A lélek egészségvédelme PSZICHOLÓGIA PSZICHOLÓGIAI SZAKKIFEJEZÉSEK  
  Tartalomjegyzék Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  

14. A krízis, a krízishelyzet és az öngyilkosság

Korunk kapcsolatvesztésének fő jellemzője, hogy az embereknek sejtelmük sincs arról, mi zajlik a másik emberben.
E.Ringel

 

 

A modern lelki egészségvédelem sokat nyert a krízis fogalmával (Caplan , 1964.). Természetes ugyanis, hogy az egészséges lelkű ember is kerülhet az élet viszontagságai folyamán olyan megterhelő, nehéz helyzetbe, mellyel nem tud megbirkózni. A személyiség erői védekeznek, de ha energiái kimerülnek, az egyensúly elvész és átmenetileg kóros tünetek léphetnek fel. Megkülönböztetünk életeseményeket [Cullbergert, (1978) idézi Pöldinger (1984), Haenel, 1989], melyek megterhelőek ugyan, de általában előre láthatóak: környezetváltozás, válás, bírósági tárgyalások stb. Másfelől váratlan, ki nem számítható "traumatikus" történéseket, amelyek az egyént ugyancsak krízishelyzetbe hozzák. Természetesen a kétfajta megterhelés az életben nem mindig egyértelmű, pl. "sima" bírósági tárgyalás is okozhat váratlan megrendülést, vagy a válások is legtöbbször elég nagy megterhelésekkel járnak. Egyeseknek a vizsgáik - krízishelyzetekkel - szorongással járhatnak. A krízisben észlelt tünetek - a krízisreakció megnyilvánulásai - lehetnek lelkiek - szorongás, lehangoltság, izgatottság - vagy testiek, illetve testiek is - szívpanaszok, gyomor-bélpanaszok, remegés, izzadás stb.
A pszichiátria itt átlép a hétköznapok "normális" embere problémáinak területére és krízisterápiával segít a szenvedőn, esetleg különösebb diagnosztikus formula igénybevétele nélkül. Az ilyen állapotok rendszerint sürgősségre utalnak, intenzívek, nagyerejűek, az én dezorganizációjával, átmeneti funkció- és munkaképtelenséggel járhatnak, gyors segítséget igényelnek. Találkoztunk olyan megnyilvánulásokkal is, melyek ugyan nem életveszélyesek, de a beteg számára intenzív halálfélelemmel járnak. Az erőteljesebb szorongás, akár nyíltan, akár valamilyen testi betegség álarcában is megjelenhet. Diagnosztikusan legtöbbször - éppen a szorongás keltette - testi panaszok okoznak problémát.

A krízishelyzetre és körülményeire jellemző példa az alábbi:

Több ízben járt intézetünkben az az 50 éves iskolaigazgató pedagógus, aki első alkalommal - társadalmi változások nyomán - sok megterhelésnek lett kitéve s azt vette észre, hogy ingerlékeny lett, reakciói agresszívebbek, s nagyon kifáradt. Ismételt foglalkozással, kis gyógyszereléssel a fáradásos korszakon túljutva ismét teljes erővel vetette magát a munkába. Két év múlva újra jelentkezett azzal, hogy a sajtó különféle támadásokat intézett az általa vezetett intézmény ellen, egyes munkatársait, a gazdasági ügyeket támadták. Miután azonban az egy hónapig tartó revizió során kiderült, hogy a felmerülő vádak igaztalanok, s a fő cél az ő állásának - a vádaskodók egyike részére való - megszerzése volt, kimerült. Bár munkatársai mind mellette álltak, titkos szavazáson is megerősítették, rendkívül aluszékony lett, semmi sem érdekelte, semmivel sem tudott foglalkozni: szétszórt, fásult, közömbös, ingerlékeny lett, szájszáradással, izzadással, állandó folyadékigénnyel. Krízishelyzet ez, ahol a "fúrás" célja állásának más számára való megszerzése. Morális feddhetetlensége sem védte eléggé (30 éve ugyanott dolgozik, 18 éve vezetőállásban, semmifajta "bűnös politikai múltja" nem volt stb.): a külső megterhelések nyomán kimerült, s a körülötte lévő kaotikus helyzetet nem tolerálta. Pihenéssel, antidepresszánsokkal és megfelelő foglalkozással sikerült állapotát egyensúlyba hozni.

A krízisbe jutott beteggel haladék nélkül kell foglalkozni. Az ilyenkor alkalmazott pszichoterápiás eljárást krízisintervenciónak mondjuk. Sokféle módszer alkalmazható. Közöttük érdemes megfogadni Sonneck gondolatát (Reimer, 1968): "Megfelelő támogatás mellett kis, jól adagolt sikerélményekkel és bátorítással emelve az önértékelést, lehetséges a krízis értelmes feldolgozása.
A traumatikus krízis általában négy szakaszban zajlik (Katschnig és Konieczna, 1986, idézi Cullberget): Az első a sokk állapota, amikor a bajba jutott mellett kell állni és támogatást kell nyújtani. Az ezt követő fájdalmas "reaktív fázisban" - mely néhány hétig tarthat - a felmerülő érzésekkel és a valós helyzettel kell foglalkozni, majd a harmadik szakaszban - amely néhány hónapig is tarthat - feladatunk feszültségének, türelmetlenségének, csalódásának feldolgozása. Végül az "újra orientálódás" következik, amely kedvező esetben a személyiség jobb működéséhez vezethet.
A krízisproblémák egyik legfontosabb faja: a gyászreakció. Ez sokban más krízisfajták modelljéül szolgál.
Jóval a modern krízisteória előtt írt Freud (1916) a gyász problémájáról, az ilyenkor keletkező reakcióról: a "gyászmunkáról". A kutatók az ő nyomán látták meg ennek jelentőségét és látjuk mi is nap mint nap a tárgyvesztés rendkívül szerepet: hozzátartozó vagy más fontos személy elvesztése, nagy jelentőségű valódi vagy vélt ilyen veszteség kórnemző. Mint Parkes (idézi Hárdi, 1987) is mondja: a tárgyvesztés a pszichiátriában olyan fontos, mint a gyulladás a kórtanban.
Egészséges embernél vagy testi betegnél egyaránt találkozhatunk gyászreakcióval. Az orvosnak problémát jelenthetnek pl. végtagamputálás után a beteg testi veszteségélménye, depresszív panaszai; hasonlóképpen törődnie kell az elhalt beteg hozzátartozóinak megnyilvánulásaival. Ma már a gyászreakcióval, a gyászmunkával - a sokak által "reaktív depressziónak" minősített állapotokkal - az orvosnak kell foglalkoznia. Mindez az orvostudomány és a társadalom fejlődésével orvoslélektani, pszichoterápiás kérdéssé válik. Mint láttuk, a gyászoló gyakran "szomatizáltan", tehát testi tünetekkel jelentkezik -, így orvost keres fel. A "könnyebb", nyílt esetekben azonban a lelki egészségvédelemben képzettek, pl. papok, akik esetleg a pasztorális pszichológiában is jártasak, tradicionális vigasztaló, segítő szerepüknek is eleget tehetnek.
"Anticipált gyászról" beszélünk, ha a bekövetkező veszteséget már - előre gyászolják. Az ilyen reakcióban szenvedő hozzátartozó pl. egy súlyos beteg előtt fegyelmezetten viselkedhet, de őszinteségi igényeivel ugyancsak konfliktusba kerülhet. Nem fejezheti ki a közelgő véggel kapcsolatos érzéseit. Pl. leukaemiás gyermekek szüleinél figyelték ezt meg.
A gyászreakció Engel (1970) szerint négy szakaszban zajlik: A kezdeti sokk állapotában a megrázkódtatást követő sajátos gátoltság, belső némaság érvényesül. A veszteséget az egyén sokszor nem is képes tudomásul venni. A tény azonban a második szakaszban fokozatosan tudatossá válik, a harmadik szakaszban megindul a restitúció és a negyedikben az oldódás.
Típusos gyászreakcióban - mely akár 3-6 hónapig is eltarthat - a kezdeti belső némaság, sajátos zárlat, kongó üresség, szinte ijesztő. Étvágytalansággal, álmatlansággal, szorongásos attakokkal járhat, lehangoltság kíséretében. Az elvesztést kezdetben tagadja a gyászoló, mintha az elhalt tovább élne. Kopogásokat, zajokat hall, mintha az "ő hangja" lenne, "ő" jelentkezne. Gyakran álmodik az eltávozottról, aki "ismét ott van", "visszatér". Szorongásaiban is jelentkezhetnek az ún. "azonosítási jelenségek, és félhet attól, hogy őt is az a baj éri, ami hozzátartozóját. Ez az ún. "évforduló reakció" formájában is mutatkozhat: attól tarthat, hogy a halálozás évfordulójával hasonló vagy azzal egyenértékű baj éri őt is. A gyakorló orvos szempontjából különösen fontosak a felmerülő vádak. Ezek a depresszív alaphangulattól függően önvádak formájában is tapasztalhatók. A hozzátartozó valamilyen mulasztással marasztalja el magát a beteg halálában - rendszerint teljesen indokolatlanul - tartja magát vétkesnek.
Öngyilkosság után a hozzátartozók önvádai mellett ("én okoztam", "miattam" halt meg…) megjelenhet a tény tagadása, az elhalt "tisztára mosása" ("nem lehetett öngyilkos…" "…nem olyan… nem tehetett ilyet…"). Gondatlanság okozta: "baleset volt" stb. Másokat is vádolhatnak: "Hatóságok nem vizsgálták ki eléggé" "…nem megfelelő véleményt adtak". Kórházban elhunytaknál előfordulhat az orvos megvádolása: "nem kezelte megfelelően" stb. - mindez a feldolgozatlan gyászmunka nyomán.
Egyik eredményesen kezelt betegem régebben közölt (Hárdi, 1987) példája a következő:

Hatvanéves nő: néhány hónapja leánya férjhez ment. Röviddel utána 84 éves édesanyja meghalt. "Négyen voltunk, most üres a lakás". Négy hónapja, anyja halála óta, képtelen megnyugodni, csak sír, s az elhunyt holmiját nézi. Minden reá emlékeztet. Ha sírjához kimegy a temetőbe, egy napig "nem tud magához térni". Éjjel nem tud aludni, "attól tartok, hogy megőrülök". A beteg összesen négy alkalommal járt a pszichiátriai gondozóban, s ezalatt részletesen átbeszéltük az elszenvedett megrázkódtatást és a nyomában jelentkező panaszait. A növekvő belátás nyomán felvilágosíthattuk állapotának természetéről s placebo, enyhe altató átmeneti használata a harmadik beszélgetés után szükségtelenné vált. Azóta is panaszmentes.

1 hónap alatt gyógyult betegünk példája a következő: 41 éves, adminisztratív munkakörben dolgozó nőnek két hónapja halt meg az öccse végbélrákban. Háromnegyed éve betegedett meg, s bár messze lakott, de rendszeresen leutazott hozzá, gondosan ápolta. Szülei viszont, akikkel öccse haragban volt, nem törődtek vele, anyja már életében "leírta", mivel "a húga volt a kedvence…" A haláleset óta nem tud aludni, nappal fáradt, nyugtalan, járkál, gondolatai állandóan elkalandoznak, feledékeny. Úgy érzi, mintha pillanatok alatt megöregedett volna. Sem a temetésen, sem azóta nem tud sírni. Körzeti orvosa másfél hónapig B12-vitamin injekciókkal és tranquillánsokkal kezelte, de ez nem használt. Hét alkalommal járt intézetünkbe, ahol panaszaival intenzíven foglalkoztunk. Placebót kapott és enyhe altatót. Beszélgetéseinket kezdetben igyekezett magát tartani, de sokat sírt. Később fejfájásokról panaszkodott, majd tüneteivel együtt ez is fokozatosan elmúlt s "elfelejtette" az altatót bevenni… A terápia a továbbiakban gyógyszer nélkül folyt. Öccsének szüleivel való konfliktusán saját hasonló problémái szűrődtek át. A kezelés teljesen panaszmentesen lezárult. Ezt az egy hónap múlva történő ellenőrző vizsgálat is megerősítette.

A típusos gyászreakciókon kívül ismert annak krónikus válfaja is, mely tartalmában és intenzitásában súlyosabb: a gátolt, illetve késleltetett forma. Az ilyen "gyász nélküli gyászreakció" az érzelmek elfojtásával, hiányával jár. A gátolt és késleltetett gyász hajlamosít pszichózisra is. Gyakoriak a már említett azonosítási készség alapján az elvesztett tárggyal való azonosulás, a hipochondriás megnyilvánulások, pl. "a gyászoló is rákot kap". A legkülönfélébb testi megnyilvánulások: obstipáció (székrekedés), hasmenés, étvágytalanság, nehéz légzés, fejfájás mellett még súlyosabb pszichoszomatikus kórképeket, pl. colitis ulcerosát ( fekélyes vastagbélgyuladás) is leírtak.
A krízisállapotok szakszerű elkülönítése egyrészt fontos, mert bármely más akut pszichiátriai kórképhez hasonló tünetekkel járhat, s ezért is tárgyalják együtt a sürgősségi pszichiátria problémáival; másfelől azonnali beavatkozást, segítséget igényel.
A krízisproblémával kapcsolatosan szoktak beszélni az öngyilkosság kérdéséről. Az önpusztító törekvések jelennek meg az ilyen megoldhatatlannak látszó helyzetben, s ekkor választhatja az egyén ezt a végzetes utat. Természetesen nem pusztán a krízishelyzet vezet önpusztító magatartáshoz, elsősorban depressziós betegek, de más, súlyosabb lelki bántalomban szenvedők, vagy magukat gyógyíthatatlannak érző, magányos emberek, krónikus betegek, akár hosszú megfontolás után, vagy valamilyen akut esemény kapcsán folyamodhatnak életük befejezéséhez. Az önpusztító magatartás alkoholbetegeknél is gyakori, s van olyan felfogás (Meninger, 1938) mely magában a szenvedélybetegségben is ilyen tendenciát lát. (A tünetek is ezt igazolják, hisz az alkoholbetegek testileg és lelkileg tönkreteszik magukat.)
Az öngyilkosság - a külvilági látszat ellenére - legtöbbször nem történik váratlanul. Története és előzménye van. Freud óta tudjuk, hogy az öngyilkos tulajdonképpen a külvilág elleni agresszióját maga ellen fordítja. Az öngyilkos a depresszió dinamikájának megfelelően önmagát vádolja, bűntudata van, s ennek nyomán el akarja magát pusztítani. Mint másutt, pl. Rudolf trónörökös történetében olvastuk, a vele szemben álló konzervatív Ferenc Józsefet, valamint az őt elhanyagoló Erzsébet királynét akarta elpusztítani, vagy legalábbis bosszújával sújtani, mert a történetből tudjuk, a trónörökös önkezű halála súlyosan megrendítette a szülőket, sőt az egész monarchiát is (Salvendy, 1988).
Természetesen a legkülönfélébb kudarcélmények, tárgyvesztések, stb. mind hozzájárulhatnak a végzetes tetthez, az élet eldobásához. Különbséget teszünk halálhoz vezető öngyilkosság és öngyilkossági kísérlet (más kifejezéssel: paraszuicidium) között (bár mindkettő közös tőről fakad). A legtöbb öngyilkosságot gyógyszerrel követik el, régebben a barbiturátokkal, újabban a pszichotrop szerekkel - svájci adatok szerint (Michel, 1991) - benzodiazepinnel. Sokszor a véletlenen múlik, hogy túléli-e tettét az elkövető. Ha idejében rátalálnak, akkor esetleg megmenthetik. A tapasztalatok szerint az öngyilkosságot megkísérlők 30-60 %-a megismétli tettét.
Pöldinger (1984) szerint a szuicidium három szakaszban fejlődik ki. Az elsőben a felmerülő problémákkal, konfliktusokkal szemben megjelennek kiútként a különféle önpusztító gondolatok, megoldások. A másodikban a szuicid és az önfenntartó tendenciák között harc zajlik. Ezt ambivalens érzelmi állapot jellemzi. Ekkor szokták kifejezni a halálra való készséget, az öngyilkossági szándékot. Az ilyenkor történő jelzéseket mint segélykérést foghatjuk fel. A harmadik szakaszban történik az elhatározás, jellemzi ezt a "vihar előtti csend". Természetesen a három periódus személyiségtől, alapbetegségtől függően különböző tempóban zajlik le.
Az öngyilkosság kiváltásában nem feledkezhetünk meg a divat, a modell szerepéről. Werther-effektusról beszélnek, mivel Goethe regényt sikere mellett öngyilkossági tömeghullám kísérte. A magyar szépségkirálynő szuicidiuma (Fekete 1992) ugyancsak nagyszámú követőre talált. Ismeretes pl., hogy Magyarországon a Seres Rezső szerezte világhírűvé vált slágert, a "Szomorú vasárnap"-ot öngyilkossági epidemia követte (Haenel, 1989). Néha nehéz elkülöníteni a balesetet az öngyilkosságtól, de nyilvánvaló, hogy mindkettőben az önpusztító tendencia győz.
Mint erről Cselkóval is írtam (Hárdi, 1987), az öngyilkosjelöltek 60-70 %-a előzetesen járt orvosnál, az előző három hónapban 48,8 %, három évben 60 % részesült orvosi ellátásban s az aktív keresők közül a kísérlet előtti évben 67,3 % volt táppénzes állományban. Mindez megnöveli az orvosok, elsősorban az alapellátásban dolgozók, körzeti orvosok, családorvosok lehetőségét, hogy korán felismerjék az öngyilkosjelölteket. Bár az öngyilkosságok sok közös jelenséget tartalmaznak, de olyan sok egyéni tényező szövődik a háttérben, hogy prognosztizálni még a képzett szakembernek sem mindig sikerül. A szándék felismerésében segítségemre van a fent említett rizikótényezők mellett (depressziók, skizofrénia, krónikus betegség stb.) A Ringel-féle preszuicidális szindróma.
1. Sajátos beszűkülés, mely elsősorban érzelmi jellegű, pl. akinek azelőtt örömet okozott a sportmérkőzések, kiállítások látogatása stb., az ilyenkor ezekre már nem figyel. Kedvelt személyeivel és dolgaival kapcsolata meglazul, illetve megszakad.
2. Maga ellen fordított agresszió.
3. Öngyilkossági fantáziák. Elképzeli magát a ravatalon, a temetésen stb.
Ma már részletesebb kérdőívek és skálák állnak rendelkezésre az öngyilkossági szándék felderítésére, de a Ringel-féle három alapszempont, a rizikószemélyiség, az életkörülmények és a pszichodinamika figyelembevétele mellett, segíthet a veszély felismerésében.
A fentiek ellenére az öngyilkosság megelőzése még sok kívánnivalót hagy maga után. Különösen hazánkban, ahol a 100 000 lakosra eső öngyilkosok száma 1984-ben 45,9 volt s 1987-től ugyan van némi csökkenés, 1989-1990-ben 41,01 lett az európai 18-20-as átlaggal szemben. Az öngyilkosság megelőzését illetően a primér prevenció (Reimer, 1986; Haenel, 1989) a családra, az anya-gyermek kapcsolatra épül. Utalunk mindarra, amit szeretetteljes, megkapaszkodást jelentő családi kapcsolatokról mondottunk.
Az emberek, a laikusok jobb pszichológiai kulturáltsága, egymás iránti nagyobb érdeklődése önmagában sokat segíthetne. Ezért is jogos Ringel idézett mondása (Haenel, 1989) hogy az emberek nem tudják mi zajlik embertársukban, nem ismerik fel időben a pusztító tendenciát.
A nyilvánosság felvilágosításában elsősorban a sajtónak, a médiumoknak van fontos szerepe. A modellhatásról, a Werther-effektusról már szóltunk: számos példa van arra, hogy sajtóban közölt vagy moziban látott példák követésre ösztönöznek. Közismert, hogy neves személyiségek öngyilkosságáról (pl. Marilyn Monroéról) szóló újságcikkek sokakat ilyen cselekvésre késztettek. Újabb megfigyelések szerint balesetek részletezése, vagy példa értékű halálesetek is "fertőzően hatnak".
A primer prevencióban segít a rizikótényezők figyelembevétele (depresszió, krónikus betegségek, alkohol- vagy gyógyszerfüggőség, családban előforduló öngyilkosságok, az egyén ilyen kísérletei stb.) különféle utalások, kijelentések, célzások mérlegelése. Négy évtizedes pszichiátriai munkánkban nem különböztetünk meg "különleges", "speciális" szuicid prevenciót, egyetértünk pl. Rihmer és Barsi (1990) nézetével abban, hogy a legnagyobb öngyilkossági veszélyt jelentő endogén depresszió antidepresszánsokkal való kezelése igen fontos a megelőzésben. Krónikus betegek, pl. skizofréniások hallucinációk, kóros indulatok, impulzusok hatása alá kerülhetnek vagy egyszerűen betegségi állapotukat, társadalmi, családi peremszerepüket nem bírván elviselni: véget vetnek életüknek. A szekunder és tercier prevenció elválasztása itt elég nehéz. Előbbiehez elsősorban a krízis megoldását sorolják. A bajba jutott meghallgatása, önpusztító gondolatainak szóvátétele, feldolgozása, valamint aktuális - s ha lehetséges - alapkonfliktusaival való foglalkozás a legfontosabb elemei a feladatnak. Ugyancsak itt ajánlják az öngyilkosságra való lehetőségek, és alkalmak ellenőrzését. Így pl. a fegyverekhez, a mérgekhez való jutás fokozottabb kontrollját. Ismert, hogy vannak "kedvenc" magaslati helyek, ahonnan az öngyilkosok leugranak, pl. New Yorkban az Empire State Building, Párizsban az Eiffel-torony. Az ilyen helyek nyílt részein dróthálót alkalmaznak stb. A tercier prevenció lényege az utógondozás (Katschnig és Konieczna, 1986), amelynek fő célja az öngyilkosságot megkíséreltek állapotának rendezése, sorsuk követése és újabb tett elkövetésének, a visszaesésnek megakadályozása.
Hazánkban telefonszolgálat is létesült a "lelki elsősegély" céljából (Balikó, 1990). A bajba jutott embernek lehetősége van a nap bármely órájában anonim módon ezúton segítségért folyamodni. A világban ezt legsikeresebben a Szamaritánusok végzik Angliában. Lester (1991) igen szekptikus az öngyilkosság megelőzésének szervezett formáival, így az ún. öngyilkosságot megelőző központokkal, telefonszolgálattal szemben. Irodalmi adatok szerint ugyanis mai napig nem bizonyították az öngyilkosságra specializált intézmények hatékonyságát: azaz működésük nyomán nem csökkent az öngyilkosok száma. Mindezek ellenére a kutatómunkára és a próbálkozásokra minden vonalon nagyon nagy szükség van, mert nyilvánvalóan a centrumokban (pl. a Ringel által Bécsben 1948-ban alapítottban) s más (pl. toxikológiai osztályok mellett alakult krízis és konziliáriusi) intézményekben mégiscsak sok emberen segítenek.
Összefoglalva: az öngyilkosság problémája a mai napig megoldatlan és komplex kérdés, bár az egyéni segítés sokszor hatékony, még ha statisztikailag nem is mutathatók ki az eredmények. A lelki egészségvédelem, az egészségnevelés intenzívebb munkája nyomán remélhető, hogy ezzel szemben is sikerrel vehetjük fel majd a harcot.

előző fejezet következő fejezet

Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat
Egészség Ismerettár főmenü