Vesebetegségek Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  
  Tartalomjegyzék      

5. Krónikus veseelégtelenség

Nem minden krónikus vesebeteg szenved krónikus veseelégtelenségben. Évekig lehet valakinek a vizeletében vörösvértest, fehérvérsejt, üríthet a normálisnál több fehérjét, de csak a méregtelenítő működés károsodása esetén jut a veseelégtelenség szakaszába. A veseelégtelenséget a legkorábban a kreatinin-clearance jelzi, csak ezután emelkedik a szérum-kreatinin a normál érték fölé (lásd később 1. táblázat). A veseelégtelenség mértékét a szérumkreatinin szintjével jellemezhetjük. Nem szükségszerű, hogy minden krónikus vesebeteg eljusson a veseelégtelenség szakaszába. A krónikus veseelégtelenséget igen sok -- az előző fejezetben tárgyalt -- vesebetegség okozza.

A krónikus veseelégtelenség tünetei

A krónikus veseelégtelenség tünet- és panaszmentesen kezdődik. Kezdetét ezért igen gyakran, csak más célból elvégzett laboratóriumi vizsgálatok alapján lehet megállapítani. Sok beteg nem is tud arról, hogy már korábban vesebeteg volt. A veseelégtelenség előrehaladásakor jelentkező klinikai tünetek sem jellemzőek a veseelégtelenségre, mert más betegségben is előfordulhatnak. Ilyen panaszok a fáradékonyság, a gyengeség, a fejfájás, az étvágytalanság, a fogyás, a szomjúság, mozgásra jelentkező nehézlégzés, a vizenyő. Ha a vesebeteg észlelné ezeket a tüneteket, azonnal forduljon orvoshoz, mert valószínű, hogy betegsége új szakaszba lépett.

Laboratóriumi leletek

Csaknem minden beteget érdekel a betegségének oka és gyógyulásának lehetősége, és ha betegsége nem gyógyítható meg, a betegség lefolyása, ami jövőjét és életmódját döntően meghatározza. Vannak olyan vesebetegségek, melyek kifejezett tüneteket és panaszokat okoznak, de vannak olyanok is, melyek panaszmentesen haladnak előre. A vesebetegség súlyossága nem azonos a panaszok nagyságával. A vesebetegség valódi helyzetét sokszor csak a laboratóriumi leletekből ismerjük meg. A következőkben ezért a laboratóriumi leletekről, azok értékeléséről írunk. A beteg ember a kezelőorvos segítségével a laboratóriumi leletek alapján tud betegségéről a valóságnak megfelelően információt szerezni.
Vizelet
Az egészséges ember vizeletének mennyisége 24 óra alatt 800-1500 ml között váltakozik. Ha ennél kevesebb képződik oliguriáról, ha 2 liternél több, poliuriáról beszélünk. Mind az oliguria, mind a poliuria valamely betegségnek tünete, kivétel, ha aránytalanul kevés vagy sok folyadékot fogyasztunk. A krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában a vizelet mennyisége megnő, hogy több vizelettel több méreg távozzék el. A vesebeteg ekkor szomjas, több folyadékot iszik, hogy pótolja a vizelettel elveszített folyadékot. Ezt a jelenséget kompenzációs poliuriának nevezzük.
A vizelet töménységét a gyakorlatban a fajsúllyal határozzuk meg. A víz fajsúlya 1000, a savó fajsúlya 1010. Az egészséges ember vizeletének fajsúlya 1001 és 1030 között változik.
A fajsúly akkor nő meg, ha a vese koncentráló képessége jó, tehát kevesebb vizelettel is sok anyagot tud eltávolítani. A fajsúly akkor alacsony, ha az egészséges ember sok folyadékot fogyaszt, vagy ha a beteg vese koncentráló képessége csökkent, de hígító képessége még megmaradt. A vesebetegség során először károsodik a koncentráló, majd évek múlva a hígító képesség. Ha mind a kettő károsodott, a vizelet fajsúlya megegyezik a szérum fajsúlyával. Vizelethajtók hatására a vizelet fajsúlya mindig alacsony.
A vese élettani körülmények között is ürít kevés fehérjét, amit fiziológiás proteinuriának nevezünk. Ezt a kevés fehérjét rutin vizsgálattal nem mutatjuk ki, a leleten tehát "negatív" megjegyzés olvasható.
Mind az akut, mind a krónikus veseelégtelenség első tünete, hogy megnő a vizelettel ürülő fehérje mennyisége. Ez a leletekben a proteinuria mennyiségétől függően "enyhén opálos, opálos, tejszerű, pelyhes csapadék, túrós csapadék" megjegyzéssel jelenik meg. Pontosabb adatot szolgáltat a fehérjeürítés mértékéről a 24 órás gyűjtött vizeletből történő mennyiségi meghatározás, ami 150 mg felett kóros.
Mikroszkóppal a vörösvérsejteket, fehérvérsejteket, hámsejteket és különböző kristályokat vizsgálunk. Ha a vörösvérsejtek igen nagy számban ürülnek, akkor nemcsak mikroszkóppal, hanem szabad szemmel is láthatók, mert a vizelet színét is megváltoztatják. Előbbi esetben mikroszkópos, utóbbiban makroszkópos hematuriáról beszélünk. A vérvizelés igen különböző betegségek tünete lehet, ezért mindig keresni kell az okát. A vérvizelés lehet időszakos is, ezért nem szabad megnyugodni - ha meg is szűnik - csak akkor, ha az okát kiderítették.
A fehérvérsejtek (gennysejtek) ürítése az esetek többségében baktérium okozta gyulladás következménye. A gyulladás lehet a vesében, de lehet az alsó húgyutakban is, ekkor urológushoz kell fordulni. Nőknél a gennyvizelés csak akkor értékelhető, ha azt ún. középsugár vizeletből mutatták ki. Ekkor a vizeletnek csak a középső részét ürítik a vizsgálópohárba.
A katéteres vizeletvizsgálat csak igen ritkán indokolt. Ha az orvos javasolja ezt a vizsgálatot, ne idegenkedjenek tőle, mert a körültekintően nyert katéteres vizeletvizsgálat eredményei meghaladják a beavatkozás veszélyét.
Bakteriológiai vizsgálathoz is középsugár vizelet szükséges. Ügyelni kell, hogy a steril kémcső dugója, ami általában papírvattából készül, ne érjen semmihez, nehogy a vizelet a környezetből baktériumokkal szennyeződjön. Szignifikáns bakteriuriáról beszélünk, ha ml-ként legalább 105 számú baktérium tenyészik ki. Szignifikáns bakteriuria esetén a baktériumokat a gyulladás okozójának tekintjük.
A vese méregtelenítő munkájának mértékét jelzi a clearance. A clearance az a szám, mely megmutatja, hogy a vese percenként hány ml vért tisztít meg egy adott anyagtól. A gyakorlatban kreatinin-clearance-t használunk. Ennek kiszámításához tudnunk kell a vizelettel kiürült kreatinin mennyiségét, és a szérum kreatininkoncentrációját. A vizsgálat pontossága nagymértékben függ a betegtől. Vizeletgyűjtés történhet 6 vagy 12 órán keresztül. Ha a vizeletet 6 óra 10 percig vagy csak 5 óra 50 percig gyűjtötte, azt jelezze a vizelet leadásakor!
A vérből sokféle anyagot határozhatunk meg, melynek jelentőségét a megfelelő fejezetben tárgyaljuk. Az 1. táblázatban foglaljuk össze ezek normál értékeit, melyek függnek a meghatározás módszereitől is. A különböző laboratóriumok nem mindig ugyanazt a módszert használják.

1. táblázat. Krónikus veseelégtelenségben a vérből végzett gyakoribb laboratóriumi vizsgálatok normálértékei
Kreatinin 50-110 µmol/l
Kreatinin-clearance 70-130 ml/perc
Urea (karbamid) nitrogén CN 2,0-7,2 mmol/l
Kálium 3,5-5,0 mmol/l
Nátrium 136-146 mmol/l
Kalcium össz. 2,2-2,7 mmol/l
ionizált:
1,1-1,3 mmol/l
Foszfor (foszfát) 0,9-1,5 mmol/l
Húgysav férfinél: 210-440 mmol/l
nőnél:
140-370 mmol/l
Vas férfinél: 10,7-27 µmol/l
nőnél:
9,0-24,0 µmol/l
Vaskötő képesség 45-70 µmol/l
Ferritin 20-200 µg/l
Magnézium 0,8-1,0 mmol/l
pH 7,35-7,45
Bázishiány BE -2 +2
Koleszterin összes 2,0-5,0 mmol/l
Triglicerid 1,2-2,3 mmol/l
Összfehérje 65-80 g/l
Albumin 38-50 g/l

A krónikus veseelégtelenség előrehaladását befolyásoló tényezők

A krónikus veseelégtelenség előrehaladása függ az alapbetegségtől, a fehérjeürítés mértékétől, a magas vérnyomástól, a szénhidrát- és zsíranyagcsere egyensúlyban tartásától, a mellékpajzsmirigy fokozott működésétől. A megfelelő fejezetben részletesen ismertetjük mit lehet tenni, hogy a veseelégtelenség előrehaladását megállítsuk, majd minél jobban lassítsuk, hogy a dialízis kezelést elkerüljük, illetve minél később kerüljön rá sor. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a beteg megfelelő magatartásának fontosságát. Ne utasítsa vissza a további vizsgálatokat és a rendszeres kontrollokat arra hivatkozva, hogy "nincs is panaszom", mert a veseelégtelenség kezdetben anélkül is romolhat, hogy panaszokat okozna. Jelentősen függ a betegség előrehaladása attól is, hogy a beteg mennyire pontosan tartja be a javasolt diétát és milyen pontosan szedi a szükséges gyógyszereket!

Diéta

Diétának nevezzük azt a táplálkozási módot, amikor a korábban szokásos ételeink minőségét vagy mennyiségét megváltoztatjuk. Diétázhatunk valamely betegség megelőzése, vagy a már kialakult betegségek gyógyítása céljából. Az étkezés minden egészséges embernek örömet jelent. A diétát úgy kell összeállítani, hogy az minél kevésbé csökkentse az étkezés okozta örömöket! A diétának ezért változatosnak, az egyéni ízléshez alkalmazkodónak kell lennie, de ugyanakkor meg kell felelnie a betegség által támasztott követelményeknek is. Ezek gyakran nehezen egyeztethetők össze, de az esetek döntő többségében kisebb-nagyobb erőfeszítésekkel megoldhatók.

Miért kell a beszűkült veseműködésű betegeknek diétázni?

A táplálék bonyolult biokémiai folyamatokon keresztül válik szervezetünk hasznára. A már nem felhasználható salakanyagok a széklettel és vizelettel távoznak el. Veseelégtelenségben a vesének csökkent a salakanyag eltávolító képessége. A visszamaradó salakanyagok felhalmozódva mérgező hatásúak és előbb vagy utóbb minden szerv működését károsan befolyásolják. A vesebetegségek diétájának egyik célja, hogy csökkentsük azoknak az élelmiszereknek a fogyasztását, amiből sok méreg keletkezik. A veseelégtelenség miatt felszaporodó mérgek a vese működését is tovább rontják, tehát a megfelelő diéta a veseelégtelenség előrehaladását is gátolja.

Milyen legyen a krónikus vesebetegségben szenvedő beteg diétája?

A diétának több szempontnak kell megfelelnie, ezért a következőkben leírt tanácsok csak útmutatóul szolgálnak és nem helyettesítik a vesebetegekkel foglalkozó orvossal és a dietetikussal való folyamatos személyes megbeszéléseket. A dietetikusok az egészségügyi főiskolán tanulták, hogy a különböző betegségekben milyen élelmiszerek fogyasztásával segíthetik elő a gyógyulást.
Veseelégtelenségben az egyik legfontosabb szempont a táplálék fehérjetartalmának csökkentése, mert ezekből keletkeznek az úgynevezett vesemérgek. Ahhoz, hogy megértsük a fehérjeszegény diéta értelmét, néhány alapvető, könnyen érthető fogalommal kell megismerkedni. A táplálék fehérjéjét a szervezet építőköveire, aminosavakra bontja, majd ezekből más összetételű saját fehérjét állít elő. Azokat a fehérjéket, melyek az összes szükséges aminosavakat tartalmazzák, teljes értékű fehérjéknek nevezzük. Ezek többségében állati eredetűek: tej és tejtermékek, tojás és a hús.

A fehérjefogyasztás kérdése

Növényi fehérjék között kevés a teljes értékű, de ezek más szempontból a vesebetegek diétájánál nem jönnek szóba, pl. a szója, mely sok káliumot és foszfort tartalmaz. A vesebetegek számára fogyasztható növényi fehérjék nem teljes értékűek. Tehát, ha csökkenteni kell a fehérjefogyasztást, akkor az a kevésbé értékes növényi fehérjékre terjed ki, és csak kisebb mértékben érinti az állati fehérjéket. A szervezetnek testsúlykg-ként 0,9-1,0 g fehérjére van szüksége. A fogyasztható fehérje mennyisége a szérumkreatinin mennyiségétől függ. Diétát akkor érdemes elkezdeni, ha a szérumkreatinin ismételten meghaladja a normálérték felső határát, azaz 110 µmol-nál nagyobb. A fehérjefogyasztás csökkenésének mértékét és az állati eredetű fehérje mennyiségét a 2. táblázatban tüntetjük fel.

2. táblázat. A táplálék fehérjetartalma a szérumkreatinintől függően (Az adatok az ideális testtömegre vonatkoznak)
Szérumkreatinin (µmol/l)
Összfehérje (g)
Állati eredetű fehérje (g)
testsúlykilogrammonként
110-150
1,0
0,5
150-200
0,9
0,5
200-400
0,8
0,5
400-600
0,7
0,5
600-700
0,6
0,4
700-800
0,55
0,35
800 felett
dialízis

Az étkezési szokásaink szerint az élettani szükségletnél több fehérjét fogyasztunk. A testsúlykilogrammonkénti 1,0-0,9 g fehérje még nem jelent fehérjeszegény diétát, csak az élettani szükségletre korlátozzuk a táplálék fehérjetartalmát. Ez a megszorítás elsősorban nem a mérgező anyagok csökkent képződése miatt szükséges, hanem a veseműködés rosszabbodásának megakadályozására. A vese működése gyorsabban romlik, ha a táplálék több fehérjét tartalmaz.
Az élettaninál kevesebb fehérje fogyasztása csak akkor nem ártalmas, ha testsúlykilogrammonként legalább 0,35-0,4 g állati eredetű fehérjét fogyasztunk. A hiányzó fehérjemennyiséget a szervezet szénhidrátból és zsírból állítja elő. A csökkent állati eredetű fehérjefogyasztás könnyen megvalósítható. A növényi fehérje korlátozását már nehezebb betartani. A liszt olyan sok fehérjét tartalmaz, hogy 400 µmol/l feletti szérumkreatinin esetén teljes, vagy csaknem teljes helyettesítése javasolt, fehérjét nem tartalmazó keményítővel, vagy a jobb ízű és kevés fehérjetartalmú nephropan liszttel. A fejezet végén néhány nephropanból készült receptet közlünk. Kereskedelmi forgalomban vannak kevés fehérjét tartalmazó különböző tészták. Sajnos ezek ára eléggé magas. A diéta betartása csak akkor lehetséges, ha a beteg tudja, melyik élelmiszer mennyi fehérjét tartalmaz. A 3. táblázatban ezért a leggyakrabban fogyasztott élelmiszerek fehérje- és kalóriatartalmát tüntetjük fel.

A fehérjeszegény diéta hibalehetőségei

A) A diétát csak körülbelül tartják be, mert nem veszik elég komolyan a jelentőségét. Nem számítják ki a fehérjetartalmát, mert 1-2 diétahiba ellenére nem jelentkeztek panaszok. Figyelembe kell venni, hogy a fehérje-megszorításos diéta megszegésének következményei gyakran csak későbben jelentkeznek!
B) A beteg szigorúbban diétázik a tanácsoltnál, mert azt gondolja, hogy így későbben kerül sor a művesekezelésre. Ha szigorúbb diétával kedvezőbb eredményt lehetne elérni, akkor az orvos és a diétetikus azt tanácsolná. Ha a szükségesnél kevesebb fehérjét fogyasztunk, a szervezetnek nem lesz miből saját fehérjét készíteni, és fehérjehiány lép fel. A beteg ellenálló képessége a fertőzésekkel szemben csökken, fáradékony lesz. Nagyon fontos, hogy a diéta elegendő kalóriát tartalmazzon, ami testsúlykg-ként legalább 30 kcal.
A szervezet elsődleges feladata a kalóriaszükséglet biztosítása. Ha kevesebb kalóriatartalmú ételt fogyasztunk, akkor a fehérjét is elégeti, nem lesz belőle a szervezet saját fehérjéje, de méreganyag ugyanannyi keletkezik. Az eredmény ugyancsak fehérjehiány az előbb említett tünetekkel.
Ha a beteg testsúlya csökken, akkor a diétát a beteg vagy nem értette meg, vagy nem tartotta meg, esetleg az orvos nem megfelelő diétát javasolt, mert nem vette figyelembe a beteg ízlését, egyéniségét.
A kalóriaszükséglet 10-15 %-át fehérjéből, 30 %-át zsírokból, 55 %-át szénhidrátokból fedezzük. Az érelmeszesedés megelőzése céljából az egészséges embernek is állati eredetű zsír helyett növényi eredetűeket, olajokat és margarint ajánlanak. Veseelégtelenségben a zsíranyagcsere is zavart szenved, a szérum zsírtartalma magas, ezért különösen indokolt a növényi eredetű olajok használata.
Különösen nehéz a szükséges kalória biztosítása cukorbetegeknél a szénhidrátbevitel megszigorítása miatt. A gyakorlat bizonyítja, hogy dietetikus segítségével, a beteg találékonyságával és fegyelmezettségével ez a gond is megoldható. Az adott mennyiségű és megfelelő minőségű fehérjeszegény diéta szükséges, de nem elégséges.

Foszforszegény diéta

Az utóbbi években vált ismertté a foszforszegény diéta jelentősége. A vese nem tudja a felesleges foszfort (foszfátot) eltávolítani, ezért a vérben a foszforszint megemelkedik. erről a kalcium- és a foszforanyagcserére ható gyógyszerek című fejezetben részletesebben írunk. Most csak a diéta szerepéről szólunk. Naponta 800 mg foszfort tartalmazó élelmiszert lehet fogyasztani. Ez a mennyiség csak akkor lenne betartható, ha kevés állati fehérjét fogyasztanánk. Az előzőekben azt írtuk, hogy a biológiailag értékes állati eredetű fehérjékből kell többet fogyasztani, mint a növényi eredetűből. Sajnos ez olyan ellentmondás, amit csak diétával megoldani alig lehet.
Amennyire lehetséges, elsősorban a magas foszfortartalmú növényi élelmiszerek elkerülésével és bizonyos főzéstechnikai módszerek alkalmazásával - húsok előfőzése, az első főzet leöntése - törekedjünk a csökkentett foszfor bevitelére. A normális foszforszint eléréséhez segítségünkre van a kalcium-karbonát, mely a bélcsatornában megköti a foszfort. Másik hatékony lehetőség olyan gyógyszer fogyasztása, mely tartalmazza a fehérjeképzéshez szükséges aminosavakat, illetve olyan savakat, amelyekből a szervezet elő tudja állítani az állati fehérjékben meglévő fehérje építőköveket, az ún. esszenciális aminosavakat (Ketosteril tabletta). Ezt a gyógyszert minden rászoruló beteg térítésmentesen megkapja a vesebeteget kezelő szakrendelésen. E gyógyszer szedésének akkor van értelme, ha a beteg vállalja, hogy állati fehérjét nem vagy csak kismértékben fogyaszt, viszont több növényi fehérjét ehet, ami éhségérzetét csökkenti. Ezt a módosított diétát igen alaposan meg kell beszélni orvosával és dietetikusával.
A diétához tartozik a folyadékfogyasztás mértéke is, melyről részletesen a vizelethajtókról szóló fejezetben írtunk. A folyadékbevitel megszorítása a betegek többségénél csak a művesekezelés előtti időszakban szükséges, amikor a vizelethajtók adagjának emelésével már nem tudunk egyensúlyt tartani a bevitt folyadék és az ürített vizelet mennyisége között. A folyadékbevitelhez kell számolnunk a gyümölcsök és a főtt ételek folyadéktartalmát is.

Mennyire szükséges figyelni a táplálék káliumtartalmát?

A csökkent működésű vese a káliumot is kisebb mértékben választja ki, mint az egészséges vese. A közepesen károsodott veséknél - kb. 300-400 µmol/l szérumkreatinin - ez általában nem jelent gondot. A vizelethajtó hatására a szérumkálium is csökken, az egészséges veséjű betegek ezért a vizelethajtókkal együtt káliumot is szednek. A vesebetegek többségénél a vizelethajtók kiegyenlítik a vese csökkent káliumkiválasztását, ezért nem szükséges sem a káliumpótlás, sem a káliumtartalmú ételek fogyasztásának megszorítása. Az átlagostól való eltérések itt is előfordulnak, ezért minden kontrollvizsgálatnál meghatározzuk a szérum káliumszintjét és a diétát, esetleg a gyógyszerek szedését ehhez igazítjuk.
A kontrollvizsgálatok közötti időben is történhet változás a szérum káliumtartalmában, aminek legkifejezettebb tünete az izomgyengeség, akár magas, akár alacsony a szérumkálium. Mindkét eltérés komoly veszélyt jelent, ezért váratlan gyengeség esetén azonnal orvoshoz kell fordulni. A káliumeltérés veszélyét nem a gyengeség jelenti, hanem a szívritmus-zavarok. Az alacsony káliumszintet káliumtabletta vagy szükség esetén káliumtartalmú infúzió adásával, a magas káliumot elsősorban a káliumot megkötő ioncserélő gyanta adásával kell kezelni.
A sószegény diéta szükségességéről és veszélyéről a vizelethajtókról szóló fejezetben írtunk. Az ételeket fűszerekkel ízesíthetjük, különösen fontos ez, ha a konyhasó megszorítása válik szükségessé. A csípős paprika, az erős mustár, a chili és a fekete bors kivételével minden fűszer fogyasztható.
Az élvezeti cikkek közül napi 1-2 adag kávé általában fogyasztható, de ajánlatos ezt orvosával megbeszélni. Teák fogyaszthatók, de kakaó és csokoládé csak kis mennyiségben és ritkán, magas fehérje- és foszfortartalma miatt. Alkalmanként 1-2 dl bor fogyasztása megengedett. A tömény alkoholt mindenképpen kerülni kell.

A Segédlet a diétához című fejezetben egyhetes étrendminta, élelmiszer-tápanyag-táblázatok (fehérje, szénhidrát, energia, foszfor, kálium) , valamint ételreceptek közrebocsátásával kívánunk segítséget nyújtani az egyszerű, de változatos diéta megvalósításához.

előző fejezet következő fejezet

Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat