Szorongásos kórképek Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  
  Tartalomjegyzék      

5. Agora- és szociális fóbia

Agorafóbia

Rövid történet

Az agorafóbia az ókor óta az egyik legjobban leírt pszichiátriai betegség, a XX. század elejére a tünettana, a kórlefolyása és többnyire rossz prognózisa a szakirodalomban már jól ismert volt. A XX. században a fóbiás tünetek mechanizmusának pszichoanalitikus és behaviorista magyarázatai születtek meg és számos pszichoterápiás és gyógyszeres kezelési technikát dolgoztak ki. Az agorafóbia történetének tárgyalása az egész pszichiátriát érintő néhány fontos kérdésre is választ adhat.
Hippocrates szorongó betegekről is beszámolt, köztük Damoclesről, aki többek között attól rettegett, hogy átkeljen egy hídon. Érdekes, hogy Hippocrates a melancholia csoportba sorolta ezt a betegséget, ami nem is esik olyan messze mai felfogásunktól, mely szerint e betegségcsoportban antidepresszív szerek is hatékonyak. Az orvostörténeti irodalom szerint Celsus használta először a "phobia" kifejezést orvosi terminológiaként a hydrophobia szóban, a rabies leírásában. A "fobosz" görög szó rettegést, félelmet, menekülést jelent. Phobos Arész és Aphrodité fiaként a görög mitológiában a félelem megszemélyesítője volt, apja az ellenség megfélemlítésére vele ment a csatákba.
A pszichiátriai irodalomban a fóbia terminus csak a tizenkilencedik század közepén jelent meg, s több, m9int ötven év alatt honosodott meg. A pszichiátriai terminológia meglehetősen különbözik a többi orvosi szakma terminológiájától, ami megnehezíti az oktatást és a pszichiátriai témák tárgyalását nem pszichiáter szakemberekkel. A tárgy iránt egyébként érdeklődő orvostanhallgatók is erre szoktak panaszkodni. Ennek oka lehet az, hogy az V. és a XVII. század között Európában a teológusok és a filozófusok foglalkoztak a lelki jelenségekkel, mint pl. az akkortájt gyakorinak leírt demonofóbiákkal. Érthető, hogy a filozófiai és a teológiai terminológiából kifejlődött korszerű pszichiátriai nyelvezet nem követi a sok évszázados orvosi hagyományokat.
La Camus 1769-ben az averziókról jelentetett meg kötetett, melyben a fóbiákat a legjobban érintett érzékszervek alapján osztályozta: látási, hallási, tapintási, ízlelési és szaglási averziókat különböztetett meg. Trélat 1861-ben "lucid insanity"-nek nevezte a fóbiákat, s azt is leírta, hogy e betegek "luciditásuk" ellenére nem javulnak a kezelésre. Chambard pedig 1886-ban a fóbiákat hisztériás vertigónak és hipochondriás vertigónak írta le. Westphal 1872-ben publikálta klasszikus monográfiáját, melyben az agorafóbia kifejezést használja ("Die Agoraphobie"). A leírt esetek teljesen megfelelnek az agorafóbia mai diagnosztikus felfogásának. Westphal azt is leírta, hogy az agorafóbia kezdete lehet akut (ami a pánikszindróma agorafóbiával diagnózisnak felel ma meg), de kezdődhet lappangva is (ami pedig az agorafóbia pánikszindróma nélkül diagnózisnak felel ma meg). Leírta, hogy a kíséret biztonságot ad, s azt is, hogy alkohol fogyasztása képessé teheti a fóbiás beteget arra, hogy félelmeit legyőzze. 1906-ban Terrien a fóbiák különböző formái között precízen tárgyalja az agorafóbiát, annak hisztériás és "degeneratív" formáit különítve el. A hisztériás forma Terrien szerint reagál kezelésre (szuggesztív kezelésre és leírása szerint in vivo expozícióval: a lakását elhagyni sem tudó agorafóbiást orvosa karon fogva kíséri ki az utcára), míg a "degeneratív" forma nem. Moravcsik Ernő Emil és Fischer Ignácz 1905-ben közösen megjelentetett kötete részletesen ismerteti a különböző fóbiákat, köztük az agorafóbiát.
Tehát az idézett néhány műből is kiderül, hogy az agorafóbia tünetei, progresszív jellege, krónikus lefolyása, fluktuáló intenzitása és számos más jellemzője a századfordulóra már ismert volt.
Freud a fóbiát olyan tünetnek tekintette, mely a neurózis különböző formáiban, sőt pszichózisokban is előfordulhat. A pszichoanalitikus iskolák a fóbiás tünetképzés mechanizmusával foglalkoztak inkább, mely mechanizmus különböző betegségekben azonos módon működhet. E mechanizmus lényege Freud szerint az, hogy a beteg félelme eredeti tartalmát elfojtja és áttolja valamire, ami megnevezhető, sőt el is kerülhető. A későbbi pszichoanalitikus kutatásokban az Én érettsége és fejlettsége nagyobb hangsúlyt kapott; a fóbiás szorongás a viszonylag érett Én konfliktusmegoldása.
Az agorafóbia a behaviour, magyarul viselkedésterápiák kedvelt területe, elsősorban azért, mert e betegség kezelésében viselkedésterápiás módszerek igen hatékonynak bizonyultak. A korai behavourista felfogást az ún. kétfaktoros elmélet képviselte a legjobban, mely szerint a két faktor a klasszikus és az instrumentális (operáns) kondicionálás. A klasszikus kondicionálás szerint ha egy semleges inger egy biológiailag releváns, feltétlen ingerrel párosul, akkor maga is olyan hatást vált ki, mint a feltétlen inger. Az instrumentális kondicionálásban magunk "adagoljuk" az ingert, melyre jutalmat vagy büntetést kapunk. Ezen elmélet szerint a fóbia klasszikus kondicionálással jön létre (egy eredetileg félelmet nem okozó helyzet szorongást okozó feltétlen ingerrel párosulva később már önmagában is szorongást provokál), és az instrumentális kondicionálás tartja fenn (az agorafóbiás elkerüli a szorongást okozó helyzetet, ezzel megerősíti a fóbiáját). Bár ezen elmélet ellen számos érv szól, a gyakorlatban az erre alapozott kezelések (in vivo expozíció) hatékonyak. Az egyik fontos ellenérv az, hogy a meg nem erősített reflexek kialszanak, ami sajnos nem következik be a fóbiánál. A másik, hogy bizonyos helyzetek, tárgyak vagy állatok lehetnek a fóbia tárgyai, mások csak ritkán vagy soha. Ezt kívánja a "preparedness" (készenlét, felkészültség) hipotézis magyarázni, mely szerint egyes ingerekre biológiailag meghatározott módon inkább kialakul fóbia (pl. kígyókra, kutyákra), mint másokra (pl. egy arcra vagy egy ruhadarabra). A klasszikus viselkedéselmélet szerint az agorafóbia részét képezi a pánikroham.
1980-ban, amikor az Amerikai Pszichiátriai Társaság megjelentette diagnosztikai kézikönyvének harmadik kiadását, a DSM-III-at, forradalmi fordulat következett be a pszichiátriai diagnosztikában. Nem szerepelt a DSM-III rendszerben a neurózis, mivel a fogalom kezelhetetlenül tággá vált, hanem helyette szűk, kis betegségkategóriák, közöttük egy új is: a pánikbetegség. Érthetetlen módon azonban nem szerepelt benne az agorafóbia, mint önálló kategória. A DSM-III szerint minden agorafóbia pánikbetegséggel kezdődik, annak a szövődménye. Természetesen ezt a hibát korrigálni kellett, azonban a javított kiadás, az agorafóbiát önállóan is tartalmazó DSM-III-R csak 1987-ben jelent meg. A DSM-III hibája szerencsétlen módon két tévhitet erősített. Az egyik az, hogy nem is létezik agorafóbia, ezt a betegek "kitalálják", nincs is "igazi bajuk", "akaratgyengék", "csak össze kéne szedniük magukat". Ezt a nézetet sajnos sok orvos is vallja, ami az egyetemi oktatás és az orvostovábbképzés gyenge pontjaira is rámutat. A másik, hogy a szövődménymentes pánikbetegség gyógyszeres kezelésével elért kiváló eredmények alapján sokan csak gyógyszerekkel kívánták kezelni az agorafóbiásokat is, köztük olyanokat, akiknek a betegsége lappangva, nem pánikrohammal kezdődött, s már hosszú ideje fennállt. Ezek a betegek pedig pszichoterápiás kezelést is igényelnek (melynek része az in vivo expozíció), anélkül kisebb az esélyük a javulásra. Annyi előny viszont származott a pánikbetegség diagnózisból, hogy az számos beteg és orvos számára elfogadhatóbb, mint a neurózis diagnózisa. A sajtó, a rádió és a tv is könnyebben befogadta az agyi mechanizmusokkal magyarázható, érdekesnek tűnő pánikbetegséget, mint az agorafóbiát, mely sokak számára nehezen érthető.
Röviden ennyiben foglalhatók össze azok az előzmények, melyek után a DSM-IV és a BNO-10 megjelent. A két diagnosztikai rendszer között még mindig van különbség, a DSM-IV továbbra is nagyobb hangsúlyt fektet a pánikra, míg a BNO-10 a fóbiákra.

Az agorafóbia epidemiológiája, tünettana, kórlefolyása és terápiája

Az agorafóbia élettartam prevalenciája kb. 7 %, 6 havi prevalenciája 3-4 %. Nők között 2-3-szor gyakrabban fordul elő, mint férfiak között. Az agorafóbia leggyakrabban a fiatal felnőttkorban, 18-35 éves kor között kezdődik, az esetek mintegy kétharmadában pánikrohammal, egyharmadában pedig lappangva. A betegek háromnegyede számol be valamilyen stresszről, amellyel összefüggésbe hozzák a betegségük kezdetét: valamilyen traumatikus élmény érte őket, haláleset fordult elő a családban vagy baráti körben, vagy valami más betegsége volt az agorafóbia kezdete előtt a páciensnek. Az agorafóbiásoknak csak egy igen kis töredéke - USA-adatok szerint kb. 3 %-a - kap orvosi kezelést. Az agorafóbia gyakorlatilag kivétel nélkül korlátozza az életvitelt, és 1000 lakosra átlagosan két olyan agorafóbiás jut, aki keresőképtelenné, rokkanttá válik a betegsége miatt. Magyarországon kereken 10 millió lakossal számolva 20 ezer embernek lehet olyan súlyos az agorafóbiája, hogy e miatt nem tudja ellátni a munkáját. A betegség kezdete és a keresőképtelenséget okozó súlyos állapot között általában több mint egy év telik el.
A klinikai tünetek Westphal klasszikus leírása óta változatlannak látszanak. A félelem olyan helyekre és helyzetekre vonatkozik, amelyekről nehéz vagy kellemetlen kijönni, elmenekülni vagy ahol nehéz segítséget kapni. A félelmeket egyrészt bizonyos helyek, másrészt pedig a szabad mozgás korlátozása provokálja. A jellegzetes helyek közé tartozik az utca, a zárt helyek, mint színház, templom, lift, közlekedési eszközök, éttermek, valamint hidak, alagutak, pincék, de a szigetek is. Jellegzetes panasz az is, hogy nem tud a beteg egyedül otthon maradni. Ez utóbbi félelmet olyanok jelenléte is oldhatja, akiktől a beteg nem várhat semmilyen segítséget, pl. egy pár hónapos csecsemő. A közlekedési fóbia jellegzetesen kiterjed vonatra, buszra, villamosra, repülőgépre, de különösen a metróra. Minél zsúfoltabb a jármű, annál inkább provokál az utazás pánikrohamot. Viszont gyakran előfordul, hogy amikor már semmilyen járművön nem tud közlekedni a beteg, még mindig tud személygépkocsival. Van, aki arra panaszkodik, hogy az "üres" autópályán való közlekedés okoz nehézséget, szédülést éreznek, ami elmúlik, ha több kocsi között vezetnek. Előfordul, hogy igen súlyos agorafóbiás beteg már csak úgy tud közlekedni, ha saját maga vezeti a gépkocsit, utasként rosszul lesz. A nagy tágas terekről (amelyekről a betegség a nevét is kapta, az agora görögül a piac terét jelenti), parkokból is nehéz elmenekülni, nem nagyon nyújtanak "biztonságos" helyeket. A félelmek másik része olyan helyzetekre vonatkozik, amelyek a beteget szabad mozgásában gátolják. Tipikus példák a sorban állás, vagy színházban, moziban, templomban a sor közepén ülni, a fogorvosi szék vagy a fodrász és a kozmetikus széke, kevésbé tipikus példák a bilincs és a börtöncella. Van, aki csak akkor lesz rosszul közlekedési eszközön, ha az csúcsforgalom vagy piros lámpa miatt lelassít vagy menet közben (a megállóhelyek között zárt ajtókkal) megállni kényszerül. Személygépkocsival közlekedő betegnél előfordul, hogy ha megáll a kocsi, akkor kinyitja az ajtaját, de legalább az ablakát, úgy enyhíti a félelmét. A két csoportba sorolt félelmek között sok a hasonlóság és egy-egy betegnél a legkülönbözőbb kombinációkban fordulnak elő.
Amennyiben az agorafóbiás beteg belekényszerül abba a helyzetbe, amelytől fél, akkor súlyos szorongás, gyakran pánikroham jelentkezik (a pánikroham tüneteit illetően utalunk a pánikbetegséget tárgyaló 8. fejezetre). A szorongás tünetei lényegében azonosak a pánikroham tüneteivel, csak nem érik el azt a súlyossági fokot: az ájulástól való félelem, gyengeség érzése, hányinger, izzadás, nehézlégzés. A beteg gyakran fél attól, hogy elveszti az emlékezőképességét vagy "megőrül". Van aki attól fél, hogy nem tudja a vizeletét vagy székletét visszatartani, ha rosszul lesz. Az ilyen beteg úgy közlekedik a városban, hogy pontosan feltérképezi azokat a helyeket, ahol WC-t találhat. Más betegek az orvosi rendelőket veszik számba, aszerint közlekednek a városban (bár ritka, hogy ezt fel is használják). Egy bot, esernyő vagy kerekes bevásárlókosár fogása enyhítheti a szorongást. Igen gyakori, hogy kíséretet szervez magának a beteg, hogy közlekedni tudjon; van, aki emiatt tart kutyát, csak azzal tud elindulni otthonról. Előfordul, hogy a beteg csak úgy tud átkelni az úttesten, ha valakihez szorosan közel megy, mintha vele együtt menne. Csökkentheti a szorongást napszemüveg viselése is, aminek feltehetően az a magyarázata, hogy a napszemüveg leszűkíti a belátható teret. Ugyanez magyarázhatja, hogy egyes betegek este, sötétben olyan helyekre is el tudnak menni, ahová nappal nem. Vannak betegek, akiknek a szorongását cukorka szopogatása enyhíti, vannak, akik állandóan, de különösen utazásokhoz kockacukrot hordanak maguknál. Az édességek oldják a szorongást, de hízást okozhatnak. A betegek többsége akkor sem szorongásmentes, ha nem kényszerül bele a fóbia tárgyát képező helyzetbe. A szorongás legkülönbözőbb tünetei, különböző intenzitással akár egész nap is jelen lehetnek. A betegek kb. 2/3-a fél attól, hogy pánikrohama lesz ("félelem a félelemtől"). Több mint 90 %-uknak van az agorafóbia mellett egyszerű fóbiája, szociális fóbiája, depressziós szindrómája is. Több mint a betegek felének hipochondriás panaszai is vannak, közülük sokan attól rettegnek, hogy halálos betegségük van. A hipochondria a szorongás, különösen a pánikrohamok által okozott testi tünetek miatt fejlődik ki. Ritkább szövődmény a kényszeres tünetek előfordulása. Az agorafóbiások 20-60 %-a alkohollal próbálja oldani a szorongását. Gyakori az öngyilkossági kísérlet.
Az agorafóbiások visszahúzódóbbak lesznek, családi és baráti kapcsolataik meglazulnak, gyakran nem tudják már úgy ellátni a munkájukat, mint korábban, egyharmaduk kénytelen korlátozni közlekedését.
A betegek jelentős része valamelyik (többnyire szorongás okozta) testi panaszával keresi fel a család orvosát, s csak ritkán tárja fel fóbiáját. Amikor mégis kiderül fóbiájuk, akkor is többnyire csak töredékesen számolnak be róla, s csak kérdésekre derül ki, hogy mennyire kiterebélyesedett, szövődményes a betegség. Az agorafóbia diagnózisát az is nehezíti, hogy az agorafóbia nehezen érthető azoknak, akik nem szenvednek tőle. Az agorafóbiások és a nem agorafóbiások élményei között gyakorlatilag nincs átfedés. A testi betegségek tünetei, mint pl. a fájdalom vagy a láz igen gyakori jelenségek, de még az egyszerű fóbiák nagy része is általánosan ismert vagy legalábbis elfogadott, pl. valaki félhet a kígyótól vagy a magasságtól. Az agorafóbia irracionalitása az egyébként teljesen normális betegnél nehezen megérthető (kiválóan jellemezte a betegséget Trélat a "lucid insanity" megjelöléssel). A pszichiátriai kezelést sokan nem fogadják el, ugyanakkor az agorafóbia progresszív jellege miatt kezelés nélkül az állapotuk szinte kivétel nélkül romlik. A 80-as évek óta a hazai helyzet javult, hamarabb, de még mindig nem időben kerülnek a betegek pszichiáterhez. Klinikánk speciálisan szervezett szakrendelésére a 80-as évek első felében a legtöbb agorafóbiás betegségének kezdete után 5-10 évvel jutott el, ma a többség 5 éven belül.

Az esetismertetéseket ld. a pánikbetegséget ismertető 8. fejezetben.
Terápia. A szövődményes és súlyos agorafóbiásokat irányítsuk pszichiáterhez, vagy ha a beteg nem vállalja a pszichiátriai kezelést, konzultáljunk pszichiáterrel a kezelésről. Az egyszerűbb esetek kezeléséhez nyújt segítséget ez az összefoglalás. A gyógyszeres kezelést nagypotenciálú benzodiazepin származékkal kezdjük, óvatosan növelve az adagot. Amennyiben a páciensnek pánikrohamai is vannak, akkor a teendő azonos a pánikbetegség gyógyszeres kezelésénél leírtakkal. Itt is kiemeljük azonban a gyógyszeres kezelés fontosságát, ha a betegnek spontán pánikrohamai is vannak. Kiemelt szerepe van - gyakorlatilag elengedhetetlennek tekinthető - a gyógyszeres (antidepresszív) kezelésnek, ha az agorafóbiához kényszeres tünetek is társulnak. Amennyiben a betegnek major depressziója is van, akkor először azt kezeljük, s ha annak javulása-gyógyulása után is fennmaradnak a fóbiás tünetek, akkor kezdjünk csak in vivo expozíciót. Súlyos depresszió esetén ez túl nagy teher a beteg számára. Magyarázzuk el az agorafóbia lényegét a betegnek, vázoljuk fel a kezelési lehetőségeket. A kezelés központi eleme az in vivo expozíció, az elkerülő viselkedés megszüntetése, melynek tempóját a betegnek saját magának kell meghatároznia. A lassú, fokozatos inger expozíciója a szisztematikus deszenzitizálás, a gyors pedig az ingerelárasztás (flooding). Az in vivo expozíció is csak akkor lehet sikeres, ha a beteg életmódot változtat, visszatér korábban megszokott és kedvelt elfoglaltságaihoz és baráti köréhez. Amennyiben a beteg kialakította, hogy agorafóbiája miatt családtagjai kísérjék, akkor azt is fokozatosan le kell építenie, a családtagjaival való alapos megbeszélés után. Segíti a terápiát, ha a beteg előre napi vagy heti tervet készít. Javasoljuk, hogy abban kapjon helyet rendszeres sportolás, ami jelentősen csökkenti a szorongás vegetatív tüneteit. Beszéljük meg a pácienssel, hogy eleinte hová szeretne egyedül elmenni - kevésbé várható siker az in vivo expozíciós programtól, ha valakinek csupa kellemetlen feladatot kell teljesítenie, kellemetlen helyekre kell elmennie. Fontos, hogy a beteg minden sikeres kísérletéért jutalmat kapjon. Pl. ha vállalkozik arra, hogy zárt helyre megy, akkor menjen moziba és nézzen meg egy filmet, amire már rég vágyott vagy menjen étterembe, ahol egy finom ebéd lesz a jutalma. Nem várható túl gyors javulás, ha már az első sikeres próbálkozások után a család az összes kellemetlen ügyintézést a betegre bízza, hiszen így a javulásból csak hátrányai származnak. Az agorafóbia kezelése hasonlítható egy zenész próbáihoz, aki ha nem gyakorol, hamar romlik a játéka; vagy egy sportoló edzéseihez: ha nem edz rendszeresen és alaposan, romlik a teljesítménye. Amennyiben a beteg nem teszi ki magát a fóbia tárgyát képező helyzetnek, azaz ismét elkerüli azt, akkor betegsége romlik. Amíg egyetlen tünet is fennáll, folytatni kell a kezelést, biztassuk a beteget, hogy "ne engedjen" a fóbiáinak, mert minél inkább elkerüli a fóbia tárgyát, annál nagyobb a valószínűsége, hogy visszaessen. Stresszek provokálhatnak visszaesést, ilyenkor érdemes visszatérni a már korábban esetleg elhagyott nagypotenciálú benzodiazepin kezelésre, vagy ha az még folyik, akkor átmenetileg megemelni az adagját. Agorafóbia esetén előfordul, hogy a megszokottá vált közlekedés és vásárlás pár hetes abbahagyása (pl. nyaraláskor) után a páciens arról számol be, hogy ismét jelentkeztek félelmei a közlekedéstől, vagy a sorban állástól a boltokban. Ez megelőzhető, ha "fenntartó kezelésként" a páciens olyankor is elmegy vásárolni vagy közlekedési eszközre száll, amikor erre nem lenne szüksége.
Az agorafóbia kezelése sok türelmet igényel mind a beteg, mind pedig a kezelő orvos részéről. A javulást is fluktuáció jellemzi, akárcsak magát a betegséget: a néha igen gyors javulás megtorpan, kisebb-nagyobb, szerencsére általában rövid ideig tartó romlás jelentkezhet. Erre fel kell készítenünk a beteget. A betegek egy része tünetmentesen gyógyul, azonban vannak, akiknél egy-egy apró tünet fennmarad, vagy rövid időre, átmenetileg ismételten jelentkezik. Amennyiben ezek a tünetek nem befolyásolják a beteg életét (pl. egy évben 1-2 alkalommal kellemetlenül érzi magát a páciens a metróban vagy a buszban, de nem lesz pánikrohama, nem száll ki és nem kerüli el utána a közlekedést), akkor ezeket általában elfogadja a beteg, további strukturált kezelést nem igényel, hiszen életvitele normális, ami biztosítja a folyamatos in vivo expozíciót.
Történeti források az érdeklődők számára:
1. Errera, P.: Some historical aspects of the concept, phobia. Psychiat. Qart., 1962, 36, 325-336
2. Moravcsik, E.E.: Az idegbetegségek gyógyítása. Fischer Ignácz: Az elmebetegségek gyógyítása. Therápia. A Gyógyító Tudományok Könyvtára, I. kötet, szerk.: Justus Jakab és Szerb Zsigmond. Singer és Wolfner, Budapest, 1905
3. Nemes, L.: A fóbiás neurózis pszichoanalitikus felfogása. Előadása a Pszichoterápiás szekció előadóülésén, 1986. február 8.
4. Thorpe, G.P., Burns, L.E.: The Agoraphobic Syndrome. John Wiley and Sons, Chichester, etc., 1983
5. Terrien: Des phobies. Le Progrés Médical, 1906, 3rd. Série, T. XXII., 4397-501.

Szociális fóbia

Epidemiológia és a diagnózis története

A szociális fóbia a 80-as évek egyik nagy pszichiátriai meglepetése. A korábban a neurózisok közé sorolt kórképet ritkának tartottuk, azonban az új, a szociális fóbiát is magába foglaló diagnosztikai eszközökkel végzett epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a betegség élettartam prevalenciája 10 % körüli! Az adatok igen nagy szórást mutatnak, ami egyrészt az alkalmazott diagnosztikai eszközök közötti különbségekkel magyarázható, másrészt nagyok az eltérések a prevalenciában a különböző kultúrák között is, ami kevésbé áll fenn agorafóbia vagy szkizofrénia esetében. Ázsiában pl. alacsonyabb prevalenciértékeket találtak, ami azzal is magyarázható, hogy egyes szociális interakciók elkerülése a normához tartozik. A híres ECA (Epidemiological Catchment Area) vizsgálatban az Amerikai Egyesült Államokban a feketék között 3,4 % volt a hat hónapos prevalencia, a fehéreknél 2,7 %, a hiszpánoknál pedig 2,5 %. Az ECA-vizsgálat adatait később a DSM-III-R kritériumok alapján újra elemezték, s azt találták, hogy azok alapján a szociális fóbia gyakorisága háromszoros lenne!
A szociális fóbia másik érdekessége, hogy a kezelt nők és férfiak között az arány 1:1, szemben a szorongásos kórképeknél megszokott női nemi túlsúllyal. A nem klinikai epidemiológiai adatok szerint szociális fóbiások között is nagyobb a nők, mint a férfiak aránya.
A szociális fóbia további fontos jellegzetessége, hogy a kezdete a gyermek- és serdülőkorra esik: kb. 20 %-ban 5 éves kor előtt kezdődik, 40 %-ban 10 éves kor előtt és a betegek 95 %-ánál a 20 éves kor előtt. Egy amerikai felmérés alapján a serdülők között 20 % feletti a fóbiák élettartam-prevalenciája, s ennek a fele szociális fóbia!
Ezek az adatok egyrészt azt jelentik, hogy a szociális fóbiát ritkán ismerik fel, másrészt arra hívják fel a figyelmünket, hogy a gyerekkori szégyenlőséget sokkal komolyabban kell értékelnünk a későbbi következmények miatt, mint eddig tettük.
A szociális fóbia felismerését számos tényező akadályozta. A kórkép pszichiátriai irodalomban ismert volt, egyértelműen azonban csak 1966-ban írták le Marks és Gelder. A legfontosabb akadály azonban az volt, hogy ez a betegség 1980-ig, a DSM-III megjelenéséig nem szerepelt a diagnosztikai rendszerekben, a BNO-nak pedig csak a 10-ik kiadásában kapott helyet, amelyet hazánkban 1995-ben kezdtünk bevezetni. A kórkép (f)elismerésnek akadálya azonban az is, hogy - az agorafóbiához hasonlóan - a tünetek nem illenek a klasszikus orvosi gondolkodásba, a "szégyenlősség nem betegség". Hazánkban a gyermek- és serdülő pszichiátriai ellátást nem fejlesztettek és ma sem fejlesztik kellően, így a diagnózis felismerése esetén a családorvos vagy a gyermekorvos valószínűleg csak saját magára számíthatna. A felnőtt pszichiátriai rendelések a legtöbb helyen teljesen alkalmatlanok arra, hogy gyermekeket is fogadjanak. Az is hozzátartozott a betegség elhanyagolásához, hogy az utóbbi évekig nem rendelkeztünk hatékony, csekély rizikójú kezelési módokkal. Ezt a helyzetet alaposan megváltoztatta a moclobemid, egy rezervibilis monoamino-oxidáz. A bénító (az angol rövidítés RIMA) bevezetése, amely hatékonynak bizonyult a szociális fóbia kezelésében. A szociális fóbia pszichoterápiás kezelésének eredményességét pedig jelentősen növelte, hogy a viselkedésterápiás iskolák felismerték: ebben a kórképben önmagában nem kellően hatékony a klasszikus in vivo expozíció, hanem a szociális tréningre kell helyezni a hangsúlyt.

A szociális fóbia tünettana, kórlefolyása és terápiája

A szociális fóbiában szenvedő beteg szorong mások társaságában, retteg mindenféle nyilvános szerepléstől és elkerüli a számára félelmet jelentő helyzeteket.
A szociális fóbiának két megjelenési formáját különítjük el:
1. Generalizált szociális fóbia: a szorongás és elkerülő viselkedés gyakorlatilag minden emberi kapcsolatot, szociális helyzetet érint;
2. Körülírt (nem generalizált) szociális fóbia: a szorongás és az elkerülő viselkedés csak egyes helyzetekre korlátozódik. A felnőttkorban kezdődő szociális fóbia inkább ebbe a csoportba tartozik, s a kezdetét gyakran előzik meg stresszt okozó életesemények.
A szociális fóbiások a leggyakrabban a következő helyzetektől félnek: bemutatkozás, telefonálás, látogatók fogadása, mások előtt enni (enyhébb esetben csak éttermekre és más nyilvános helyekre vonatkozik, súlyosabb esetben a saját otthonukban, családjuk körében sem képesek enni) mások előtt írni (ami egyes esetekben olyan súlyos lehet, hogy a beteg nem képes egy szerződést vagy egy átvételi elismervényt aláírni), előadást, beszédet tartani, felelni, vizsgázni. A szociális fóbiások félnek minden társas helyzettől, beszélgetéstől, ami súlyosabb lehet, ha a másik nemhez tartozó a beszélgető partner. Régóta ismert az elpirulástól való félelem ("erythrophobia"). Az is a gyakori félelmek közé tartozik hogy mások kigúnyolják, élcelődnek a páciensen. A látszólag indokolatlan iskolai hiányzások mögött gyakran a gyerek szociális fóbiája húzódik meg. A 4-es, 5-ös dolgozatokat író, de igen gyenge szóbeli feleleteket felmutató gyerekeknél is gondoljunk szociális fóbiára. A szociális fóbiás egyénben a szociális helyzetek súlyos szorongást váltanak ki, mely a leggyakrabban a következő tünetekkel jár: szívdobogás, remegés, izzadás, az izmok feszülése, gyomortáji szenzációk, szájszárazság, hideg vagy meleg hullámok, elpirulás és nyomás érzése a fejben vagy fejfájás. A beteg a szorongásától nehezen tud odafigyelni arra, hogy mit mondanak neki. Sokan attól félnek, hogy elpirulnak, elájulnak, nem tudnak a helyzetnek megfelelően viselkedni, nem tudnak az elvárásoknak megfelelni. A félelem kiterjedhet az orvossal való találkozásra, ill. az orvosi rendelő felkeresése kapcsán "elviselendő" másokkal való találkozásokra is (pl. portás, nővér, többi beteg), ami komoly akadálya annak, hogy a beteg segítséget kérjen.
A nem szövődményes szociális fóbiában szenvedőknek csak kb. 6 %-a fordult pszichiátriai segítségért, míg a szövődményektől is szenvedőknek a fele.
A kezeletlen szociális fóbia igen sok és súlyos szövődménnyel jár. S mint e fejezet elején ismertettük, a szociális fóbiásoknak eddig csekély volt az esélye arra, hogy betegségüket felismerjék és kezeljék. S mivel a szociális fóbia gyermek- és serdülőkorban kezdődik, a betegség progressziója és a szövődmények kialakulása gyakran elválaszthatatlan a személyiségfejlődéstől. Kezelés nélkül a betegség általában krónikus, az egész életen át tart.
A szociális fóbia sajnos egyike a kiváló modellbetegségeknek a comorbiditás tanulmányozására.
A szociális fóbiával szövődő leggyakoribb betegségek a következők (a kötőjel után a szociális fóbiásoknál előforduló gyakoriságot jelöljük):

  • egyszerű fóbiák - 60 %
  • agorafóbia - 45 %
  • generalizált szorongás szindróma - 26 %
  • kényszerbetegség - 19 %
  • alkoholizmus - 17 %
  • major depresszió - 15 %

Tehát sajnos az a ritkább, hogy a szociális fóbia szövődménymentes. A szövődmények sokszorosan rontják a prognózist, beleértve a halálos kimenetelt is (öngyilkosság!). A szövődményes szociális fóbiában szenvedők igen gyakran veszik igénybe a nem pszichiátriai egészségügyi rendeléseket, szolgáltatásokat, beleértve az ügyeleteket is, ami a betegség ún. direkt költségei közé tartozik. Gyakori a táppénzes állomány és a rokkantság is, ami növeli a betegség költségeit és rontja a beteg és családja anyagi helyzetét is. Szövődménynek fogható fel az is, hogy a szociális fóbiások iskolai végzettsége gyakran nem megfelelő, mivel betegségük miatt kerülik az iskolát, a felelést, a vizsgákat, ami akadályozza a képességeiknek és anyagi lehetőségeiknek megfelelő képzettség megszerzését.
Összefoglalóan megállapítható tehát, hogy a szociális fóbia egy aluldiagnosztizált betegség, mely súlyos tünetekkel, súlyos alkalmazkodási zavarral és teljesítménycsökkenéssel jár. A betegség korai kezdete számos szövődmény szintén korai megjelenését teszi lehetővé, amelyek tovább rontják a prognózist.
A. K. 62 éves férfi azzal kereste fel szakrendelésünket, hogy "keze görcsöt kap", ha alá kell írnia valamit, ami az utóbbi időben egyre gyakrabban fordul elő. Panasza kb. 20 éve áll fenn, kezdetét nem tudja semmilyen eseményhez kötni. Nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása után alá tudja írni a nevét, nem jelentkezik a görcs, bár ilyenkor is félelemmel várja az aláírás pillanatát. Az utóbbi kb. 18 évben alkoholfogyasztása rendszeressé vált, napi egy és fél-két liter bort iszik, ami miatt családjában is, munkahelyén is sok kellemetlensége van. Megpróbálta az ivást abbahagyni, de elvonási tünetek jelentkeztek, ami miatt azt folytatta. A görcs korábbi kezelési kísérletei alkoholizmusa miatt meghiúsultak, s kezelését ugyancsak emiatt nálunk sem vállalta.
G.J. 40 éves nő egyetemi oktató keresőképtelenné vált, mert nem tudta megtartani előadásait. Mindig sikeres oktató volt, ugyanakkor számára is érthetetlenül egyre jobban kezdett szorongani előadásai előtt. Amikor a diákok elé kellett állnia, a szorongása annyira fokozódott, hogy szája kiszáradt, alig tudta kimondani a szavakat, szédülni kezdett, néha attól félt, hogy elájul. Kezelését azért kérte, mert félelmében lemondta előadásait és betegállományba ment. Intenzív viselkedésterápiás kezelés (kognitív terápia és szociális tréning majd in vivo expozíció) és rövid anxiolitikus farmakoterápia mellett állapota gyorsan javult, munkába tudott állni.
A Pszichiátriai Világszövetség programot dolgozott ki a szociális fóbia oktatására, melynek része egy videokazetta is esetismertetésekkel. Az azon bemutatott egyik beteg, egy 43 éves férfi munkahelyi teljesítményét ugyan nem befolyásolta a betegsége, de élettere beszűkült (meghívásokat vissza kellett betegsége miatt utasítania) és különböző "trükköket" kellett kitalálnia, hogy betegségét leplezze. A páciens elmondja, hogy jó kisgyerek volt és később is mindig maximálisan meg akart felelni a feléje irányuló elvárásoknak. A betegsége kezdetét 26 éves korára teszi, amikor is fel kellett keresnie egy biztosítási ügyben ügynökét. Az ügynök megkínálta egy kávéval. Amikor elvette a kávéspoharat az asztalról, keze remegni kezdett, amit az ügynök észrevett, s meg is kérdezte tőle, hogy van-e valamilyen problémája. Akkor azzal vágta ki magát, hogy nehéz fizikai munkát végzett, azért remeg a keze. Azóta azonban fél attól, hogy fel kell vennie egy kávéspoharat az asztalról, ami igen gyakran elő is fordul. Egy cég vezető munkatársa, gyakran utazik bel- és külföldön egyaránt, rendszeresen kell tárgyalnia. Saját szóhasználatával élve "trükköket" dolgozott ki, hogyan vegye el a kávét az asztalról. Pl. úgy tereli el tárgyalópartnere figyelmét, hogy azt mondja neki, milyen szép kép van a falán, s amíg a másik a falra néz, addig elveszi a kávét. A szájánál már jobban tudja koordinálni a csészét. Nagyon szégyelli magát a remegés miatt, attól tart, hogy mit fognak gondolni róla. Félelmében izzad a tenyere, azt is szégyelli, amikor kezet kell fognia. Munkája kapcsán gyakran hívják meg hivatalosan és magánemberként is, azonban a meghívásokat visszautasítja, mert fél attól, hogy kiderül kézremegése. Különösen nehéz nap az életében, amikor évente egyszer be kell számolnia a cég teljesítményéről a részvényeseknek. Ilyenkor előre fél attól, hogy "12 szempár mered rá", elő kell adnia és írnia is kell előadás közben.
Terápia. A klasszikus, irreverzibilis MAO-bénítók igen hatékonynak bizonyultak a szociális fóbia kezelésében, a betegek 2/3-3/4-e javult 2-3 hónapos kezelés után. irreverzibilis MAO-gátlók széles körű alkalmazását gátolják mellékhatásaik, elsősorban a szigorú diéta, melynek megszegése súlyos, akár életveszélyes hipertóniás krízissel is járhat (sajtreakció). E könyv írásakor, 1996 nyarán, nincsen forgalomban Magyarországon irreverzibilis MAO-bénító. A reverzibilis és szelektív, MAO-A-bénító moclobemid kontrollált vizsgálatokban ugyanolyan hatékonynak bizonyult a szociális fóbia kezelésében, mint a klasszikus MAO-bénítók, ugyanakkor a moclobemidnek sokkal kevesebb a mellékhatása és nem okoz hipertóniás krízist, nem szükséges diétázni a szedése miatt. A szokásos dózis 600 mg/nap, alacsonyabb adagok esetén megnő a terápiára nem reagáló betegek száma; ritkán csak nagyobb adagok hatékonyak (dupla vak vizsgálatokban alkalmazott max. adag 900 mg volt). A moclobemid jól tolerálható idős korban is. A mellékhatásait illetően a kontrollált vizsgálatokban csak a szédülés, a nausea és az alvászavarok fordultak elő gyakrabban, mint a placebóval folytatott kezelés alatt. Tájékoztatnunk kell a beteget arról, hogy a javulás csak 1-4 havi kezelés után érhető el. A moclobemid elhagyása után a betegek fele gyorsan visszaesik. Amennyiben a beteg nem reagál moclobemidre, egy SSRI típusú antidepresszív szer ajánlható. A RIMA és más típusú antidepresszív szerek kombinálása veszélyes lehet, ezért azt javasoljuk, hogy azt csak ún. terápiarezisztens esetekben e területen speciálisan járatos szakember végezze. - A gyógyszeres kezelés kapcsán szeretnénk kitérni a béta-blokkolók alkalmazására. Dupla vak vizsgálatokban a béta-blokkolók nem bizonyultak hatékonynak a generalizált szociális fóbia kezelésében. A nem generalizált, többnyire a fóbia szintjét el sem érő, egy-egy helyzethez kötött alkalmi szorongás (pl. a fellépés előtti, "lámpaláz" vagy a vizsgázás előtti "vizsgadrukk") azonban hatékonyan kezelhető béta blokkolókkal. Az ilyen típusú szorongás csökkentésére általában nem javasolhatók a benzodiazepin származékok, mert alkalmi szedéskor erősebben jelentkeznek mellékhatásaik, mint rendszeres szedéskor, s kiszámíthatatlanul csökkenthetik a teljesítményt az egyén számára fontos helyzetben.
A szociális fóbia pszichoterápiás kezelésében a szociális tréning alapvető fontosságú. A betegek többségének nem is volt alkalma (a korai betegségkezdet miatt) elsajátítani a szükséges és környezetükben megszokott és elvárt viselkedési módokat, ezért azokat meg kell tanulnia. Az in vivo expozícióra csak a beteg megfelelő "előtanulmányai" (szociális tréning egyénileg és/vagy csoportban) után kerüljön sor. Érdemes jól strukturálni az in vivo expozíciót, egyre növelve a szociális helyzetek komplexitását és idejét. Pl. először csak egy rövid vásárlási feladatot teljesít a beteg, majd egy kávét vagy üdítőt iszik meg valakivel egy nyilvános helyen, majd egy egész ebédet fogyaszt el társaságban stb. Az in vivo expozíció önmagában azokban a ritka esetekben alkalmazható eredményesen, ha a szociális fóbia felnőtt korban kezdődik - különösen ha nem generalizált a szociális fóbia - és a betegség tüneteként elkerült viselkedést a beteg korábban már jól elsajátította, az a betegség kezdete előtt nem jelentett problémát.
A szövődmények módosíthatják a terápiát. Amennyiben a szociális fóbia kényszerbetegséggel szövődik, akkor a kényszerbetegség kezelésénél leírt gyógyszeres kezelésé az elsőbbség (SSRI vagy clomipramin) a RIMA-val szemben. Szociális fóbia és pánikbetegség szövődése esetén az antipánik hatással rendelkező nagypotenciálú alprazolam adása javasolt. (Az irodalomban jó tapasztalatokról számolnak be clonazepam alkalmazása esetén is, azonban a clonazepam csak antiepileptikumként van regisztrálva hazánkban, ezért az egészségbiztosító pénztár nem ad kiemelt támogatást, ha más betegségben rendeljük.) Depresszióval vagy alkoholizmussal szövődő szociális fóbia esetén is moclobemid az elsőnek javasolt szer; amennyiben az nem megfelelően hatékony, akkor a másodiknak választandó szer egy SSRI.
Nehezíti a szociális fóbia kezelését, hogy egyelőre nem rendelkezünk adatokkal a hosszú távú kezeléséről.

előző fejezet következő fejezet

Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat