Nem meglepő, ha minden vérnyomáscsökkentő szer nélkül a sófogyasztás visszafogása hypertoniás betegeknél önmagában is képes a vérnyomás csökkenésére.

Az alkohol szerepe

Nem lehet megkerülni ezt a kérdést. Nem is szeretném, mert annyi ellentmondásos írás jelenik meg tudatlanok és okosok tollából, hogy érdemes a kérdéssel foglalkozni. Ijesztő tényeket olvashatunk. Magyarországon szerény becslések szerint is mintegy 1 millióra tehető azon lakosok száma, akiket erős ivóknak nevezünk. Nézzük meg őszintén ezt a kérdést.

Az alkoholfogyasztók körében gyakrabban fordul elő magasvérnyomás-betegség?

 
  13. ábra. Magas vérnyomás előfordulása az alkoholfogyasztás függvényében

Nagyon érdekes a világszerte igazolt tény, hogy a teljesen absztinensek körében gyakoribb a magas vérnyomás előfordulása, mint az alkoholt ritkán, vagy csak kis mennyiségben fogyasztók körében. Ha azonban az alkoholt rendszeresen fogyasztják és jelentős mennyiségben, akkor a magas vérnyomás előfordulási száma határozottan emelkedik
Az ábra önmagáért beszél, hiszen a sokat ivó egyéneknél minden harmadik magas vérnyomásban szenved, ha az alkoholt legalább egy évig fogyasztja.
India egyik nagy földművelő államának 3 zárt közösségben élő falujában vizsgálták a hypertonia kialakulásának lehetőségét 20 éves megfigyelési idő alatt. A férfiak 20 %-a rendszeresen ivott. Ezekben az emberekben ötször gyakrabban jelent meg a magas vérnyomás, mint a női populációban, akik ritkán vagy csak kis mennyiségben fogyasztottak alkoholt.

Van-e határ a kedvező és kedvezőtlen hatás között? Milyen mennyiségben ártalmas?

 
  14. ábra. Vérnyomás alakulása az alkoholfogyasztás függvényében (az ábrán az induló vérnyomásérték 100%, ehhez viszonyítjuk a változást, növekedést, vérnyomás-emelkedést, a 100-nál kisebb érték vérnyomás-csökkenést jelent)

A kérdésre nagyon határozott választ lehet adni (14. ábra).
A kis mennyiségű alkohol egyszeri fogyasztása valóban csökkenti a vérnyomást 3-6 óra időtartamra (1). A jelentős mértékű alkohol egyszeri ivása már cseppet sem ilyen kedvező. Egy jó esti tartós ivászat 3-4 napra megemeli a vérnyomást (2). Különösen kedvezőtlen, ha ebben a "másnapos" hangulatban fizikai terhelést végzünk. Ilyenkor a szokásos védekező mechanizmus lelassul és akár extrém vérnyomás-kiugrások is kialakulhatnak annak minden veszélyével (agyvérzés, infarktus). Azt azonban el kell árulnom a kedves olvasónak, hogy a kellemes vérnyomáscsökkenésnek is van egy kis hátulütője.

Ez pedig az, hogy minden esetben megemelkedik a pulzusszám, ami sokszor a kellemetlen szívdobogásérzést okozza. Mondhatunk mennyiségi határvonalat is. Nemzetközi mérce szerint férfiaknál napi 20 g, nőknél napi 10 g elfogyasztása a határvonal, mely felett már nem lehet mérsékelt alkoholfogyasztásról beszélni. Eléggé fontos, hogy tudjuk, kemény határokról van szó, mert 20 g alkohol 2 deci bornak, egy pohár sörnek, illetve 1,5 dl tömény italnak felel meg. Itt kell beszélnem az alkohol különböző formáiról. Sok támogatója van a mérsékelt borivásnak (különösen a franciák körében). Amennyiben az alkohol fogyasztása nem rendszeres és kis mennyiségű, akkor a vörös- vagy a fehérbor egyaránt "ártalmatlannak" bizonyul. A sörre sok jót nem lehet mondani, elsősorban azért, mert aki élvezettel issza, az nagy mennyiséget iszik, ez pedig nemcsak a keringésnek, hanem a májnak is árt. A röviditalok a legveszélyesebbek (vodka, pálinka, konyak és sok más) a magas alkoholtartalom miatt.
Ha a hypertoniás alkoholista elhatározza, hogy abbahagyja az ivást, akkor a vérnyomás csak lassan, fokozatosan fog mérséklődni (3).

Az alkohol elősegíti vagy csökkenti bizonyos hypertoniával összefüggő szövődmények fellépését?

Kétségtelen sok hivatkozás van arra vonatkozóan, hogy az alkohol - különösen a mértékletes borivás - a szív- és érrendszeri szövődmények (angina, érszűkület, hirtelen halál) kialakulását gátolja, bizonyos védettséget jelent. A baj csak ott kezdődik, hogy az egyik legnehezebben befolyásolható szervi károsodás az agyi elváltozások (trombózis, vérzés, lágyulás) kialakulása teljesen párhuzamosan növekszik az alkoholfogyasztás mértékével. A híres Honolulu-vizsgálatban azt találták, hogy az alkoholfogyasztás mértéke (közepes mennyiség) bizonyos határok között valóban csökkenti a koszorúér-betegség előfordulását, ugyanakkor az agyvérzések száma egyenletesen emelkedik az alkoholfogyasztás mértékével.

6. táblázat Honolulu-vizsgálat 1990 (ml/nap előfordulás/1000 lakos)
Alkoholfogyasztás
mértéke
Koszorúér-betegség
Agyvérzés
0
24,6
3,0
1-6
16,6
3,2
7-15
20,9
7,3
16-39
7,8
6,3
40-59
5,9
8,5
50-
12,8
12,7

Hogyan reagál a hypertoniás beteg az alkoholfogyasztásra?

Ezt nagyon fontos tudnia minden magas vérnyomásban szenvedő beteg- nek, mert az egészséges szervezettel szemben már a mérsékelt alkoholfogyasztás is emeli az amúgy is magas vérnyomást. Különösen gyors kiugrásokat tapasztalunk idős betegekben.

Faji különbségek

Feltűnő, hogy az amerikai néger populáció nagyobb arányban szenved magasvérnyomás-betegségben, mint az azonos korú fehér népesség. Ez a folyamat már fiatalkorban elindul és a felnőttkorban fokozódik. Érdekes módon még éjjel és magasabb a vérnyomás átlagértéke a négerekben, pedig ekkor az ember alacsonyabb értékeket várna. Az ok részben környezeti behatás eredményeképpen jelentkezik. Afrika mezőgazdasági területein élő négereknek alacsony a vérnyomásuk, de azonnal emelkedik, ha iparilag fejlett országba kerülnek, és jelentősen megemelkedik a magasvérnyomás-betegség előfordulási arányszáma.
A másik probléma társadalomgazdasági, mert a négerek kevésbé fordulnak orvoshoz, későn derül ki a betegség.
A harmadik ok a genetikus faktor lehet, nevezetesen, hogy az erek érzékenyebben reagálnak a behatásokra, stresszre és más környezeti tényezőkre. Nagyobb a sóérzékenység is. A néger nőknél a magas vérnyomás gyakran társul jelentős testsúlynövekedéssel.

Hogyan magyarázzuk a magas vérnyomás keletkezését?

Genetikus faktorok

Ma már tudjuk, hogy a magas vérnyomás-betegség több tényező együttes hatása révén alakul ki. Ezen tényezők között kiemelten szerepelnek genetikus, veleszületett, átöröklött faktorok, melyek olyan génstruktúra-változást hordoznak, hogy hatásukra megváltozik az erek felépítése, szerkezete, valamint a vese sóvisszatartó képessége. Egész családok több generáción át örökölhetik a betegséget.

Renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer

A vérnyomás szabályozásában kulcsszerepet tölt be a renin-angiotenzin-aldoszteron erőteljes fokozott aktivitása.

Külső tényezők

A külső környezeti tényezők között sok faktort említenek. Ilyenek a mindennapos életben, otthonunkban, munkahelyünkön, jelentkező stressz behatások, konfliktusok, a megnövekedett testsúly, az extrém sóbevitel is.

Érfalon belüli elváltozások

Az erek sima izomzatában csodálatos szabályozó mechanizmusok működnek. Az erek legbelső rétege egysejtrétegből álló védőháló, ahol az erek izomfalát (sima izmok, melyek összehúzódni és elernyedni tudnak) szabályozó hormonok termelődnek. Ha ebben a finoman szabályozott rendszerben az összehúzódást elősegítő tényezők jutnak uralomra, akkor az érfal megvastagodik, nő benne a nyomás, és máris itt a magas vérnyomás.
A probléma fokozódik, ha az izomfeszülést okozó szerek összecsapják a jelenlévő vérlemezkéket is, és máris kialakulhat egy vérrög az érpályán belül.

Inzulinrezisztencia

 
  15. ábra. Inzulinreakció egészséges és hypertoniás egyénben

Az egyik legtetszetősebb és ma nagyon divatos magyarázat az inzulinrezisztencia, mint a magasvérnyomás-betegség egyik oka.
Az inzulinra a cukor felhasználása során van a szervezetnek szüksége. Kulcsszerepet játszik az anyagcsere-folyamatokon kívül a keringés szabályozásában is. Sajátos jelenség, hogy a magas vérnyomással összefüggésben a kövérségnek itt is milyen nagy szerepe van. Érdekes, hogy egészséges emberben az inzulin két sajátos hatása egymást ellensúlyozza, és a vérnyomás nem változik (a 15. ábra bal oldala). Ha az egyén testsúlytöbblettel rendelkezik vagy már kialakult hypertonia, akkor az inzulin eltérő módon reagál (a 15. ábra jobb oldala). Ilyen esetekben állandósult szimpatikus aktivitás van és elmarad az értágító hatás.

Vajon mindegy, milyen formájú, megjelenésű elhízással állunk szemben?

 
  16. ábra. A hypertonia kialakulásában szerepet játszó tényezők

Szó sincs róla. Ugyanis kétfajta kövérséget ismerünk.
Az egyik az alma alakú. A másik a körte alakú.
Az előzőt hasi kövérségnek is nevezhetjük. Ilyenkor a belek közötti hasi zsírpárnák növekednek meg jelentősen. Kiderült, hogy ebben az esetben a férfihormonok kissé túlsúlyba kerülnek. Ez a változás súlyos következménnyel jár együtt, felszaporodik a zsír a vérben, kevesebb inzulin termelődik és a magas szöveti zsírtartalom gátolja az inzulin hatékonyságát. Sokan ezzel magyarázzák, hogy a férfiakra jellemző nagy has az oka, hogy ők jobban szenvednek az érelmeszesedés következményeitől, mint a nők.
A nőkre jellemző a körte alakú elhízás, amikor a csípő, tompor növekszik. Úgy látszik ez a forma kevésbé veszélyes.
Bizonyított tény, ha valakinél a magas vérnyomáshoz ez a típusú kövérség társul, sőt cukor-anyagcserezavar (cukorbetegség valamely formája) és vérzsír-szintelváltozás is megjelenik, akkor ez többszörös cardiovascularis rizikót jelent.
Összefoglaló ábrában mutatom be a fentiekben leírt faktorok jelentőségét és a hypertonia-betegség kialakulását elsődleges hypertoniában.

Másodlagosan kialakuló magasvérnyomás-betegség

Fontos tudnunk, hogy a magas vérnyomás regisztrált eseteinek kb. 10 %-ában valamely meghatározott betegségre lehet visszavezetni a magas vérnyomás kialakulását. Ennek ismerete azért fontos, mert ezen alapbetegségek felderítése és kezelése oki terápiát jelent. Szerencsés esetben a beteg teljesen meggyógyul.
Minél fiatalabb valaki, annál inkább valószínűbb egy ilyen forma jelenléte. Ma indokoltnak tartjuk minden 50 év alatti egyénben ennek teljes mértékű kivizsgálását, mikor először jelentkezik a magas vérnyomás okozta panaszokkal orvosánál. Ez nem jelenti azt, hogy nem kell minden esetben, minden életkorban az első ízben hozzánk került beteget kivizsgálni, csak fiatalabb korban nagyobb a fentiek valószínűsége.
Nem feladata a könyvnek, hogy azon alapbetegségeket részletezze, melyek tünete a magas vérnyomás. Néhány példát azért mutatok be, hogy az olvasó érzékelje, milyen széles skálán lehet a magas vérnyomás mint betegségtünet. A legtöbb vesemegbetegedés, a belső elválasztású mirigyek betegségei - még olyan egyszerű is, mint a pajzsmirigytúltengés - okozhat systolés vagy diastolés vérnyomás-emelkedést. A veseerek szűkülete a renintermelés fokozódása révén tartós vérnyomás-emelkedést tart fenn. Megoldása ma már katéteres értágítással is lehetséges, drámai javulást eredményez. Ismeretesek olyan szívbetegségek is, melyek egyik vezető tünete az emelkedett vérnyomás.

előző fejezet következő fejezet

Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat